張家佳，蔣 磊，芮貝貝，陳 毅，劉 鋒

（安徽省第二人民醫(yī)院，安徽 合肥230041）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是一種急性呼吸道傳染病，因傳播速度快、范圍廣，已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，按甲類(lèi)傳染病管理[1]，近期在全國(guó)流行[2-3]。安徽省COVID-19醫(yī)療救治單位共99家，某院作為省級(jí)8家定點(diǎn)醫(yī)院之一肩負(fù)著疑似和確診患者的醫(yī)療救治職責(zé)。為進(jìn)一步了解該院COVID-19確診患者的用藥情況，對(duì)其開(kāi)展了用藥分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

選取醫(yī)院2020年1月30日至3月1日收治的COVID-19患者19例，其中治愈13例，平均住院（19.32±5.89）d；其余6例，住院均超過(guò)10 d。通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）收集確診患者的臨床資料，內(nèi)容包括患者基本信息（性別、年齡、藥物過(guò)敏史、既往病史、既往用藥史）、流行病學(xué)史（暴露史、初期癥狀、初期用藥情況）、治療用藥（藥品信息、藥品不良反應(yīng)信息）。治療用藥依據(jù)第18版《新編藥物學(xué)》[4]分類(lèi)統(tǒng)計(jì)。資料完整準(zhǔn)確、真實(shí)可靠。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

年齡分布：詳見(jiàn)表1。

流行病學(xué)史：19例COVID-19患者中，多數(shù)為直系親屬，其中4例去過(guò)同一購(gòu)物商場(chǎng)。詳見(jiàn)表2。

表1 19 例確診患者年齡分布

表2 19 例確診患者流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

初期臨床表現(xiàn)：依據(jù)確診患者主訴和首診記錄，發(fā)病初期有發(fā)熱12例（63.16%），干咳5例（26.32%），咳嗽伴咳痰5例（26.32%），乏力3例（15.79%），胸部不適（胸悶、胸痛）3例（15.79%），鼻塞3例（15.79%），頭痛2例（10.53%），腹部不適2例（10.53%），氣喘1例（5.26%），咽痛1例（5.26%）。

臨床分型：根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》（以下簡(jiǎn)稱《診療方案》）臨床分型，19例確診患者中，重型1例（5.26%），普通型16例（84.21%），輕型2例（10.53%），與臨床表現(xiàn)一致。

入院前用藥情況：19例確診患者中，記錄入院前用藥情況的8例（42.11%）。其中，抗菌藥物6例，包括阿莫西林2例，頭孢丙烯1例，喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星）1例，不詳2例；抗病毒藥物奧司他韋1例；感冒藥2例；中成藥3例，包括裸花紫珠顆粒、連花清瘟膠囊、蘇黃止咳膠囊各1例。

過(guò)敏史及既往病史：19例確診患者中，記錄有藥物過(guò)敏史的2例，過(guò)敏藥物分別為頭孢類(lèi)及復(fù)方鹽酸偽麻黃堿（康泰克）；記錄既往病史和用藥史的2例，高血壓伴腦梗死1例（服用苯磺酸氨氯地平），慢性腎炎1例（服用非布司他、厄貝沙坦、羥氯喹）。

2.2 藥物治療情況

抗病毒藥物：確診患者入住感染病科后抗病毒藥物使用情況（包括出院帶藥，下同）見(jiàn)表3和表4。

表3 19例確診患者抗病毒藥物使用情況

表4 19 例確診患者抗病毒藥物聯(lián)用情況

中藥：《診療方案》推薦聯(lián)合使用中藥注射劑與中藥湯劑。19例確診患者中，使用中藥注射劑17例（89.47%），包括喜炎平注射劑12例，血必凈注射液4例，交替使用兩藥1例；除1例患兒因個(gè)人原因拒絕服用中藥湯劑外，余18例均服用過(guò)清肺排毒湯，中藥湯劑聯(lián)用率為94.74%；同時(shí)使用中藥注射劑和中藥湯劑16例，聯(lián)用率為84.21%

抗菌藥物：《診療方案》要求避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)用廣譜抗菌藥物。19例確診患者抗菌藥物使用情況見(jiàn)表5。

表5 19 例確診患者抗菌藥物使用情況

呼吸系統(tǒng)藥物：19例確診患者中，使用呼吸系統(tǒng)藥物12例（63.16%），其中氨溴索11例，因劇烈咳嗽、合并氣喘聯(lián)合使用多索茶堿3例；蘇黃止咳膠囊5例，與氨溴索聯(lián)用4例，出院帶藥1例；復(fù)方愈創(chuàng)木酚磺酸鉀2例，金嗓利咽膠囊1例，均聯(lián)用氨溴索。

消化系統(tǒng)藥物：19例確診患者中，因胃部不適使用消化系統(tǒng)藥物2例（10.53%），藥物包括鋁鎂加混懸液、奧美拉唑、雷貝拉唑、多潘立酮、健胃消食口服液。

肝膽疾病輔助用藥：19例確診患者中，使用肝膽疾病輔助用藥7例（36.84%），藥物包括還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨、多烯磷脂酰膽堿、異甘草酸鎂。

抗焦慮藥：在院治療期間產(chǎn)生焦慮情緒伴失眠的患者5例（26.32%），其中給予艾司唑侖4例。

免疫調(diào)節(jié)藥物：19例確診患者中，使用免疫調(diào)節(jié)藥物8例（42.11%），其中單用人免疫球蛋白4例，單用胸腺法新2例，另2例交替使用兩藥。

其他藥物：治療期間根據(jù)病情對(duì)癥治療，如平衡電解質(zhì)4例，包括口服枸櫞酸鉀3例，靜脈滴注補(bǔ)鉀1例；營(yíng)養(yǎng)支持治療中使用復(fù)方氨基酸2例，包括因惡心、胸悶換為脂肪乳1例；因白蛋白水平偏低而使用血液制品人血白蛋白注射液2例。

2.3 藥品不良反應(yīng)

19例確診患者中，9例共發(fā)生10例次不良反應(yīng)。詳見(jiàn)表6。

2.4 用藥分析

用法用量不適宜：依據(jù)《兒童新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染診療方案（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院試行第二版）》[5]推薦，α-干擾素霧化吸入療程5～7 d。2例確診患兒的干擾素α-1b用藥時(shí)間均超過(guò)7 d，用法用量不適宜。

聯(lián)合用藥不適宜：奧美拉唑注射液和雷貝拉唑腸溶膠囊，盡管給藥方式不同，但兩者藥理作用相同，聯(lián)合使用不合理。多潘立酮與奧美拉唑聯(lián)用后影響藥物吸收，不宜同時(shí)服用。

遴選藥品不適宜：2例患者住院期間白蛋白水平為29.6～34.8 g/L，可經(jīng)口進(jìn)食，胃腸功能一般，但臨床給予復(fù)方氨基酸注射液18AA或脂肪乳注射液?jiǎn)纹枯斪?。根?jù)臨床營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)指南[6]，該用法屬遴選藥品不適宜。對(duì)于進(jìn)食不足的患者，應(yīng)先給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，以滿足其能量、蛋白的需求。5例患者給予奧司他韋，目前尚未明確奧司他韋對(duì)COVID-19有效，未納入診療方案，因此不應(yīng)作為抗病毒治療首選藥物。

3 討論

3.1 參考診療方案，規(guī)范臨床用藥

COVID-19是全新的疾病，隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，診療方案不斷更新。目前，治療措施主要是抗病毒和對(duì)癥支持治療，包括護(hù)胃、保肝、霧化、調(diào)節(jié)免疫等。醫(yī)院的臨床診療符合《診療方案》要求，主要使用干擾素、洛匹那韋/利托那韋、阿比多爾、磷酸氯喹等抗病毒藥物，且大多數(shù)治愈出院患者聯(lián)用中藥湯劑、中成藥。中藥可通過(guò)多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，避免系統(tǒng)性炎癥即“細(xì)胞因子風(fēng)暴”的發(fā)生，在改善COVID-19的重癥發(fā)生率、降低病死率等方面有效[7]。

表6 藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果（n=19）

3.2 實(shí)施用藥監(jiān)護(hù)，關(guān)注心理健康

在尚無(wú)特效藥的情況下，COVID-19臨床治療方式選擇不同，患者藥物使用種類(lèi)較多。同時(shí)，醫(yī)療資源緊張，特別是一線醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重不足，且臨床醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注疾病診斷、治療方案，而對(duì)患者的合并疾病、合并用藥可能會(huì)顧及不周。因此，臨床藥師參與到治療團(tuán)隊(duì)并提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)尤為重要。如干擾素與多索茶堿聯(lián)用可降低茶堿類(lèi)的清除率，導(dǎo)致茶堿中毒[8]。需關(guān)注藥物間的相互作用，及時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度。部分病例給予靜脈用人免疫球蛋白，應(yīng)注意患者的藥物過(guò)敏史或是否有其他嚴(yán)重過(guò)敏史，且IgA缺乏而IgA抗體陽(yáng)性者應(yīng)避免使用該藥。加強(qiáng)高血壓患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)，如使用鈣通道阻滯劑降壓，同時(shí)服用洛匹那韋/利托那韋的患者，鈣通道阻滯劑血藥濃度可能升高，需密切監(jiān)測(cè)血壓水平[9]。使用磷酸氯喹前應(yīng)做好用藥評(píng)估，尤其是患者存在心臟病、神經(jīng)疾病、精神疾病等基礎(chǔ)疾病時(shí)，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以進(jìn)一步降低和評(píng)估其相關(guān)藥品不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。臨床藥師除履行藥學(xué)監(jiān)護(hù)職責(zé)外，還需多關(guān)注患者的心理健康。部分患者伴有焦慮情緒，及早關(guān)注他們的心理健康，及時(shí)用藥干預(yù)，有利于疾病恢復(fù)，助力疫情防控。如出現(xiàn)急性焦慮發(fā)作可給予氯硝西泮、富馬酸喹硫平等快速控制癥狀[11]。

3.3 加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，保障用藥安全

藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告可指導(dǎo)臨床合理用藥，避免不良反應(yīng)發(fā)生，發(fā)現(xiàn)上市藥品潛在不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問(wèn)題，避免群體不良反應(yīng)事件發(fā)生等。尤其是COVID-19治療方案推薦的中成藥、中藥湯劑有效成分復(fù)雜，而藥理、毒理、配伍禁忌等方面研究缺少[12]；抗病毒藥物不良反應(yīng)多，累及器官?gòu)V泛，臨床表現(xiàn)多種多樣，因此對(duì)藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)與上報(bào)尤為重要。醫(yī)院確診患者中有47.37%發(fā)生藥品不良反應(yīng)，與已有報(bào)道結(jié)論一致[13-14]，阿比多爾、洛匹那韋/利托那韋不良反應(yīng)臨床報(bào)道較少。藥物治療時(shí)需嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書(shū)指導(dǎo)用藥，選擇適合溶劑，注意劑量、療程、滴速。對(duì)于伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者，因用藥種類(lèi)多，更需關(guān)注藥物間相互作用，減少或避免不良反應(yīng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。加強(qiáng)對(duì)藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，有利于保證患者的用藥安全有效。

3.4 發(fā)揮專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)責(zé)任擔(dān)當(dāng)

通過(guò)對(duì)COVID-19確診病例的用藥分析，可發(fā)現(xiàn)在公共衛(wèi)生事件中藥學(xué)人員除了保障藥品供應(yīng)、開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)外，還應(yīng)充分發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，加入多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）團(tuán)隊(duì)，積極參與患者的救治工作。實(shí)施用藥指導(dǎo)并提出合理用藥建議，密切關(guān)注用藥過(guò)程中的藥品不良反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥監(jiān)護(hù)，確保臨床用藥療效。為患者的用藥安全保駕護(hù)航，為國(guó)家公共衛(wèi)生事業(yè)盡責(zé)擔(dān)當(dāng)。