劉仲仲，逯青麗，曹歡，王靜，藺雪梅，王芳，史亞玲，王清，劉國(guó)正，吳松笛

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是臨床常見(jiàn)的心律失常類型，易引起心源性卒中等血栓栓塞事件［1-2］。隨著近年人口老齡化進(jìn)程加劇，AF 發(fā)病率逐年升高，且預(yù)計(jì)至2050 年，全亞洲AF 患病人數(shù)將達(dá)7 200 萬(wàn)例，其中約290 萬(wàn)例合并急性腦梗死［3］。既往研究表明，急性腦梗死合并AF 患者復(fù)發(fā)率、病死率和致殘率均較未合并AF 者高［4-5］，且該類患者預(yù)后因地理環(huán)境、飲食習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等不同而有所差異［6-8］。本研究旨在探討西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者短期預(yù)后的影響因素，以期為改善西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者預(yù)后提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合世界衛(wèi)生組織制定的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT 或磁共振成像（MRI）檢查證實(shí)；（2）發(fā)病至入院時(shí)間≤7 d；（3）經(jīng)單導(dǎo)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查符合AF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］：P 波消失，f 波代之，頻率350～600 次/min；心室博動(dòng)QRS 波節(jié)律完全不規(guī)則，表現(xiàn)為RR 間期不齊。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦創(chuàng)傷、原發(fā)性腦腫瘤者；（2）拒絕參與調(diào)查及失訪者。

1.2 研究對(duì)象 通過(guò)西安腦卒中數(shù)據(jù)庫(kù)檢索西安市第一醫(yī)院、西安市中心醫(yī)院、西安市第九醫(yī)院和西安市中醫(yī)醫(yī)院2015 年收治的急性腦梗死患者共2 488 例，其中失訪132 例，排除發(fā)病前改良Rankin 量表（mRS）評(píng)分＞2 分者219 例及未合并AF 者1 877 例，最終納入急性腦梗死合并AF 者260 例，本研究對(duì)象篩選流程見(jiàn)圖1。根據(jù)隨訪90 d 時(shí)mRS 評(píng)分將所有患者分為預(yù)后良好組（mRS 評(píng)分0～2 分）155 例和預(yù)后不良組（mRS評(píng)分3～6 分）105 例。本研究經(jīng)西安市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床特征，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、心率、文化程度、吸煙情況、飲酒史、卒中病史、合并癥（包括高血壓、糖尿病、肺炎）、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（包括總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、同型半胱氨酸、肌酐、尿素氮、尿酸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)）。入院時(shí)NIHSS 評(píng)分＜4分為輕度神經(jīng)功能損傷，4～13 分為中度神經(jīng)功能損傷，≥14 分為重度神經(jīng)功能損傷［10］。

1.4 隨訪 自患者確診起，采取面對(duì)面問(wèn)詢或打電話的形式隨訪90 d，兩次隨訪時(shí)間間隔＜7 d。對(duì)于拒絕隨訪及5 個(gè)工作日內(nèi)3 次/d 電話隨訪失聯(lián)者視為失訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用EmpowerStats 與R 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；急性腦梗死合并AF 患者短期預(yù)后的影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖1 研究對(duì)象篩選流程Figure 1 Screening process of the research objects

2.1 兩組患者臨床特征比較 預(yù)后不良組患者糖尿病發(fā)生率、肺炎發(fā)生率、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分4～13 分及≥14 分者所占比例、白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、心率、文化程度、吸煙情況、有飲酒史者所占比例、有卒中病史者所占比例、高血壓發(fā)生率及總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、同型半胱氨酸、肌酐、尿素氮、尿酸水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者短期預(yù)后影響因素分析 將表1 中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，將短期預(yù)后作為因變量（變量賦值見(jiàn)表2）行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病、肺炎、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分高及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是西安地區(qū)急性腦梗死合并AF患者短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表1 兩組患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between the two groups

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者短期預(yù)后影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of short-term prognosis in acute cerebral infarction patients merged with AF in Xi'an

3 討論

AF 是導(dǎo)致心源性卒中的常見(jiàn)原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)心源性卒中患者占缺血性卒中患病人數(shù)的20%～30%，我國(guó)心源性卒中患病人數(shù)占8%～13%［5］。既往關(guān)于急性腦梗死合并AF 患者預(yù)后影響因素的研究較多，但不同地區(qū)患者臨床特征及預(yù)后的影響因素可能存在差異［6-8］。本研究基于西安腦卒中數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者短期預(yù)后的影響因素進(jìn)行了初步研究。

本研究結(jié)果顯示，西安地區(qū)急性腦梗死患者AF 發(fā)生率為11.0%，低于四川華西醫(yī)院的13.6%［11］，接近中國(guó)國(guó)家卒中登記研究的12.0%［5］，高于天津地區(qū)的8.7%［12］，表明不同地區(qū)急性腦梗死患者AF 發(fā)生率存在差異，分析其原因除與不同的研究設(shè)計(jì)有關(guān)外，還可能與不同區(qū)域的地理環(huán)境、生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及疾病預(yù)防措施等有關(guān)，進(jìn)一步提示區(qū)域卒中登記研究的重要性。

既往研究表明，年齡［13］、住院時(shí)間和梗死面積［6］、溶栓時(shí)間［7］、肺炎［14］、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分［11］及口服抗凝藥時(shí)間［8，15］是急性腦梗死合并AF 患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，兩組患者年齡間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與既往研究結(jié)果不一致［13，16］，提示年齡可能并非是西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者短期預(yù)后的影響因素，究其原因除與西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者發(fā)病年齡偏大有關(guān)外，還可能與西安地區(qū)的地理環(huán)境、患者生活習(xí)慣及研究方案的設(shè)計(jì)、樣本量等有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，預(yù)后不良組患者糖尿病發(fā)生率、肺炎發(fā)生率、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分4～13 分及≥14 分者所占比例、白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于預(yù)后良好組，表明西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者短期預(yù)后不良可能與其合并癥多、入院時(shí)神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重、發(fā)病后應(yīng)激反應(yīng)或感染有關(guān)，提示臨床醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)依據(jù)影響因素加強(qiáng)西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者短期預(yù)后不良的防控措施。另外，本研究結(jié)果顯示，糖尿病是西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者短期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究結(jié)果一致［17-21］，分析其原因?yàn)樘悄虿』颊叨啻嬖诙嗯K器功能不全、血糖控制不佳等而導(dǎo)致腦梗死區(qū)水腫加重、卒中后感染及感染控制不佳等，進(jìn)而導(dǎo)致患者預(yù)后不良，提示臨床醫(yī)師需加強(qiáng)同時(shí)合并糖尿病及AF 的急性腦梗死患者的一級(jí)預(yù)防，如開(kāi)展通俗易懂的糖尿病防控科普宣教、規(guī)范評(píng)估患者卒中風(fēng)險(xiǎn)并對(duì)卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者提供個(gè)體化的飲食指導(dǎo)及治療策略等，以改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，肺炎是西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者短期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究結(jié)果一致［22-25］，分析其原因?yàn)榉尾扛腥究蛇M(jìn)一步加重急性腦梗死合并AF 患者的神經(jīng)功能缺損程度、導(dǎo)致其用藥種類及劑量增多、誘發(fā)多臟器功能衰竭等，進(jìn)而導(dǎo)致患者預(yù)后不良。

NIHSS 評(píng)分可反映卒中患者神經(jīng)功能缺損程度，入院時(shí)NIHSS 評(píng)分高提示患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重且預(yù)后差［26］。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)NIHSS 評(píng)分高是西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者短期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與LIN 等［11］、WAHLGREN 等［27］研究結(jié)果一致。目前關(guān)于卒中致神經(jīng)功能缺損尚缺乏有效的治療手段，故臨床醫(yī)師需加強(qiáng)對(duì)其進(jìn)行卒中一級(jí)預(yù)防，如開(kāi)展通俗易懂的腦卒中預(yù)防科普宣教、提高區(qū)域內(nèi)AF 早期檢出率、開(kāi)設(shè)AF 患者相關(guān)腦卒中預(yù)防門(mén)診、規(guī)范評(píng)估AF患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)的AF 患者提供個(gè)體化的治療策略等。本研究結(jié)果還顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者短期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與PENG 等［28］、MISIALEK 等［29］研究結(jié)果一致。急性腦梗死患者早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高與梗死面積大、病情嚴(yán)重及合并感染等密切相關(guān)［30-31］，且該類患者通常預(yù)后差，但急性腦梗死患者早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高不一定與感染有關(guān)，需臨床醫(yī)師識(shí)別患者是否合并感染后再進(jìn)行治療，對(duì)于非感染性急性腦梗死患者早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者應(yīng)早期防治應(yīng)激狀態(tài)可能導(dǎo)致的消化道潰瘍、急性腦心綜合征等疾病，而對(duì)合并感染的急性腦梗死患者早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者需合理進(jìn)行抗感染治療，以改善患者預(yù)后。

綜上所述，糖尿病、肺炎、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分高及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者短期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)早期識(shí)別、篩查高危人群并給予有針對(duì)性的預(yù)防和干預(yù)措施，以降低患者短期預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；但本研究樣本量較小，且未納入影像學(xué)檢查結(jié)果及治療方案等，后期需加入并進(jìn)行深入研究。

作者貢獻(xiàn)：劉仲仲進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)撰寫(xiě)論文；吳松笛進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；逯青麗、曹歡、王靜、藺雪梅、王芳、史亞玲、王清、劉國(guó)正進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集、整理工作；劉仲仲、吳松笛對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。