周俊嶺 段文韜 韓華 章琦 喻芳 趙玲 葉超群 張英 卜曉宇 汪桂林 楊帆 張緒富 鞠振宇 馬禮坤

2019 年12 月以來(lái)，湖北省武漢市出現(xiàn)了多例不明原因肺炎病人，其后迅速波及我國(guó)多個(gè)省市及其他國(guó)家［1］。 2020 年1 月7 日，經(jīng)專家分離鑒定，其病原菌確認(rèn)為一種新型冠狀病毒。 2020 年2 月11 日，WHO 宣布將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“COVID-19”。 新型冠狀病毒屬于β 屬冠狀病毒，其基因特征與SARS 相關(guān)冠狀病毒(SARSr-CoV)和中東呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒(MERSr-CoV)有明顯區(qū)別，與蝙蝠SARS 樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達(dá)85%以上。 此次新型冠狀病毒感染的病人發(fā)病以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)病人伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹瀉等癥狀，重癥病人多在發(fā)病1 周后出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)甚至多器官功能衰竭(MOF)等危重情況，且該病毒具有潛伏期長(zhǎng)、傳染性強(qiáng)、傳播途徑多樣等特點(diǎn)［2-3］。 目前病毒的宿主未知，所見的傳染源主要是新型冠狀病毒感染的病人，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源［4］。

已有研究表明，細(xì)胞因子風(fēng)暴與包括SARS、禽流感在內(nèi)的多種感染性疾病的惡化有關(guān)［5］，目前許多COVID-19 病人的臨床資料也提示細(xì)胞因子風(fēng)暴是病人病情加重的重要機(jī)制。 因此，我們對(duì)合肥地區(qū)72 例COVID-19 病人的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究年齡與炎癥因素對(duì)老年COVID-19 病人由輕癥向重癥及危重癥發(fā)展以及預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的影響，以期為老年COVID-19病人特別是重癥病人探尋有效的治療方法。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2020 年1 月21 日至2 月6 日中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染病院收治的72例診斷為COVID-19 的病人作為本次研究對(duì)象。 其中男43 例，女29 例；年齡5～91 歲，中位年齡為47 歲；有湖北或者武漢旅居史29 例，有與COVID-19 病人或疑似者接觸史19 例，無(wú)接觸史和湖北旅居史24 例。 診斷標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家新型冠狀病毒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；(2)病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

1.2 研究方法 病人隨訪日期截至2020 年2 月20日，收集病人的基本資料包括個(gè)人基本信息、個(gè)人史、既往史、用藥史，并收集病人入院時(shí)血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、病毒核酸檢測(cè)等相關(guān)病例資料。 采集病人血清標(biāo)本，采用魏氏法檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率(ESR)，免疫乳膠增強(qiáng)比濁法檢測(cè)CRP，羅氏電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)IL-6，免疫熒光法檢測(cè)降鈣素原(PCT)水平。 將確診病例按照年齡、性別、病情輕重等進(jìn)行分層分析：(1)根據(jù)病人的年齡將其分為低年齡組(年齡5 ～30 歲)15 例，中年齡組(年齡30 ～60 歲)44 例，高年齡組(年齡60 ～91 歲)13例。 (2)根據(jù)新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)，將入院后符合下列任意一項(xiàng)的病人統(tǒng)計(jì)為重癥病人：①呼吸窘迫，呼吸頻率(RR)≥30 次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③PaO2/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg ＝0.133kPa)。 而臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)者統(tǒng)計(jì)為輕癥病人。

1.3 治愈及出院標(biāo)準(zhǔn) (1)體溫恢復(fù)正常≥3 d；(2)呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；(3)肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；(4)連續(xù)2 次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間至少間隔1 d)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用Excel 錄入數(shù)據(jù)，采用GraphPad Prism 8 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；由于計(jì)量資料呈非正態(tài)分布，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡段病人的臨床數(shù)據(jù)分析 高年齡組治愈者住院的中位時(shí)間為19 d，中、低年齡組治愈者住院的中位時(shí)間均為13 d。 3 組病人性別比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 高年齡組的治愈者比例顯著低于中、低年齡組，重癥病人及有基礎(chǔ)疾病的病人比例顯著高于中、低年齡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。 高年齡組的CRP、IL-6 水平顯著高于中、低年齡組，PCT 水平顯著高于中年齡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而高年齡組的ESR 水平與中、低年齡組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見圖1。

表1 不同年齡段病人的基本情況(n，%)

2.2 輕癥病人與重癥病人的臨床數(shù)據(jù)分析 重癥病人的CRP、IL-6 水平顯著高于輕癥病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而兩者ESR、PCT 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見圖2。

圖1 不同年齡段病人的炎癥指標(biāo)比較

圖2 輕癥病人與重癥病人的炎癥對(duì)比

2.3 中藥方劑的使用情況及對(duì)病人的治療效果 數(shù)據(jù)顯示，連花清瘟膠囊是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用最多的中成藥制劑(58.33%)。 在所有服用連花清瘟膠囊的病人中，治愈者占比75%，且目前尚無(wú)死亡病例出現(xiàn)。

3 討論

人體在抵抗病毒感染的過(guò)程中，特異性免疫和非特異性免疫密切配合，產(chǎn)生免疫保護(hù)作用。 特異性免疫包括先天免疫反應(yīng)和獲得性免疫反應(yīng)，可以針對(duì)性地對(duì)病毒及被病毒感染的細(xì)胞進(jìn)行殺傷。 非特異性先天免疫在感染即刻便可發(fā)生，并全程參與病毒清除，但因?yàn)樽饔脵C(jī)制的非特異性，病毒清除效率低下。 非特異性先天免疫一方面通過(guò)分泌大量活性介質(zhì)和炎性因子非特異性殺傷病毒的感染細(xì)胞和附近正常細(xì)胞，造成組織二次損傷；另一方面又可以通過(guò)清除壞死細(xì)胞并啟動(dòng)凝血系統(tǒng)和激活成纖維細(xì)胞來(lái)限制病毒在機(jī)體內(nèi)的進(jìn)一步擴(kuò)散［6-8］。 然而機(jī)體特異性免疫反應(yīng)才是完成病毒清除的關(guān)鍵因素［9］。 如果機(jī)體不能在病毒入侵后產(chǎn)生足夠強(qiáng)的特異性免疫反應(yīng)來(lái)有效清除病毒，機(jī)體就會(huì)不斷加強(qiáng)非特異性炎癥反應(yīng)低效地清除病毒，這不但使病毒不能被有效清除反而會(huì)加重感染、組織大面積缺血缺氧乃至壞死，最終導(dǎo)致非特異性炎癥反應(yīng)失控，引發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴［10］。

3.1 新型冠狀病毒的發(fā)生發(fā)展可能與年齡相關(guān) 目前研究表明，COVID-19 人群普遍易感，本次研究結(jié)果也顯示不同年齡段人群均出現(xiàn)了感染者。 但是本研究還發(fā)現(xiàn)，高齡治愈者住院的中位時(shí)間更長(zhǎng)，且隨著年齡的增加，該病的治愈者比例在不斷下降，而有基礎(chǔ)疾病及重癥病人的比例在逐漸升高。 其他研究報(bào)道也指出：在確診的病人中，重癥肺炎病人的比例為25.5%，其年齡較大，從發(fā)病到確診的中位時(shí)間更長(zhǎng)［11］。 這表明年齡可能與新型冠狀病毒的發(fā)生及發(fā)展相關(guān)。

3.2 年齡及非特異性炎癥反應(yīng)過(guò)度可能是誘發(fā)病人病癥加重的關(guān)鍵原因 IL-6 和CRP 是臨床上常用于評(píng)估機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)的血清標(biāo)志物。 本次研究結(jié)果顯示，重癥病人的血清IL-6、CRP 水平明顯高于輕癥病人，進(jìn)一步佐證了之前關(guān)于細(xì)胞因子風(fēng)暴是影響COVID-19 發(fā)生發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)的猜想。同時(shí)，高年齡組病人的IL-6、CRP 水平明顯高于中、低齡組病人，且老年病人中重癥病人及有基礎(chǔ)疾病的病人比例較大，這進(jìn)一步提示我們，高齡及伴有基礎(chǔ)疾病的病人由于機(jī)體免疫機(jī)能退化，無(wú)法完成或需要長(zhǎng)時(shí)間的誘導(dǎo)才能發(fā)展出有效的特異性免疫反應(yīng)，因此，感染后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)只能依靠不斷加強(qiáng)非特異性炎癥反應(yīng)來(lái)抵抗病毒侵襲和擴(kuò)散，導(dǎo)致引發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴的風(fēng)險(xiǎn)更大，重癥出現(xiàn)早，治愈難度加大［13］。 ESR 可反映某些疾病的發(fā)展和預(yù)后情況。 PCT 是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)，PCT 水平會(huì)升高；而發(fā)生自身免疫、過(guò)敏和病毒感染時(shí)，PCT 水平不會(huì)升高。 檢測(cè)ESR 和PCT 也可為臨床診斷及治療提供指導(dǎo)意義。 本次研究的不足之處在于收集的70 余名病人中，重癥病人的人數(shù)相對(duì)較少，因而只能反映趨勢(shì)，不能更加精準(zhǔn)地體現(xiàn)輕癥與重癥病人之間的精確差異。

3.3 增加中藥治療可能對(duì)病人的康復(fù)有積極的作用 由于本次COVID-19 為突發(fā)新型肺炎疫情，尚無(wú)特效藥物治療，對(duì)應(yīng)的靶點(diǎn)藥物還在實(shí)驗(yàn)開發(fā)階段。目前臨床上用于治療COVID-19 病人的方案分為以下幾種：(1)提高特異性免疫反應(yīng)，包括回輸康復(fù)者血清等；(2)減輕非特異性免疫反應(yīng)；(3)抗病毒治療；(4)中醫(yī)藥治療，如清肺排毒湯、肺炎1 號(hào)、連花清瘟膠囊等。 因?yàn)闊o(wú)特效藥，目前的治療原則依舊為在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持，同時(shí)輔助中藥治療，保證病人身體狀態(tài)［4］。

COVID-19 在中醫(yī)中被認(rèn)為屬“濕疫”，是感受濕毒邪氣而發(fā)病。 連花清瘟膠囊主要的中藥成分為板藍(lán)根、連翹、黃芩、金銀花，有清熱解毒的功效。 而且在所有服用了連花清瘟膠囊的病人中，治愈者比例達(dá)到了75%，且目前尚未出現(xiàn)死亡病例，說(shuō)明中藥治療對(duì)新型冠狀病毒感染病人的康復(fù)可能有著積極的作用。

目前，新型冠狀病毒引發(fā)的肺炎已被WHO 列入國(guó)際突發(fā)衛(wèi)生公共事件，對(duì)重癥、危重癥病人的治療是當(dāng)前疫情防控任務(wù)的一大難題［14］。 本研究從年齡與炎癥因子的角度出發(fā)，可能對(duì)探索新型冠狀病毒有效的治療手段有所推動(dòng)。