周傳奇，夏建樸，時東彥

(1.河北省眼科醫(yī)院檢驗科，河北邢臺 054001；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院檢驗科，石家莊 050000)

諾卡菌(Nocardia)是一類革蘭染色及弱抗酸染色陽性的需氧放線菌，廣泛分布于自然界中，為條件致病菌，免疫功能低下者易感染[1-3]。2019年3月從1份眼部分泌物標本中分離到1株圣喬治諾卡菌(Nocardiacyriacigeorgica)，報道如下。

1 病歷摘要

患者，男，5歲，左眼結膜破潰1年，加重1個月。門診以“左眼義眼臺暴露”于2019年3月12日收入院?；颊?個月齡時因“左眼視網膜母細胞瘤”在我院行“左眼球摘除+義眼臺植入術”，4年前因“左眼結膜瘺管”于我院行“左眼結膜切開探查術”。此次入院查體：T 36.6 ℃，P 122次/min，R 24次/min。右眼視力0.5，右眼前節(jié)及眼底檢查未見異常；左眼結膜破潰面積大，結膜中央?yún)^(qū)可見一直徑約1.5 cm結膜缺損區(qū)，可見后方顆粒狀白色義眼臺(見圖1)，余結膜明顯充血。

入院后取眼部分泌物行細菌、真菌培養(yǎng)，先后2次培養(yǎng)結果分別為：諾卡菌生長、諾卡菌與大腸埃希菌混合生長，2次均無真菌生長，并給予復方妥布霉素滴眼液和左氧氟沙星滴眼液滴患眼，4次/d。醫(yī)生根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果修改用藥情況：復方磺胺甲噁唑口服1.5片，2次/d；磺胺醋酰鈉滴眼液滴患眼，4次/d；頭孢他啶0.5 g，靜點2次/d。由于義眼臺部位血液循環(huán)差，治療效果不理想，2019年3月23日行“左眼義眼臺取出術+左眼結膜囊成形術”，再次留取眼部分泌物行細菌、真菌培養(yǎng)，結果無細菌、真菌生長。2019年3月29日患者病情穩(wěn)定，準予帶藥出院。

2 實驗室檢查

2.1細菌及真菌培養(yǎng)及鑒定 2019年3月12日采集眼部分泌物標本送檢。將標本分別接種于血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板和沙保羅培養(yǎng)基，血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板置于35 ℃、5%CO2恒溫培養(yǎng)箱內進行細菌培養(yǎng)，沙保羅培養(yǎng)基置于28 ℃恒溫箱內進行真菌培養(yǎng)。24 h血瓊脂平板可見細小菌落，48 h可見白色干燥、粗顆粒狀菌落(見圖2)；麥康凱瓊脂平板48 h未見細菌生長；沙保羅培養(yǎng)基7 d未見真菌生長。革蘭染色為細長陽性桿菌，可見分枝菌絲(見圖3)，抗酸染色陰性，弱抗酸陽性(見圖4)，可疑諾卡菌生長。

由于送檢標本未進行直接涂片，和臨床溝通后，再次取材送檢，2次培養(yǎng)時隔4 d。第二次送檢標本較第一次膿液稀薄，涂片革蘭染色未發(fā)現(xiàn)細菌；標本直接接種血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板和沙保羅培養(yǎng)基，48 h培養(yǎng)后在血瓊脂平板上可見大腸埃希菌和諾卡菌混合生長(見圖5)，圓形、濕潤、灰白色、邊緣不整齊、不透明的大腸埃希菌菌量較少，圓形、凸起、表面絨毛狀、石灰白色的諾卡菌菌量相對較多。

革蘭陰性菌用法國生物梅里埃公司ATB半自動細菌鑒定分析儀和配套ID32GN鑒定試劑條對此菌進行鑒定，鑒定結果為：大腸埃希菌，ID值99.9%，T值0.92。革蘭陽性菌送中日友好醫(yī)院進行16S rRNA測序，測序引物為：正向引物：5′-AGTTTGATCCTGGCTCAG-3′，反向引物:5′-GGAGGTGATCCAGCCGCA-3′，目的片段長度約1 500 bp。見圖6。測序結果在NCBI的GenBank數(shù)據(jù)庫進行BLAST比對(http://www.ncbi.nlm.nih.gov)，顯示該序列與Nocardiacyriacigeorgica(KY363801.1)的同源性為99.3%，最終鑒定該諾卡菌為圣喬治諾卡菌(Nocardiacyriacigeorgica)。

2.2藥敏試驗 大腸埃希菌藥敏試驗用K-B紙片擴散法，圣喬治諾卡菌藥敏試驗采用E-test方法，藥敏試劑均購自溫州康泰生物科技有限公司，參考美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)標準[4-5]中的折點進行結果判斷。大腸埃希菌藥敏試驗結果：對左氧氟沙星、氯霉素、慶大霉素、妥布霉素耐藥，對頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南和美羅培南敏感。圣喬治諾卡菌藥敏結果顯示該菌株對復方磺胺甲噁唑、米諾環(huán)素、慶大霉素和頭孢曲松敏感。

3 討論

國內外已有文獻報道在痰液、血液、腦脊液、皮膚膿液等標本中檢出諾卡菌[6]，諾卡菌引起角膜炎[7-8]，諾卡菌合并曲霉引起肺部感染[9-10]。本病例為圣喬治諾卡菌合并大腸埃希菌引起的義眼臺感染，在臨床上極為少見。臨床應用口服磺胺類藥物后，患者治療效果不明顯，原因為義眼循環(huán)差，局部藥物濃度未能達到有效范圍，增加磺胺醋酰鈉滴眼液后效果顯著，醫(yī)生為保險起見摘取義眼臺，擇期重新植入。此病例感染初期未能及時得到診治，臨床醫(yī)生經驗用藥，外加義眼循環(huán)差，導致了混合感染的治療延誤，最終保守治療不成功，摘取了義眼臺。第一次培養(yǎng)時未檢出大腸埃希菌考慮可能為眼部標本量少，菌量較少，被諾卡菌覆蓋。

圖1 左眼義眼臺膿性分泌物 圖2 血瓊脂平板培養(yǎng)48 h菌落形態(tài) 圖3 菌落革蘭染色鏡下形態(tài)(×1 000)

圖4 菌落弱抗酸染色鏡下形態(tài)(×1 000) 圖5 大腸埃希菌和諾卡菌混合生長(48 h)

圖6 菌株部分測序結果