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        黃芪桂枝五物湯合血府逐瘀湯聯(lián)合針灸治療早期強直性脊柱炎臨床研究*

        2020-04-13 06:48:24時文才聶晨旭胡曉龍王宏任
        陜西中醫(yī) 2020年3期
        關(guān)鍵詞:強直性脊柱炎活動度

        時文才,聶晨旭,胡曉龍,王宏任

        遼寧中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院骨傷科(沈陽110000)

        強直性脊柱炎(AS)的主要臨床癥狀以骶髂關(guān)節(jié)處、脊柱附著點位置、中軸骨骼發(fā)生炎癥為主,并以椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織發(fā)生纖維化、骨化,關(guān)節(jié)出現(xiàn)強直為病理改變特點的慢性炎癥性疾病,隨著疾病病情的進展,患者可發(fā)生脊柱功能障礙,脊柱出現(xiàn)強直畸形,嚴重影響生活質(zhì)量[1]。目前關(guān)于AS 的發(fā)病原因、機制并未徹底闡明,并且該病病程較長且發(fā)病隱匿,致殘率較高,常給患者帶來嚴重的心理及經(jīng)濟負擔。西醫(yī)治療并無特效方法且不能根治,主要以對癥治療為主,不同的人產(chǎn)生的療效也會不同,并且長期口服藥物存在較多不良反應,增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率[2]。中醫(yī)治療AS具有獨特的優(yōu)勢,不僅可以口服中藥,還可以應用針灸治療,通過中醫(yī)治療能夠進行整體體質(zhì)調(diào)節(jié),并提高患者抗病能力及免疫力,同時明顯降低西藥帶來的毒副作用,提高了患者的依從性,增強患者耐受性[3]。但單純應用中醫(yī)療法起效較慢,不能快速緩解患者的痛苦,中西醫(yī)結(jié)合治療能夠彌補各自方法的不足,顯著提高療效。為觀察中藥湯劑聯(lián)合針灸治療AS的臨床療效,進行以下臨床研究,具體情況如下。

        資料和方法

        1 一般資料 收集2016年6月至2019年3月期間于我院診治的90例AS患者為研究對象,根據(jù)患者病歷號采用隨機數(shù)字表法分成3組,每組30例。對照組:男20例,女10例;年齡范圍19~64歲,平均年齡(35.73±4.26)歲;病程范圍1~6年,平均病程(3.23±1.12)年;根據(jù)影像學提示骶髂關(guān)節(jié)改變的X 線分級,II級7例、III級19例、IV 級4例。中藥組:男21例,女9例;年齡范圍18~44歲,平均年齡(35.73±4.21)歲;病程范圍1~5年,平均病程(3.14±1.12)年;X 線分級,II級6例、III級23例、IV 級1例。聯(lián)合組:男22例,女8 例;年齡范圍18~44歲,平均年齡(35.25±3.98)歲;病程范圍1~5年,平均病程(3.27±1.25)年;X 線分級,II級5例、III級22例、IV 級3例。三組患者性別、年齡、病程、X 線分級等臨床基線資料比較,無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可進行臨床比較。研究方案得到我院倫理委員會批準,患者自愿參與研究并簽署知情同意書。病例納入標準:參考中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎診斷和治療的專家共識(2019年版)制定[4]。發(fā)病年齡小于45歲,腰背痛時間大于3個月,影像學檢查顯示骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),同時伴有≥1 個Sp A 特征,HLA-B27檢測顯示陽性,伴有≥2個Sp A特征。中醫(yī)診斷參考《中藥新藥臨床研究指導原則》相關(guān)標準制定[5]。主癥:發(fā)熱、腰骶部疼痛、脊背翻身轉(zhuǎn)腰疼痛、出現(xiàn)晨僵;兼癥:肢體乏力困重、大便秘結(jié)、口干渴;舌質(zhì)淡紅,少苔,脈象弦滑。排除近4周內(nèi)進行過系統(tǒng)治療者,排除晚期關(guān)節(jié)嚴重畸形AS患者、排除哺乳期或妊娠期女性、精神異常者等。

        2 治療方法

        2.1 對照組:予以口服柳氮磺胺吡啶腸溶片,常規(guī)治療(規(guī)格0.25 g/片,國藥準字H31020450);第1周,每次口服0.25 g,3 次/d;第2周,每次口服0.5 g,3次/d;第3周,每次口服0.5 g,3次/d;第4周,每次口服1.0 g,2次/d;之后按此劑量維持治療,共計療程2個月。

        2.2 中藥組:在對照組治療基礎(chǔ)上予以中藥口服治療。黃芪桂枝五物湯聯(lián)合血府逐瘀湯加減,總治則為活血化瘀、清熱祛濕。藥物組成:黃芪60 g,地龍10 g,白芍15 g,當歸20 g,桃仁、川芎、赤芍、桂枝、生姜、紅花各12 g,全蝎5 g(研沖),蜈蚣1條(研沖),大棗6枚。治療過程中給予高營養(yǎng)、易消化食物,配合功能鍛煉,日光浴,臥硬板床,預防感染,注意保暖,避免受風、寒、濕,防止外傷。腰骶部疼痛嚴重,方中加入桑寄生、續(xù)斷各15 g,延胡索10 g;氣虛乏力體倦較重,方中加入黃芪30 g。每日1劑,加水煎煮至400 ml,分早晚兩次進行口服,每次200 ml。

        2.3 聯(lián)合組:在中藥組治療基礎(chǔ)上予以針灸治療。針灸:主穴選取華佗夾脊穴(C1-L5),配穴選取肝俞、腎俞、大杼、大椎;囑患者取仰臥體位,進行皮膚常規(guī)消毒,使用30號1-1.5寸毫針治療,自上而下在選取穴位處進行針刺,得氣后予以補法操作,將艾灸條插于針柄上,將艾灸點燃,艾灸條燃盡后將毫針取出,每次治療30 min,每天治療1次,每周操作5次。共治療2個月。

        3 療效評價標準 治療后評估三組研究對象的臨床治療有效率、體征評分(脊柱活動度、脊柱晨僵時間、胸廓活動度、臀-地距、枕-墻距)改善情況,觀察病情活動度評分:Bath 強直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI)、Bath 強直性脊柱炎病情活動指數(shù)(BASDAI))。檢測三組治療前后機制指標:血清基質(zhì)金屬蛋白酶3(MMP-3)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、Ig A、C 反應蛋白(CRP)、血沉(ESR)水平;同時記錄治療過程中發(fā)生的不良反應情況。

        參考《中藥新藥臨床研究指導原則》相關(guān)標準進行評估。顯效:中醫(yī)臨床體征癥狀明顯改善,證候積分結(jié)果減少超過70%。有效:中醫(yī)臨床體征癥狀有所好轉(zhuǎn),證候積分結(jié)果減少超過30%。無效:中醫(yī)臨床體征癥狀均無改善,甚至有加重趨勢,證候積分結(jié)果減少小于30%。積分減少率=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

        4 統(tǒng)計學方法 所有試驗數(shù)據(jù)應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行處理分析,計量資料以(ˉx±s)表示,應用t檢驗;計數(shù)資料[例(%)]表示,應用χ2檢驗。P<0.05代表差異具有統(tǒng)計學意義。

        結(jié) 果

        1 三組體征評分結(jié)果比較 治療前比較三組患者的體征評分(脊柱活動度、脊柱晨僵時間、胸廓活動度、臀-地距、枕-墻距),均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后,與對照組比較,中藥組、聯(lián)合組均有改善,且聯(lián)合組改善更為顯著,具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

        2 三組病情活動度評分及實驗指標結(jié)果比較治療前比較三組患者的各項指標無統(tǒng)計學差異(P>0.05);治療后,三組研究對象的各項指標均較治療前明顯下降,且聯(lián)合組改善更為顯著,組間比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

        表1 三組體征評分結(jié)果比較

        表1 三組體征評分結(jié)果比較

        注:組內(nèi)與治療前對比,*P<0.05;治療后與對照組比較,#P<0.05

        組 別 時 間 脊柱活動度(cm) 胸廓活動度(cm) 枕墻距(cm) 臀地距(cm) 晨僵時間(h)聯(lián)合組 治療前 2.06±0.09 1.01±0.79 4.02±0.98 7.03±1.99 4.46±0.97治療后 4.12±1.13*# 3.95±0.56*# 1.91±0.96*# 2.13±0.97*# 1.42±0.52*#中藥組 治療前 2.04±1.01 1.02±0.85 4.01±1.01 7.01±2.02 4.30±3.03治療后 3.84±1.80*# 2.62±0.35* 2.30±1.31*# 3.98±1.01* 2.21±1.02*#對照組 治療前 2.05±1.02 1.01±0.83 4.03±1.02 6.99±2.36 4.50±3.10治療后 3.55±1.51* 2.30±0.13* 2.52±1.08* 4.02±3.07* 2.90±1.01*

        表2 三組病情活動度評分及實驗指標結(jié)果比較

        表2 三組病情活動度評分及實驗指標結(jié)果比較

        注:組內(nèi)與治療前對比,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

        組 別 時 間 BASDAI BASFI ESR(mm/h) CRP(mg/L) Ig A(mg/L) TNF-α(μg/ml) MMP-3(pg/ml)聯(lián)合組 治療前 7.24±1.12 7.38±1.45 52.94±10.68 30.54±7.414.52±0.85 414.36±59.67 113.87±11.59治療后 3.68±0.47*# 3.46±0.52*#26.87±6.32*# 10.32±2.65*# 1.23±0.26*#302.36±42.36*# 61.59±9.56*#中藥組 治療前 7.31±1.23 7.35±1.51 53.05±11.34 30.67±7.85 4.57±0.81 415.21±62.88 113.24±12.74治療后 5.78±0.87*# 4.80±0.91*#32.68±7.87*# 12.68±3.10*# 2.75±0.57*#331.73±45.27*# 78.98±10.16*#對照組 治療前 7.28±1.18 7.40±1.44 52.95±11.28 30.71±7.78 4.50±0.78 412.84±63.21 112.01±12.68治療后 6.31±1.38* 6.37±1.29* 41.02±6.91* 19.73±6.31* 3.64±0.97* 369.24±50.62* 98.74±6.31*

        3 三組臨床療效比較 治療后中藥組的總有效 率(83.33%)、聯(lián)合組為(93.33%)均明顯提高,聯(lián)合組提高更為顯著(P<0.05)。見表3。

        表3 三組臨床療效比較[例(%)]

        4 不良反應發(fā)生情況 三組研究對象均未出現(xiàn)明顯的不良反應,并且出現(xiàn)不適癥狀后,經(jīng)對癥處理即得到明顯緩解。

        討 論

        AS的發(fā)病原因較為復雜,現(xiàn)代研究表明[6-7],強直性脊柱炎的發(fā)病過程受多重因素影響,因自身免疫、細菌感染通過分子模擬機制誘發(fā)免疫應答,TNF-α是體內(nèi)促炎癥細胞因子,具有介導機體炎癥反應、調(diào)節(jié)免疫的作用。相關(guān)研究表明[8-9],TNF-α在強直性脊柱炎的發(fā)病過程中扮演了重要角色。在患者傷口的骨吸收、愈合過程中有基質(zhì)金屬蛋白酶的參與,尤其在炎性骨破壞、AS發(fā)病中起重要作用。研究證實當機體基質(zhì)金屬蛋白酶-3水平下降時,體內(nèi)致炎因子的表達將明顯減少,從而可以減少骨質(zhì)破壞,緩解體內(nèi)炎癥反應[10-11]。目前關(guān)于強直性脊柱炎的治療方法已經(jīng)得到快速發(fā)展,已有一部分新型生物制劑研制開發(fā),但昂貴的價格,迫使研究推廣難,患者依從性低[12]。

        強直性脊柱炎歸屬于中醫(yī)“高骨病”范疇,發(fā)病責之內(nèi)因外因共同作用。內(nèi)因以自身正氣虧虛為根本,外因則為外感六淫諸邪所致,內(nèi)外合邪,邪氣伏于人體督脈之上,病邪深入筋脈、骨髓、脊髓,督脈痹阻不通而誘發(fā)該病,因此中醫(yī)治療AS 強調(diào)祛邪通絡、補腎強督。AS后期形成痰濁瘀血,進一步加重病情,使疾病遷延難愈,因此在治療過程中還要注重活血化瘀,并始終將這一治療原則貫穿于疾病全過程。西藥的治療機理是通過干擾體內(nèi)蛋白質(zhì)、DNA、RNA 的合成代謝途徑,對自身免疫及細胞增生進行抑制[13]。中藥湯劑以及外敷療法治療AS 以強督通絡、補腎祛寒為治則。針灸治療首先根據(jù)病變部位進行辨證,選取穴位,其中以局部阿是穴、華佗夾脊穴、足太陽膀胱經(jīng)、督脈經(jīng)穴為主要治療穴位,從而疏通督脈,調(diào)節(jié)全身各臟腑生理功能,振奮全身陽氣,從而起到調(diào)節(jié)機體氣血運行的作用,達到祛瘀生新的目的。針灸與中藥相結(jié)合,配合西藥治療,可有效減輕機體炎癥反應,達到緩解疼痛的作用;針灸配合中藥發(fā)揮各自的長處,內(nèi)治與外治相得益彰,通過針灸幫助藥力達至全身,而中藥幫助針灸通調(diào)諸陽,外達內(nèi)通,起到壯督通督、補益肝腎的作用,且運用中醫(yī)理論辨證論治具有雙重調(diào)節(jié)、多靶點的作用特點,明顯減少不良反應,發(fā)展遠景廣闊[14],體現(xiàn)了個體化診療、辨證施治的治療方案優(yōu)勢。

        AS從中醫(yī)理論分析,其發(fā)生、發(fā)展主要是因內(nèi)外界環(huán)境相互作用于人體而發(fā)病的結(jié)果,正常情況下,人體健康正氣充盛,顧護機體,使邪氣難以侵犯,即正氣存內(nèi)、邪不可干,抵御疾病的發(fā)生。該病的主要臨床表現(xiàn)為胸背、腰骶疼痛,夜間癥狀加重,患者的日常生活質(zhì)量受到嚴重影響[4]。強直性脊柱炎在發(fā)病過程中的主要病理機制為濕熱瘀阻,因此在治療時,應注重標本兼治,同時做到祛邪與扶正,方中以重用黃芪為主,重在補氣,機體氣旺可促進血液運行,祛瘀不傷正,提高諸藥功效;配合當歸增強活血祛瘀之力,而不傷正氣,紅花、桃仁、川芎、赤芍助當歸加強活血祛瘀功效;白芍藥理研究具有抗胃潰瘍、抗炎保肝、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的作用;地龍通絡止痛,諸藥配合起到活血逐瘀、補氣通絡的功效[15]。清代著名醫(yī)家葉天士提出:“風邪流于經(jīng)絡,須以蟲蟻搜剔”。說明單純應用草木類中藥治療難以達到滿意效果,非使用蟲類藥物才可收效。清代中西匯通派名醫(yī)張錫純提出:“蜈蚣走竄之力最速,內(nèi)而臟腑,外而經(jīng)絡,凡氣血凝聚之處皆能開之”。中醫(yī)朱良春認為[16]全蝎具有“并擅竄筋透骨,對于風濕痹痛,久治不愈者,更有佳效”。所以蜈蚣、全蝎配合,內(nèi)走筋骨,外達經(jīng)絡,能夠化痰定痛、祛瘀散寒、除濕祛風。現(xiàn)代藥理學研究顯示[17],地龍中的有效成分可明顯對體內(nèi)細胞起到免疫抑制作用,并且具有較強的抑制炎癥效應,防止過度炎癥反應;白芍提取物同樣可起到明顯的抗炎功效,還能夠?qū)w內(nèi)的體液免疫、細胞免疫進行抑制。同時本研究應用溫針灸進行治療,還可以對患者全身臟腑經(jīng)絡氣血進行調(diào)節(jié),阻斷炎癥因子的釋放,提高局部血流量,從而達到減輕疼痛、調(diào)節(jié)機體免疫力的功效。通過兩者的聯(lián)合治療,更好的發(fā)揮協(xié)同效果,提高臨床療效,緩解AS患者的臨床癥狀[18]。

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