申 升 朱春麗 李 琴 周結(jié)學(xué) 蒙善東 馬 娟 鄧庚國 王 曉 劉 東

(廣東省第二人民醫(yī)院器官移植科，廣州 510317)

腎移植后急性排斥反應(yīng)(acute rejection,AR)是由患者受體識別供者抗體而引起的，目前，常用的實驗室檢查指標，如血清肌酐(serum creatinine,Scr)、T淋巴細胞亞群檢測、尿常規(guī)檢測等在AR發(fā)生后的數(shù)小時、甚至是數(shù)日后才能檢測到，且特異性較差[1-3]。感染是造成腎移植患者死亡的最常見原因，高達31%患者在腎移植后的第1年內(nèi)會發(fā)生感染[4,5]。常用檢測感染的方法有，影像檢查、病原體檢測、活檢等，但這些方法檢查較慢、缺乏特異性、對患者身體具有創(chuàng)傷性，無法滿足臨床的需求[6,7]。人類白細胞抗原(human leukocyte antigen-G,HLA-G)是一類免疫耐受分子， 屬于主要組織相容性復(fù)合物(major histocompatibility complex,MHC)Ⅰ類分子，健康人體內(nèi)表達水平較低，當(dāng)機體發(fā)生疾病，如感染、移植排斥時其表達水平升高。HLA-G能夠識別淋巴細胞等表達的免疫球蛋白樣受體，進而對T細胞增殖，B細胞增殖以及抗體分泌等起抑制作用。但是，HLA-G與移植后的排斥反應(yīng)與感染反應(yīng)的關(guān)系尚具有較多爭議。

膜型人類白細胞抗原(membrane-bound human leukocyte antigen-G,mHLA-G)是HLA-G的一類，與T細胞、B細胞等免疫細胞中表達，與人體感染、排斥反應(yīng)發(fā)生等具有密切關(guān)系[3,5]。血清降鈣素原(PCT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是機體內(nèi)的炎性因子，可以反映患者的炎癥狀態(tài)[8,9]。本研究對使用mHLA-G聯(lián)合PCT、 hs-CRP對腎移植排斥反應(yīng)與感染進行分析，發(fā)現(xiàn)這些指標具有重要價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 以我院2015年1月～2018年10月126例腎移植患者為研究對象，其中腎功能穩(wěn)定組42例，術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)(acute rejection,AR)組40例，術(shù)后發(fā)生感染組44例，另選同期健康體檢者50例作為正常對照組。納入標準：腎移植組均為終末期腎病行腎移植手術(shù)治療，經(jīng)病理檢查后確定疾病類型；其中，穩(wěn)定組，術(shù)后未發(fā)生AR，未發(fā)生感染；術(shù)后血肌酐以階梯形式下降，且在正常值范圍內(nèi)波動；群體反應(yīng)抗體(panel reactive antibody,PRA)檢測呈陰性；AR組：病理檢測腎穿刺標本確診為AR；滿足AR的臨床診斷條件，經(jīng)抗排斥反應(yīng)治療后療效較好；感染組，患者體液經(jīng)培養(yǎng)后，顯示有細菌特征且滿足影像診斷標準；患者伴有尿路刺激征、發(fā)熱等典型的感染癥狀；經(jīng)抗感染治療后效果良好。正常組：入群人員均為健康成人，具有良好溝通能力。排除標準：診斷不明者；不能配合研究者；合并感染患者。腎移植者均采用環(huán)孢素A(CsA)或他克莫司(Tac)免疫治療方案。4組年齡、性別及免疫治療方案無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法 檢測4組外周血mHLA-G、血清PCT、 hs-CRP水平。

外周血mHLA-G采用流式細胞術(shù)法：將患者肘部靜脈血液2～3 ml采集入抗凝管內(nèi)(EDTA)，取100 μl加入抗人mHLA-G抗體(購自德國美天旎)10 μl；在室溫條件下避光孵育15 min后，將1 ml FACS溶血素加入，避光孵育13 min后，以300 g離心5 min，將上清液棄去；加入PBS清洗，以300 g離心5 min，將上清液棄去；加入200 μl PBS混勻后，在4℃條件下避光孵育1 h后，開始上機檢測。

血清PCT、hs-CRP水平：均采集肘部靜脈血液5 ml 左右，置于常規(guī)血管內(nèi)離心后，取血清，PCT水平采用免疫定量法測定，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，hs-CRP水平采用速率散射比濁法測定。

2 結(jié)果

2.1腎移植后4周各組免疫細胞mHLA-G表達水平對比 腎移植后4周，AR組mHLA-G表達水平最低，與穩(wěn)定組、感染組、對照組相比差異均明顯(P<0.05)；感染組mHLA-G表達水平最高，明顯高于對照組、穩(wěn)定組、AR組(P<0.05)；穩(wěn)定組mHLA-G表達水平略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 4組一般資料對比

Tab.1 Comparison of general data of 4 groups

GroupsnAge(year)GenderMaleFemaleMedication planCsATacAR group4038.6±9.428121129Infection group4438.1±9.231131529Stable group4237.9±9.030121428Control group5038.2±9.33614--F/χ20.2140.0540.493P0.7420.9970.781

表2 腎移植后4周各組免疫細胞mHLA-G表達水平對比

Tab.2 Comparison of mHLA-G expression levels of immune cells in each group at 4 weeks after kidney transplantation

GroupsnmHLA-GT cells (CD3+)B cells(CD19+)AR group400.41±0.331)2)3)0.87±0.451)2)3)Infection group441.33±0.672)3)4)2.02±0.892)3)4)Stable group420.89±0.382)4)1.59±0.622)4)Control group500.92±0.411)4)1.63±0.711)4)

Note：Compared with infection group,1)P<0.05;compared with stable group,2)P<0.05;compared with control group,3)P<0.05;compared with AR group,4)P<0.05.

表3 腎移植后4周血清PCT、 hs-CRP水平對比

Tab.3 Comparison of serum PCT and hs-CRP levels in 4 weeks after kidney transplantation

GroupsnPCT(ng/ml)hs-CRP(mg/L)AR group401.02±0.641)2)3)72.34±50.041)2)3)Infection group4425.13±3.722)3)4)89.24±65.472)3)4)Stable group420.57±0.272)4)15.26±11.182)4)Control group500.51±0.231)4)14.72±11.361)4)

Note：Compared with infection group,1)P<0.05;compared with stable group,2)P<0.05;compared with control group,3)P<0.05;compared with AR group,4)P<0.05.

表4 外周血mHLA-G、血清PCT、 hs-CRP水平在腎移植AR中ROC曲線分析對比

Tab.4 Analysis and comparison of ROC curve of mHLA-G,PCT and hs-CRP in peripheral blood in renal transplantation AR

IndexAUCSXP95%CImHLA-G0.9020.0370.0120.885-0.993PCT0.3860.0740.0150.372-0.706Hs-CRP0.4720.0710.0270.421-0.726

2.2腎移植后4周血清PCT、 hs-CRP水平對比 腎移植后4周，AR組血清PCT水平明顯高于穩(wěn)定組與對照組(P<0.05)，但穩(wěn)定組與對照組間無明顯差異(P>0.05)；感染組血清PCT水平明顯高于AR組、穩(wěn)定組、對照組(P<0.05)。腎移植后4周，AR組與感染組血清hs-CRP均明顯高于穩(wěn)定組與對照組(P<0.05)，且AR組與感染組無明顯差異(P>0.05)。見表3。

2.3各指標在腎移植AR及感染中ROC分析對比

表5 外周血mHLA-G、血清PCT、 hs-CRP水平在腎移植感染中ROC曲線分析對比

Tab.5 ROC curve analysis and comparison of mHLA-G,PCT and hs-CRP levels in peripheral blood in renal transplantation infection

IndexAUCSXP95%CImHLA-G0.8430.0340.0140.814-0.928PCT0.9420.0250.0070.892-0.953Hs-CRP0.4780.0690.0230.418-0.735

表6 外周血mHLA-G、血清PCT、 hs-CRP水平在腎移植AR中診斷價值對比

Tab.6 Comparison of diagnostic value of mHLA-G,PCT and hs-CRP in peripheral blood in renal transpl-antation AR

IndexSensitivitySpecificityPositive predi-ctive valueNegative predi-ctive valuemHLA-G0.8720.8430.8510.823PCT0.4020.4230.3970.412hs-CRP0.5030.5170.4780.502mHLA-G+PCT+ hs-CRP0.9250.9180.9160.909

表7 外周血mHLA-G、血清PCT、 hs-CRP水平在腎移植感染中診斷價值對比

Tab.7 Comparison of diagnostic value of mHLA-G,PCT and hs-CRP in peripheral blood in renal transplantation infection

IndexSensitivitySpecificityPositive predi-ctive valueNegative predi-ctive valuemHLA-G0.8410.8270.8210.815PCT0.9080.6140.8850.596Hs-CRP0.9120.4260.9010.412mHLA-G+PCT+ hs-CRP0.9430.9160.9370.912

ROC曲線分析顯示，mHLA-G在腎移植AR中的AUC值最大，PCT最小；PCT在腎移植感染中的AUC值最大，Hs-CRP最小。分別見表4、5。

2.4各指標在腎移植AR及感染中診斷價值對比 mHLA-G+PCT+ hs-CRP聯(lián)合檢測在腎移植AR及感染中敏感度與特異性均明顯高于單指標檢測，見表6、7。

3 討論

腎移植是治療終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)的最佳選擇，但是患者術(shù)后容易發(fā)生免疫排斥反應(yīng)。因術(shù)后患者需要使用免疫抑制劑、患者身體狀況較差等原因，患者很容易并發(fā)感染[10-12]。AR的臨床癥狀及實驗室指標等與感染之間相互作用，彼此影響，二者容易混淆，延誤病情[13,14]。鑒別腎移植后AR與感染對患者進行早期治療，調(diào)整患者免疫抑制劑使用量等，對患者是否能夠手術(shù)成功具有重要作用的mHLA-G屬于重要的免疫耐受分子，在腫瘤免疫、移植免疫等過程中均發(fā)揮重要作用，可在T細胞、B細胞及NK細胞等免疫細胞中表達[15,16]。PCT是由血清降鈣素的前體物質(zhì)轉(zhuǎn)變而來，穩(wěn)定性好，通常在健康人群體內(nèi)，水平極低，當(dāng)機體發(fā)生感染時，可在2～4 h內(nèi)迅速增長。而當(dāng)機體發(fā)生免疫排斥反應(yīng)時，血清PCT水平可以輕度增高，但卻明顯低于感染患者[17,18]。hs-CRP由干細胞合成的非特異性的炎癥因子，在患者血清、腦脊液等多種液體中可檢測到，當(dāng)機體受到創(chuàng)傷、發(fā)生感染等時患者體內(nèi)表達水平可急劇升高。另外，hs-CRP作為急性時相反應(yīng)蛋白，與器官移植后所發(fā)生的免疫排斥反應(yīng)具有密切聯(lián)系[19,20]。

本研究對我院腎移植后AR與感染患者及腎功能穩(wěn)定患者、健康人群、mHLA-G聯(lián)合PCT、 hs-CRP進行了檢測，結(jié)果顯示腎移植AR患者與感染患者mHLA-G水平差異明顯，且與腎功能穩(wěn)定患者、健康患者差異明顯，提示該指標在腎移植AR與感染中具有輔助診斷價值，可能與mHLA-G屬于重要的免疫耐受分子，在移植排斥免疫反應(yīng)、感染免疫反應(yīng)中具有重要作用。腎移植AR、感染患者血清PCT、hs-CRP水平與腎功能穩(wěn)定組患者及正常人群差異明顯，提示該指標在腎移植AR與感染中也具有輔助診斷價值，分析原因可能與二者均為血清炎癥因子，同時機體發(fā)生免疫排斥的同時，也會有一定的炎癥反應(yīng)，促使PCT、hs-CRP水平在腎移植AR與腎移植感染患者中均升高。進一步對mHLA-G聯(lián)合PCT、 hs-CRP進行ROC分析，顯示三者聯(lián)合對腎移植AR及感染的鑒別價值明顯好于單一指標，分析原因顯示，mHLA-G屬于重要的免疫耐受分子，當(dāng)機體發(fā)生移植后AR水平明顯升高，而在腎移植后感染中，升高并不是很明顯；當(dāng)機體發(fā)生免疫排斥反應(yīng)時，血清PCT水平可以輕度增高，但卻明顯低于感染患者，而hs-CRP作為急性時相的反應(yīng)蛋白，與器官移植后所發(fā)生的免疫排斥反應(yīng)具有密切的聯(lián)系，三者聯(lián)合檢測互補了對腎移植后AR及感染診斷的一些不足。有文獻報道m(xù)HLA-G在腎移植AR患者中具有較高的診斷價值[3,5]，也有文獻報道PCT、hs-CRP水平在各類感染患者中具有較高價值[1,6]，但鮮有文獻三者聯(lián)合起來共同對腎移植AR及腎移植感染進行診斷。另外，本研究由于時間、人力資源及技術(shù)等的限制，難免會存在一定的不足，研究小組將會對相關(guān)方面內(nèi)容進行深入探討。

綜上所述，mHLA-G聯(lián)合PCT、 hs-CRP在腎移植AR及感染中具有重要診斷價值，可作為臨床診斷腎移植后AR與感染的輔助指標，為臨床診斷、治療效果及預(yù)后評估等提供可靠依據(jù)。