金尚麗 曾錦 香淑媚 陳智慧

白內(nèi)障是老年人常見致盲疾病，可對(duì)其健康及正常生活造成嚴(yán)重影響。 現(xiàn)階段，手術(shù)是治療白內(nèi)障病人的主要手段［1-3］。 隨著眼表檢查與相關(guān)診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，眼科醫(yī)師開始更加重視眼表疾病對(duì)病人術(shù)后視覺質(zhì)量與日常生活的影響。 瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)屬于較常見的眼表疾病，其主要指因瞼板腺脂質(zhì)阻滯，導(dǎo)致眼睛出現(xiàn)干澀不適等癥狀。 有調(diào)查顯示，越來越多的老年白內(nèi)障病人伴MGD［4］。 相關(guān)報(bào)道指出，MGD 病人接受白內(nèi)障手術(shù)后，有的病人會(huì)產(chǎn)生視物模糊、干眼癥加重等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響手術(shù)效果［5］。 本文以術(shù)前合并MGD 與未合并MGD 白內(nèi)障病人各30 例作為研究對(duì)象，探討術(shù)前MGD 對(duì)白內(nèi)障病人術(shù)后視覺質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年7 月至2018 年6 月收治的術(shù)前合并MGD 與未合并MGD 白內(nèi)障病人各30 例，分別納入觀察組與對(duì)照組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障，且單眼患病。 (2)合并MGD 者產(chǎn)生主觀眼表癥狀(包括眼紅、流淚、眼癢、視疲勞、異物感、燒灼感等)與以下任意1 項(xiàng)：①瞼板腺體缺如；②瞼緣與瞼板腺開口產(chǎn)生異常現(xiàn)象；③瞼板腺分泌物水平與質(zhì)量改變［6］。(3)術(shù)前晶狀體核硬度處于2～4 級(jí)范圍。 (4)術(shù)前眼軸、眼壓以及角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯示正常。 (5)簽署研究知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴隨其他眼科疾?。?2)伴隨全身性疾病，包括心、腦、肝、腎功能異常，血液系統(tǒng)疾病，結(jié)締組織病或自身免疫性疾??；(3)術(shù)前接受過影響淚液分泌或淚膜穩(wěn)定性的藥物治療；(4)具有眼表手術(shù)適應(yīng)證；(5)合并精神類疾??；(6)術(shù)前3 個(gè)月眼部產(chǎn)生活動(dòng)性炎癥。 觀察組中男14 例，女16 例，年齡53～72 歲，平均(64.85±7.01)歲；對(duì)照組中男15 例，女15 例，年齡52～73歲，平均(64.03±7.08)歲。 2 組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 2 組病人均接受白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)使用妥布霉素地塞米松滴眼液(s.a.ALCON-COUVREURn.v，比利時(shí)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20150119)4 次/d，連續(xù)15 d；妥布霉素地塞米松眼膏(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20020496)2 次/d，連續(xù)15 d；使用左氧氟沙星滴眼液［參 天 制 藥( 中 國(guó)) 有 限 公 司， 國(guó) 藥 準(zhǔn) 字 號(hào)：J20150106］、貝復(fù)舒(珠海億勝生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：S19991022)4 次/d，連續(xù)30 d。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后進(jìn)行6 個(gè)月隨訪。 比較2 組術(shù)前及術(shù)后1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)眼表疾病指數(shù)(OSDI)評(píng)分、淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌試驗(yàn)(Schimer I test，SIt)結(jié)果、瞼板腺分泌物評(píng)分、視覺質(zhì)量(三葉草、總高階像差、球差以及慧差)變化。

1.3.1 OSDI：用于評(píng)估病人眼表疾病程度，包括12項(xiàng)癥狀，總分100 分。 無癥狀：0 ～12 分；輕中度：13 ～32 分；重度：33～100 分。

1.3.2 淚膜破裂時(shí)間：使用眼表分析儀(型號(hào)：OCULUS Keratograph 5M)檢測(cè)病人淚膜破裂時(shí)間。

1.3.3 SIt：用于檢測(cè)病人淚液基礎(chǔ)分泌量情況，可反映副淚腺功能狀態(tài)。 將淚液分泌測(cè)試濾紙開頭一端于折線標(biāo)記部位反折置于病人下眼瞼中外1/3 交界位置的結(jié)膜囊里面，5 min 后將其取出，準(zhǔn)確測(cè)量濾紙淚液具體浸濕長(zhǎng)度。

1.3.4 瞼板腺分泌物評(píng)分：對(duì)上瞼板中央1/3 部位施壓后，仔細(xì)觀察病人瞼板腺脂質(zhì)分泌水平。 擠壓發(fā)現(xiàn)清亮液體：0 分；渾濁液體：1 分；渾濁并且呈顆粒狀分泌物：2 分；濃稠類似牙膏狀：3 分。

1.3.5 視覺質(zhì)量：采用視覺質(zhì)量分析儀(型號(hào)：i-Trace)測(cè)定病人3 mm 瞳孔直徑下視覺質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 19.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)前后OSDI 評(píng)分、淚膜破裂時(shí)間、SIt、瞼板腺分泌物評(píng)分比較 術(shù)前及術(shù)后1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)，觀察組的OSDI 評(píng)分、瞼板腺分泌物評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)，淚膜破裂時(shí)間、SIt 均明顯短于對(duì)照組(P＜0.01)。 術(shù)后1 周，2 組淚膜破裂時(shí)間均短于術(shù)前(P＜0.05)。 術(shù)后3、6 個(gè)月時(shí)，觀察組淚膜破裂時(shí)間長(zhǎng)于術(shù)前(P＜0.05)，對(duì)照組淚膜破裂時(shí)間與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 見表1。

表1 2 組手術(shù)前后OSDI 評(píng)分、淚膜破裂時(shí)間、SIt、瞼板腺分泌物評(píng)分比較(，n＝30)

表1 2 組手術(shù)前后OSDI 評(píng)分、淚膜破裂時(shí)間、SIt、瞼板腺分泌物評(píng)分比較(，n＝30)

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，△△P＜0.01

項(xiàng)目 時(shí)間 觀察組 對(duì)照組OSDI 評(píng)分（分） 術(shù)前 17.53±2.24△△ 15.17±1.83術(shù)后1 周 34.12±3.67**△△ 15.03±1.80術(shù)后3 個(gè)月 38.62±4.13**△△ 15.01±1.78術(shù)后6 個(gè)月 39.25±4.16**△△ 15.00±1.74淚膜破裂時(shí)間（s） 術(shù)前 7.48±0.82△△ 11.75±1.23術(shù)后1 周 7.03±0.81*△△ 9.67±1.17**術(shù)后3 個(gè)月 7.96±0.88*△△ 11.42±1.68術(shù)后6 個(gè)月 8.13±0.85**△△ 11.63±1.79 SIt（mm/5 min） 術(shù)前 8.65±0.90△△ 14.68±1.52術(shù)后1 周 9.38±1.12**△△ 16.56±1.83**術(shù)后3 個(gè)月 10.25±1.26**△△ 17.93±1.92**術(shù)后6 個(gè)月 10.98±1.28**△△ 18.24±2.01**瞼板腺分泌物評(píng)分（分） 術(shù)前 2.14±0.23△△ 1.53±0.18術(shù)后1 周 1.83±0.21**△△ 1.50±0.17術(shù)后3 個(gè)月 1.68±0.28**△△ 1.30±0.21**術(shù)后6 個(gè)月 1.42±0.16**△△ 1.17±0.14**

2.2 2 組手術(shù)前后視覺質(zhì)量比較 術(shù)前，2 組三葉草、總高階像差、球差、慧差差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05)。 術(shù)后1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)，觀察組三葉草、總高階像差明顯高于對(duì)照組(P＜0. 01)；2 組球差比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0. 05)。 術(shù)后1周，觀察組慧差顯著高于對(duì)照組(P＜0. 01)；術(shù)后3個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)，2 組慧差比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05)。

表2 2 組手術(shù)前后視覺質(zhì)量比較(，n＝30)

表2 2 組手術(shù)前后視覺質(zhì)量比較(，n＝30)

注：與術(shù)前比較，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，△△P＜0.01

項(xiàng)目 時(shí)間 觀察組 對(duì)照組三葉草 術(shù)前 0.18±0.04 0.19±0.03術(shù)后1 周 0.18±0.02△△ 0.07±0.01**術(shù)后3 個(gè)月 0.17±0.03△△ 0.06±0.01**術(shù)后6 個(gè)月 0.17±0.02△△ 0.06±0.01**總高階像差 術(shù)前 0.52±0.07 0.48±0.09術(shù)后1 周 0.27±0.03**△△ 0.11±0.02**術(shù)后3 個(gè)月 0.37±0.04**△△ 0.19±0.02**術(shù)后6 個(gè)月 0.38±0.05**△△ 0.20±0.02**球差 術(shù)前 0.060±0.010 0.050±0.030術(shù)后1 周 0.010±0.002** 0.010±0.001**術(shù)后3 個(gè)月 0.020±0.003** 0.020±0.001**術(shù)后6 個(gè)月 0.020±0.001** 0.020±0.001**慧差 術(shù)前 0.32±0.08 0.35±0.04術(shù)后1 周 0.11±0.02**△△ 0.03±0.01**術(shù)后3 個(gè)月 0.13±0.02** 0.12±0.02**術(shù)后6 個(gè)月 0.13±0.02** 0.13±0.01**

3 討論

人體淚膜組成包括黏蛋白層、脂質(zhì)層以及水樣層，淚膜于結(jié)膜囊分布均勻，就會(huì)形成一個(gè)眼表光滑界面，起到濕潤(rùn)并且保護(hù)角膜組織與結(jié)膜上皮的作用，同時(shí)改善屈光系統(tǒng)，其中，瞼板腺分泌物可形成表面脂質(zhì)層［7-8］。 MGD 病人存在瞼板腺導(dǎo)管阻塞以及瞼板腺分泌異常等顯著特征，可使淚膜成分發(fā)生改變，減弱淚膜穩(wěn)定性［9-10］。 本次研究結(jié)果顯示，術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)，觀察組的OSDI 評(píng)分及瞼板腺分泌物評(píng)分明顯高于對(duì)照組，淚膜破裂時(shí)間與SIt 明顯短于對(duì)照組，與余婷等［11］研究結(jié)論一致。 說明相較于無MGD 的白內(nèi)障病人，合并MGD 的白內(nèi)障病人術(shù)前及術(shù)后的眼表疾病程度更嚴(yán)重，淚膜穩(wěn)定性、副淚腺功能較差。 有研究表明，白內(nèi)障手術(shù)能夠加重未合并MGD 病人術(shù)后干眼癥狀，導(dǎo)致瞼緣血管充血，并且阻塞瞼板腺開口，降低淚膜穩(wěn)定性，同時(shí)該影響能夠持續(xù)至術(shù)后3 個(gè)月，然而其不會(huì)改變病人瞼板腺結(jié)構(gòu)［12］。 本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，2 組病人術(shù)后1 周病人淚膜破裂時(shí)間均變短，且觀察組淚膜破裂時(shí)間較對(duì)照組更短。 提示白內(nèi)障手術(shù)后1 周可以降低淚膜穩(wěn)定性，但是由于手術(shù)不會(huì)造成瞼板腺結(jié)構(gòu)變化，故對(duì)照組瞼板腺分泌脂質(zhì)情況正常，其淚液質(zhì)和量均優(yōu)于觀察組。 相關(guān)研究指出，盡管白內(nèi)障手術(shù)會(huì)影響病人眼表，但術(shù)后隨著患眼角膜知覺功能的恢復(fù)，淚液分泌亦將逐漸恢復(fù)［13］。 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、6 個(gè)月時(shí)，對(duì)照組淚膜破裂時(shí)間與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明其淚膜情況基本還原至術(shù)前水平。

本研究采用的i-Trace 視覺質(zhì)量分析儀，其利用光束追蹤技術(shù)，使很多細(xì)小平行光束有效通過瞳孔投射至相應(yīng)視網(wǎng)膜上，其中每束光均可于視網(wǎng)膜投映出1個(gè)點(diǎn)，測(cè)量這些點(diǎn)所處位置與彌散程度，即可了解眼球屈光系統(tǒng)中低、高階像差，再以計(jì)算機(jī)模擬病人視覺質(zhì)量。 有報(bào)道稱，臨床大部分MGD 老年病人僅出現(xiàn)眼部異物感、干澀疲勞感以及眼癢等表現(xiàn)，并沒有明顯視力下降情況［14］。 本研究中，2 組術(shù)前視覺質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明2 組病人的視覺質(zhì)量相當(dāng)，與上述研究結(jié)果相符。 術(shù)后3、6 個(gè)月時(shí)，觀察組三葉草、總高階像差明顯高于對(duì)照組。 筆者分析其原因?yàn)?，這個(gè)時(shí)候?qū)φ战M角膜表面淚膜具體分布情況優(yōu)于觀察組，光束入眼時(shí)，光束彌散較少，使得投射到視網(wǎng)膜表面上的光束多，并且位置偏移少，故其視覺質(zhì)量更佳。 MGD 影響白內(nèi)障病人術(shù)后視覺質(zhì)量恢復(fù)，主要因?yàn)槠溆绊懖∪藴I液分泌功能及淚膜穩(wěn)定性，加重了眼表病情，但還可能存在其他因素，比如瞼板腺導(dǎo)管開口部位栓子長(zhǎng)期摩擦鄰近角結(jié)膜，導(dǎo)致角膜表面不規(guī)則，最終影響光束入射，降低視覺質(zhì)量［15-16］。 因此臨床治療中，對(duì)于術(shù)前合并MGD 白內(nèi)障病人，應(yīng)該先進(jìn)行MGD 的治療，減少其對(duì)術(shù)后視覺質(zhì)量恢復(fù)的影響，同時(shí)術(shù)后予以定期隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取針對(duì)性干預(yù)措施，以促進(jìn)視覺質(zhì)量恢復(fù)。

綜上，術(shù)前MGD 可影響白內(nèi)障病人術(shù)后視覺質(zhì)量恢復(fù)進(jìn)程，建議術(shù)前先進(jìn)行MGD 的治療，然后實(shí)施手術(shù)方案，并在術(shù)后隨訪中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能產(chǎn)生的淚膜、瞼板腺問題，對(duì)促進(jìn)病人術(shù)后視覺質(zhì)量恢復(fù)具有重要意義。