張鵬

(駐馬店市中心醫(yī)院 普外腔鏡外科，河南 駐馬店 463000)

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于臨床肝膽外科多發(fā)疾病類型，通常需采取手術(shù)切除病灶，以通暢引流、取凈結(jié)石[1]。目前，腹腔鏡肝葉切除術(shù)是肝內(nèi)膽管結(jié)石主要治療術(shù)式，臨床多聯(lián)合肝實質(zhì)膽管切開取石術(shù)，以達到取石的目的。近年來，隨著微創(chuàng)理念與技術(shù)不斷進步，纖維膽道鏡取石術(shù)受到臨床關(guān)注，逐漸應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中。本研究旨在探討纖維膽道鏡取石術(shù)聯(lián)合腹腔鏡肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年3月至2018年1月駐馬店市中心醫(yī)院收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者68例，按照手術(shù)方案分為對照組與觀察組，各34例。對照組女14例，男20例，年齡30～66歲，平均(51.71±6.28)歲，病程1～12 a，平均(9.05±1.03)a，肝功能Child-Pugh分級：A級24例，B級10例。觀察組女15例，男19例，年齡31～67歲，平均(52.36±7.10)歲，病程1～13 a，平均(9.28±0.94)a，肝功能Child-Pugh分級：A級23例，B級11例。兩組病程、性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過。

1.2 選取標準納入標準：(1)結(jié)合臨床表現(xiàn)，經(jīng)膽道造影、MRI或CT等影像學(xué)檢查證實為肝內(nèi)膽管結(jié)石；(2)均具備手術(shù)指征；(3)患者及家屬均知情，簽署知情同意書。排除標準：(1)存在全身免疫性或感染性疾病者；(2)伴有凝血功能障礙者；(3)無法耐受手術(shù)者；(4)存在心、腎、肺等重要臟器功能障礙者；(5)存在精神病史者；(6)伴有手術(shù)禁忌者；(7)妊娠期女性。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 采取肝實質(zhì)膽管切開取石術(shù)+腹腔鏡肝葉切除術(shù)治療，腹腔鏡肝葉切除術(shù)操作方法同觀察組，肝實質(zhì)膽管切開取石術(shù)操作方法：經(jīng)右肝管或左肝管開口位置于直視條件下切開膽管，將結(jié)石取出，經(jīng)肝斷面膽管取出殘留結(jié)石，縫合(可吸收線)膽管，根據(jù)患者實際情況于其膽管內(nèi)留置引流管，止血處理創(chuàng)面，縫合手術(shù)切口，術(shù)畢。

1.3.2觀察組 采取纖維膽道鏡取石術(shù)+腹腔鏡肝葉切除術(shù)治療。腹腔鏡肝葉切除術(shù)操作方法：患者取頭高腳低仰臥位，氣管插管，全麻，于臍部上方(約1 cm位置)作切口，組建二氧化碳氣腹，維持氣腹壓力≤12 mm Hg；根據(jù)患者實際情況進行肝葉切除，若需采取右肝葉切除術(shù)，則應(yīng)于劍突下作一個主操作孔；若需采取左肝葉切除術(shù)，則應(yīng)于左鎖骨中線肋緣下方(2 cm左右)位置作一個主操作孔，將胃、肝韌帶打開，阻斷肝門，根據(jù)手術(shù)肝葉部位選擇分離肝右外葉動脈或左外葉動脈，游離(超聲刀)圓韌帶、鐮狀韌帶，將腔靜脈韌帶打開，對肝靜脈實施分離，切除(電凝鉤)肝外葉。完成后采取纖維膽道鏡取石術(shù)，操作方法：將膽總管前壁切開，于膽管上作一個切口(長度在0.5 cm左右)，選擇網(wǎng)籃或取石鉗將結(jié)石取出；若結(jié)石呈泥沙樣或絮狀物，則應(yīng)選擇吸引管排出結(jié)石；若結(jié)石過大，則應(yīng)碎石后取出結(jié)石；若膽道狹窄，則應(yīng)擴張(膽道鏡)膽管后取出結(jié)石，縫合(可吸收線)膽管，根據(jù)患者實際情況于其膽管內(nèi)留置引流管，止血處理創(chuàng)面，縫合手術(shù)切口，術(shù)畢。

1.4 療效評價標準無效：惡心、嘔吐、腹痛等臨床癥狀無改變，或病情加重，需再次手術(shù)治療；有效：偶爾出現(xiàn)輕微不適或腹部疼痛，無需特殊治療；顯效：惡心、嘔吐、腹痛等臨床癥狀基本消失?？傆行?有效率+顯效率。

1.5 觀察指標(1)治療效果。(2)結(jié)石取凈率。(3)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析?？傆行?、結(jié)石取凈率、并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果觀察組總有效率較對照組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較(n，%)

注：與對照組比較，aχ2=4.610，P=0.032。

2.2 結(jié)石取凈率觀察組結(jié)石取凈率為85.29%(29/34)，對照組結(jié)石取凈率為61.76%(21/34)。兩組比較，觀察組結(jié)石取凈率較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.836，P=0.028)。

2.3 并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石多分布于肝右后葉及左外葉，可因結(jié)石阻塞肝內(nèi)膽管而造成肝細胞水腫、膽汁淤積、膽汁性肝硬化、肝功能損害等[2]。目前，臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石基本原則為盡最大限度解除膽管梗阻及狹窄，取凈結(jié)石，切除感染病灶及結(jié)石部位，促進膽汁引流恢復(fù)通暢，避免結(jié)石復(fù)發(fā)。

既往臨床多采取開腹肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，臨床認可度低。近年來，腹腔鏡術(shù)式成為此類患者主流術(shù)式，其最大優(yōu)勢在于手術(shù)操作創(chuàng)傷較小，可有效減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，加快術(shù)后恢復(fù)。在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合可靠、有效取石術(shù)式至關(guān)重要。張雄杰等[3]研究中針對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者在腹腔鏡肝葉切除術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用纖維膽道鏡取石術(shù)治療，其取石成功率得到顯著提高。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率、結(jié)石取凈率高于對照組(均P<0.05)，可見纖維膽道鏡取石術(shù)聯(lián)合腹腔鏡肝葉切除術(shù)療效顯著，可明顯提高結(jié)石取凈率。

相比于肝實質(zhì)膽管切開取石術(shù)，纖維膽道鏡取石術(shù)應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中具有以下優(yōu)勢：(1)纖維膽道鏡可靈活彎曲，在肝內(nèi)膽管等解剖組織結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜的器官病變手術(shù)操作中具有較高應(yīng)用價值；(2)具有視野清晰、手術(shù)操作創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點，可在直視條件下實施取石操作，有助于提高取石效果，還可減少不必要組織損傷[4]。在腹腔鏡肝葉切除術(shù)基礎(chǔ)上應(yīng)用纖維膽道鏡取石術(shù)可獲取理想膽管內(nèi)部影像及手術(shù)視野，從而便于術(shù)者準確辨識相關(guān)臟器結(jié)構(gòu)，更為清晰地明確病灶及周圍正常組織間隙，很大程度避免或減少組織損傷。此外，此兩種術(shù)式聯(lián)合可有效加快術(shù)后恢復(fù)，有利于患者及早下床活動，明顯降低肺部感染、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥發(fā)生風險[5]。需注意的是，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者在采取肝葉切除手術(shù)時應(yīng)嚴格遵循“以肝段為單位”規(guī)則性肝葉段切除原則，以達到完整切除病變膽管及肝臟區(qū)域的目的。

綜上可知，纖維膽道鏡取石術(shù)聯(lián)合腹腔鏡肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者效果顯著，可明顯提高結(jié)石取凈率。