梁春玲，劉祖發(fā)，張辰浩，陳曉杰，張 然，劉 杰，李 寧，李曉濤

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院急診科（北京100102）

《中國心血管病報(bào)告2018》顯示，心血管病所導(dǎo)致的死亡占比較高，且是我國死亡的首位因素，且受多方面因素影響，其仍呈現(xiàn)持續(xù)升高的狀態(tài)，由此導(dǎo)致的相關(guān)問題不斷增多，包括經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等多種因素日益受到重視［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是冠心病最重要的治療方法，但目前尚存在諸多與手術(shù)相關(guān)的臨床問題，其中圍手術(shù)期心肌損傷（PMI）指患者在接受PCI治療的過程中，心肌細(xì)胞受治療干預(yù)措施的影響而出現(xiàn)微損傷，此類損傷在PCI患者較為常見，屬于病理性變化［2］，其直接影響著患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后。因此對PCI治療患者進(jìn)行圍手術(shù)期心肌保護(hù)方式的研究是臨床重點(diǎn)與熱點(diǎn)。目前中醫(yī)藥干預(yù)擇期PCI圍手術(shù)期心肌損傷的臨床對照試驗(yàn)僅局限于口服中成藥、中藥注射液、中藥湯劑，尚未有人應(yīng)用針灸干預(yù)PCI術(shù)后發(fā)生的心肌損傷。而大量的臨床研究已經(jīng)證實(shí)針灸治療心絞痛有較好的臨床療效，而皮內(nèi)針療法作為中醫(yī)治療中并不少見的一類治療方法，在應(yīng)用方面具有其自身優(yōu)勢，具有簡便、高效等優(yōu)點(diǎn)，在操作方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，因此探究皮內(nèi)針治療對心肌保護(hù)作用具有廣闊前景。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前應(yīng)用撳針對PCI術(shù)后患者心肌損傷具有一定的保護(hù)作用。

資料和方法

1 一般資料 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院導(dǎo)管室隸屬于急診科，每年介入量在700例左右，急診病房主要收治胸痛中心行介入治療的患者。選取2018 年8月至2019年4月在我院急診科收治的需要行擇期（定義為入院后3 d）PCI治療的不穩(wěn)定型心絞痛患者60例，且患者中醫(yī)辨證符合胸痹心痛病中氣虛血瘀證型。并按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組。觀察組：30 例，其中平均年齡（65.01±10.53）歲；男性18 例，女性12例；患有 高 血 壓 病20 例（66.7%）、糖 尿病16 例（53.3%）；吸煙史12 例（40%），家 族 史6 例（20%），既往PCI術(shù)史10例（33.3%）。對照組：30例，其中平均年齡（63.41±10.62）歲；男性17例，女性13例；高血壓病23例（76.7%）、糖尿病14例（46.7%）；吸煙史14例（46.7%），家族史5例（16.7%），既往PCI術(shù)史11例（36.7%）。對比兩組患者基本資料，在性別、年齡、基礎(chǔ)病、既往史、吸煙史、家族史方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為不穩(wěn)定型心絞痛的患者；中醫(yī)診斷為胸痹，證型為氣虛血瘀的患者；年齡18-70歲；同意并簽署介入操作同意書；自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死；經(jīng)檢查證實(shí)為其他心臟疾?。ㄐ募〔　⑿募⊙?、先天性心臟病、心臟瓣膜病等）、圍絕經(jīng)期綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃食管反流病等所致胸痛者；慢性心功能不全（NYHA Ⅳ級(jí)）；嚴(yán)重肝、腎、神經(jīng)、凝血功能障礙者；急慢性炎癥；結(jié)締組織及免疫系統(tǒng)疾??；血液系統(tǒng)疾??；妊娠或哺乳期婦女；對撳針膠布和／或金屬過敏者；病例資料不全，影響統(tǒng)計(jì)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均對研究知情同意。

2 治療方法

2.1 對照組：根據(jù)相關(guān)指南［3］術(shù)前3 d給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括：阿司匹林100 mg口服，1次／d；硫酸氫氯吡格雷75 mg口服，1次／d；達(dá)肝素鈉5000單位皮下注射，1次／12 h；阿托伐他汀鈣片20 mg 口服，1次／d；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg 1次／d，口服；單硝酸異山梨酯片20 mg／次，2次／d，口服。

2.2 觀察組：在應(yīng)用對照組的西醫(yī)常規(guī)治療方案的同時(shí)，取內(nèi)關(guān)、膻中、膈腧、血海、足三里、公孫，雙側(cè)取穴，置入撳針（規(guī)格為0.25mm×2.0mm），并適當(dāng)按壓，加強(qiáng)刺激；囑患者每隔4 h按壓留針處1-2 min；24 h后由醫(yī)生更換撳針并嚴(yán)格消毒；留針至行PCI術(shù)前0.5 h。治療期間禁止入組患者在外用及內(nèi)服一切中藥成分藥物。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 入組患者均于PCI術(shù)前和術(shù)后12h檢測血液標(biāo)本中的超敏肌鈣蛋白T（hs-TNT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］：記錄治療前及PCI術(shù)前0.5 h患者胸痛、胸悶、氣短、心悸、自汗、不寐、納呆、乏力、舌象、脈象等癥狀，分別記0、1、2、3分，以總評(píng)分評(píng)價(jià)療效結(jié)果，并進(jìn)行療效判定。安全指標(biāo)：于治療前后分別檢測兩組的三大常規(guī)及肝腎功能、凝血功能、血糖、電解質(zhì)指標(biāo)。記錄及統(tǒng)計(jì)兩組治療過程發(fā)生的不良事件。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究的數(shù)據(jù)以SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分別進(jìn)行t檢驗(yàn)（計(jì)量資料）與χ2檢驗(yàn)（計(jì)數(shù)資料）處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組不同時(shí)間的hs-TNT、CK-MB、hs-CRP水平變化比較 兩組患者術(shù)前的hs-TNT、CK-MB、hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者PCI術(shù)后的hs-TNT 水平顯著高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但觀察組的hs-TNT明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后CK-MB 較術(shù)前變化不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者PCI術(shù)后的hs-CRP 水平顯著高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但觀察組的hs-CRP 明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間的hs-TNT、CK-MB、hs-CRP水平變化比較

2 兩組不同時(shí)間的中醫(yī)癥狀積分比較 治療前兩組患者的綜合中醫(yī)癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PCI術(shù)前0.5 h兩組患者的綜合中醫(yī)癥狀積分顯著低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明兩組患者治療效果均得到肯定；治療后觀察組的中醫(yī)癥狀積分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間中醫(yī)癥狀積分水平比較（分）

討 論

撳針實(shí)際是一種改良的皮內(nèi)針，其基于皮部理論，通過刺激人體表層來達(dá)到激發(fā)患者衛(wèi)氣的作用，起到“衛(wèi)護(hù)周身”的功效，進(jìn)而起到抗御病邪及防治疾病的作用。目前臨床中關(guān)于冠心病的中醫(yī)證候研究較多，且較多研究肯定了氣虛血瘀在冠心病發(fā)生發(fā)展中的影響作用［5-8］。本研究中選取內(nèi)關(guān)、公孫、膻中、膈腧、足三里、血海為治療氣虛血瘀證的組穴，現(xiàn)分析如下。內(nèi)關(guān)：何冬鳳等［9］的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，針灸治療冠心病心絞痛，內(nèi)關(guān)使用頻次最高，是當(dāng)之無愧的首選穴位?，F(xiàn)代研究證實(shí)［10-11］，內(nèi)關(guān)穴下富集神經(jīng)和血管，與心臟相關(guān)的神經(jīng)纖維胞體在針刺內(nèi)關(guān)的過程中，可起到影響內(nèi)臟神經(jīng)的作用，且因其富集于此，因此刺激作用更為顯著。公孫：內(nèi)關(guān)和公孫穴配伍緣于八脈交會(huì)穴，內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴和陰維脈相通的穴位，公孫穴屬足太陰脾經(jīng)穴和沖脈相交通的穴位，二穴配伍應(yīng)用在八脈交會(huì)中屬父母配合［12］?，F(xiàn)代研究［13-15］進(jìn)一步肯定了兩穴配伍可起到增強(qiáng)功效的作用，其協(xié)同作用，強(qiáng)化了對神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，進(jìn)而影響到內(nèi)臟傳入信息的強(qiáng)度，起到更為顯著的作用。膻中，別名上氣海、胸堂，本穴位屬于任脈，為心包募穴，同時(shí)也是八會(huì)穴之氣會(huì)，對本穴位的干預(yù)可有效起到理氣止痛的作用。臨床研究證實(shí)［16-17］，刺激膻中穴對患者的大腦皮層具有積極的調(diào)節(jié)作用，主要為通過經(jīng)絡(luò)循行的調(diào)整來實(shí)現(xiàn)上述作用，可對平滑肌起到松弛的作用，并可控制冠脈阻力，影響冠脈血流，起到改善心臟功能的作用。膈腧，《難經(jīng)·四十五難》里的“血會(huì)膈俞”提示對膈俞進(jìn)行調(diào)解，可起到較好的活血化瘀及養(yǎng)血止血作用，在改善血證相關(guān)疾病中具有較好的作用。足三里為強(qiáng)壯保健要穴。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［18-19］證實(shí)足三里穴具有較多的功效，其中有效的干預(yù)可顯著提升機(jī)體免疫力，因此可通過調(diào)節(jié)免疫力來達(dá)到治療疾病的作用，在臨床中治療氣虛證候療效較好。血海：具有調(diào)血?dú)?，理血室，使血?dú)鈿w流，導(dǎo)血?dú)w海的功效。針刺血海則具有雙向調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的作用，因此對于疾病狀態(tài)具有改善作用［20］。綜上所述，以上穴位配伍，共奏活血化瘀、補(bǔ)氣止痛之功效。本研究結(jié)果也充分證明，觀察組在心絞痛癥狀積分改善方面明顯優(yōu)于對照組。

PMI指心肌細(xì)胞受其影響而出現(xiàn)的微損傷，是在急診及擇期PCI患者中均較為常見的病理變化［21］。隨著在冠心病PCI應(yīng)用率的不斷提升，找到更為有效地控制PMI及保護(hù)心肌的方法成為臨床研究的重點(diǎn)。hs-Tn T 是在心肌損傷中特異度較高的一類調(diào)節(jié)蛋白，其為心肌中特有的指標(biāo)，并且還有獨(dú)特的抗原表位，故檢測的價(jià)值極高。本研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者h(yuǎn)s-TNT 在PCI術(shù)后較術(shù)前均有不同程度的升高，但觀察組顯著低于對照組，兩組患者CK-MB 在術(shù)前術(shù)后變化不明顯，考慮在心肌微損傷的預(yù)測上hs-TNT 較CK-MB更為敏感。hs-Tn T 在無心肌損傷的人群中表達(dá)極低，但存在心肌損傷的患者中，其呈現(xiàn)顯著升高的狀態(tài)，心肌損傷發(fā)生后其蛋白分子被快速釋放入血，且其在血液中的檢出時(shí)間顯著早于心肌酶，且因其為心肌中特有的指標(biāo)，因此損傷定位更為準(zhǔn)確，在靈敏度及特異度方面均優(yōu)于心肌酶譜，故認(rèn)為hs-Tn T 在心肌損傷中的臨床檢測意義較高［22］。兩組患者h(yuǎn)s-CRP在PCI術(shù)后顯著高于術(shù)前，但觀察組的檢測水平顯著低于對照組，說明其升高幅度相對較小，同時(shí)較多臨床研究顯示，hs-CRP與心肌損傷也密切相關(guān)。

受樣本量較小及單中心試驗(yàn)形式的影響，故更為全面及細(xì)致的研究仍極為必要。此外本研究周期較短，沒有對患者遠(yuǎn)期MACE 事件進(jìn)行隨訪，這也是筆者下一步的研究方向。綜上所述，術(shù)前應(yīng)用撳針可以減輕氣虛血瘀型不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后心肌損傷且安全性良好。