陳李李 高從榮

肺部惡性腫瘤在世界范圍內(nèi)為死亡率最高的疾患，早期發(fā)現(xiàn)及治療一直是有效提高患者五年術(shù)后生存率的最有效辦法。GGO則是大部分周?chē)驮缙诜伟┳畛Ｒ?jiàn)的臨床表現(xiàn)，其可以通過(guò)胸部CT發(fā)現(xiàn)、臨床分期較早、預(yù)后良好。通過(guò)評(píng)估GGO并早期手術(shù)干預(yù)，可以顯著提高此類(lèi)患者術(shù)后臨床治愈率。隨著高科技的發(fā)展及醫(yī)師腔鏡技術(shù)熟練程度的加強(qiáng)，胸腔鏡手術(shù)因?yàn)閯?chuàng)傷小逐成為胸外科醫(yī)生首選術(shù)式。但由于GGO表現(xiàn)的早期肺癌一般并非完全實(shí)性成分，其通常不引起胸膜牽拉及凹陷，術(shù)中通過(guò)觸摸難以精確定位病灶，給手術(shù)者尋找病灶精準(zhǔn)定位帶來(lái)巨大難題，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間增長(zhǎng)、甚至中轉(zhuǎn)剖胸尋覓結(jié)節(jié)。目前臨床上大部分都通過(guò)術(shù)前定位來(lái)確定結(jié)節(jié)位于肺內(nèi)位置并行精確切除，比如復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院應(yīng)用的Hook-wire肺穿刺針術(shù)前定位，結(jié)節(jié)周?chē)泽w血、亞甲藍(lán)注射，部分胸膜表面結(jié)節(jié)的術(shù)中觸診，磁導(dǎo)航引導(dǎo)下病灶周?chē)⑸涞鹊萚1]。經(jīng)皮使用肺結(jié)節(jié)穿刺針定位是一種安全、有效的術(shù)前定位方法，其實(shí)就是肺穿刺活檢的升級(jí)版[2]。隨著CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)前定位技術(shù)的發(fā)展，為精準(zhǔn)治療GGO表現(xiàn)的早期肺癌提供了方向，指明了微創(chuàng)手術(shù)新的發(fā)展。腋下保留肌肉切口(M-S切口)是一種獨(dú)特的小創(chuàng)傷剖胸切口，具備不斷胸壁肌肉群、創(chuàng)傷小、外觀悅目的好處[3]。本論文通過(guò)比較CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)定位針術(shù)前定位胸腔鏡切除術(shù)(VATS)與M-S切口肺癌根治術(shù)，對(duì)GGO表現(xiàn)的早期肺癌的患者療效評(píng)價(jià)，研究CT引導(dǎo)下術(shù)前定位胸腔鏡治療肺部GGO中的術(shù)中可實(shí)行性和安全可靠性。

資料與方法

一、臨床資料

所有病例來(lái)自本院胸外科2017.1-2019.12，以胸部CT發(fā)現(xiàn)GGO表現(xiàn)的早期肺癌病人，共58例，女性23例，男性35例，平均年齡45歲，隨機(jī)化原則分組。對(duì)照組: M-S切口剖胸根治術(shù)治療20例；觀察組: 術(shù)前經(jīng)CT定位GGO后胸腔鏡肺部病損切除術(shù)(VATS)治療，38例。經(jīng)皮肺結(jié)節(jié)穿刺針定位的適應(yīng)癥：①直徑2 cm下非胸膜下肺結(jié)節(jié)；②縱隔窗未見(jiàn)明顯實(shí)性成分，此類(lèi)病變術(shù)中多難以通過(guò)觸摸精確定位。納入標(biāo)準(zhǔn): 患者經(jīng)胸部CT檢查考慮肺部存在磨玻璃樣影結(jié)節(jié)改變，經(jīng)胸部增強(qiáng)CT等影像學(xué)表現(xiàn)診斷為臨床早期肺癌。排除標(biāo)準(zhǔn): ①曾接受過(guò)放療、化療、靶向及免疫治療。②患側(cè)肺多發(fā)肺大皰，穿刺可能造成醫(yī)源性血?dú)庑?。③既往有非肺癌的惡性腫瘤病史，術(shù)前考慮肺結(jié)節(jié)為惡性腫瘤繼發(fā)轉(zhuǎn)移。④患者一般情況差，惡病質(zhì)、凝血功能差，有出血傾向、呼吸功能較差，不能耐受手術(shù)者。

二、治療方法

觀察組先行64排CT掃描，確定病變位置；根據(jù)“垂直最近”原則[4]，選擇合適的體位和穿刺部位；局麻后穿入穿刺定位針(勝杰康一次性使用肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位針)(規(guī)格型號(hào)：SS510-10；寧波)；我們一般將定位針置于病灶結(jié)節(jié)CT平面下方，推入帶鉤鉚釘，CT掃描后確保定位針位于病灶周邊5 mm內(nèi)；緩慢拔出外套針；CT掃描定位鉚釘?shù)奈恢脽o(wú)誤，觀察無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥如血?dú)庑剡M(jìn)行性加重；將定位線固定于體表不剪斷，患者定位后禁止活動(dòng)，臥床推入手術(shù)室(見(jiàn)圖1)。患者雙腔氣管插管麻醉成功后，行健側(cè)臥位，折刀位，消毒鋪巾，取患側(cè)第7或8肋間腋中、后線之間作為觀察孔，依據(jù)病灶所在肺葉位置選擇患側(cè)腋前線第4或第5肋間長(zhǎng)3～4 cm切口為操作孔。卵圓鉗取定位病灶，一次性直線切割縫合器距定位針約3 cm基底處切除病灶，取出標(biāo)本后謹(jǐn)慎查看定位針是否完整斷裂，防止遺漏針的末端。標(biāo)本送檢術(shù)中冰凍，依據(jù)結(jié)果，行肺段切除或根治切除、同時(shí)行區(qū)域淋巴結(jié)采樣或清掃術(shù)。

對(duì)照組病人取患側(cè)臥位，全麻，傳統(tǒng)的MS切口于肩胛骨下方2 cm處向前至腋前線作水平切口，切口依據(jù)病灶所在的肺葉，取第4肋間或第5肋間切開(kāi)皮膚，游離皮瓣、背闊肌，沿前鋸肌延伸方向鈍性分離到肋骨連著處，切開(kāi)肋間肌，順肋骨上方進(jìn)胸，打開(kāi)縱隔胸膜，找及病灶，予以切除病變。病灶送快速冰凍，根據(jù)術(shù)中病理結(jié)果，選定相應(yīng)手術(shù)界限和淋巴結(jié)清掃范圍(見(jiàn)圖2)。

圖1 肺穿刺定位針?lè)谓Y(jié)節(jié)定位圖 圖2 傳統(tǒng)的MS切口圖

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

手術(shù)臨床觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血數(shù)量、淋巴結(jié)清掃枚數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、胸引流管維持時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分(VAS)等?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如切口感染、切口延遲愈合、膿胸、肺部感染、余肺漏氣、肺不張、術(shù)后出血等并發(fā)癥。對(duì)比病人臨床指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，以及兩套治療方案的評(píng)估。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，兩組定量數(shù)據(jù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，比較采用卡方檢驗(yàn)和Fisher的精確概率。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

所有被研究病人的手術(shù)全部順利完成，CT引導(dǎo)GGO定位滿意，定位成功率100%，所需時(shí)間為6～20 min，平均時(shí)間(14.65±4.72)min。VATS切除成功率100%，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸事件，切除手術(shù)時(shí)間平均(103.75±58.32)min。

二、臨床手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組病人手術(shù)時(shí)間、胸引流管維持時(shí)間、術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)。兩組病人術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)、住院時(shí)間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1d觀察對(duì)照組VAS評(píng)分對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)，術(shù)后第7d觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，對(duì)比有顯著性差異(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 手術(shù)臨床指標(biāo)結(jié)果

三、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

胸外科術(shù)后并發(fā)癥主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有術(shù)后出血、切口感染、切口延遲愈合、肺部感染、膿胸、余肺漏氣、肺不張等。本次兩組病人都沒(méi)有發(fā)生術(shù)后出血和膿胸。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率21%，對(duì)照組55%,對(duì)比有顯著性差異(P<0.05)。在切口感染、肺部感染的并發(fā)癥，觀察組發(fā)生率小于對(duì)照組，對(duì)比有顯著性差異(P<0.05)；在余肺漏氣、肺不張并發(fā)癥，對(duì)比無(wú)顯著性差異(P>0.05)；在切口延遲愈合等并發(fā)癥，觀察組發(fā)生率11%，對(duì)照組5%，對(duì)比也無(wú)顯著性差異(P>0.05)(見(jiàn)表 2)。

表2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

*應(yīng)用的檢驗(yàn)方法為Fisher的精確概率

討 論

肺癌是全球最主要的惡性腫瘤之一，是我國(guó)所有惡性腫瘤死亡率排名第一。據(jù)科學(xué)統(tǒng)計(jì)，2012年全世界新增加180萬(wàn)例肺癌病人，最終因病死亡159萬(wàn)人，我國(guó)占統(tǒng)計(jì)肺癌病例的1/3[5]。近幾年來(lái)，隨著防癌意識(shí)的增強(qiáng)及健康體檢普查的推廣，尤其是低劑量胸部CT在常規(guī)體檢中的應(yīng)用，能夠篩查出較多的影像學(xué)上考慮惡性GGO的患者，通過(guò)手術(shù)干預(yù)并證實(shí)后，這部分患者術(shù)后五年生存率顯著提升。但由于GGO改變并不僅是肺癌的表現(xiàn)，且早期無(wú)實(shí)性成分，結(jié)節(jié)術(shù)中不易尋找，造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、甚至不得已行肺葉切除術(shù)，造成患者創(chuàng)傷增加、肺功能不能得到有效保留。胸外科傳統(tǒng)后外側(cè)切口開(kāi)胸手術(shù)損傷組織大，對(duì)于年齡較大、尤其是合并慢性肺部疾患的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及心理壓力明顯增大，術(shù)后切口疼痛造成患者拒絕咳嗽、極易導(dǎo)致呼吸道分泌物難以排出，術(shù)后肺部感染幾率大大增加，術(shù)后使肺功能康復(fù)較慢[6]，給患者身心及經(jīng)濟(jì)造成困難。在這種情況下，術(shù)前精準(zhǔn)定位，術(shù)中合理保留肺功能、術(shù)后減少并發(fā)癥發(fā)生幾率尤其重要。

我們?cè)鴮?duì)肺癌病人實(shí)行M-S切口與后外側(cè)切口在開(kāi)胸手術(shù)中的對(duì)比，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)M-S切口創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、能加速患者術(shù)后快速康復(fù)的一種術(shù)式，值得臨床進(jìn)一步開(kāi)展應(yīng)用[7]。依據(jù)針對(duì)原發(fā)肺部腫瘤大小的不同，我們又做了本次研究。本次研究中，定位后行VATS切除，其中并無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的病例，可能與腫瘤分期較早，無(wú)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。CT引導(dǎo)下術(shù)前定位肺結(jié)節(jié)定位成功率100%，平均用時(shí)(14.65±4.72)min。觀察組患者手術(shù)時(shí)間、胸管維持時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，對(duì)比有顯著性差異，(P<0.05)。術(shù)后7d觀察組VAS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)比有顯著性差異，(P<0.05)。而術(shù)后第一天觀察組VAS評(píng)分比較無(wú)顯著性差異，可能與我科病人術(shù)中常規(guī)應(yīng)用肋間神經(jīng)阻滯有關(guān),我們提倡患者快速康復(fù)理念，其首要目標(biāo)就是控制術(shù)后疼痛，因而促進(jìn)患者能早期下床活動(dòng)及自主排痰,加快患者術(shù)后康復(fù)有關(guān)[8]。熊輝應(yīng)用VATS治療老年非小細(xì)胞肺癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以減少病人術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間，降低心肺并發(fā)癥發(fā)生率[9]。現(xiàn)在術(shù)前在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺定位的技術(shù)的日漸成熟，顯著減少術(shù)中探查結(jié)節(jié)病灶的時(shí)間，為GGO表現(xiàn)的早期肺癌微創(chuàng)精準(zhǔn)治療保駕護(hù)航。CT引導(dǎo)下定位針術(shù)前定位胸腔鏡切除術(shù)組總并發(fā)癥發(fā)生率21%，對(duì)照組55%，對(duì)比有顯著性差異，(P<0.05)。患者在切口感染、肺部感染等并發(fā)癥，CT引導(dǎo)下術(shù)前定位胸腔鏡微創(chuàng)切除術(shù)發(fā)生率低于M-S切口剖胸根治術(shù)(P<0.05)。而在切口延遲愈合等并發(fā)癥，觀察組發(fā)生率11%，對(duì)照組5%,可能與VATS術(shù)中應(yīng)用穿刺鞘反復(fù)活動(dòng)壓迫皮膚組織所致。肺癌術(shù)后并發(fā)癥與疼痛嚴(yán)重影響患者心理及生理健康，故針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)所致疼痛方面，CT引導(dǎo)下定位針術(shù)前定位胸腔鏡微創(chuàng)切除術(shù)具有可操作性，通過(guò)縮小手術(shù)創(chuàng)傷有效降低患者術(shù)后疼痛與并發(fā)癥的發(fā)生，較MS剖胸切口肺癌根治術(shù)更具有安全可靠性。

隨著CT引導(dǎo)下定位針術(shù)前定位胸腔鏡微創(chuàng)切除術(shù)(VATS)在治療GGO表現(xiàn)的早期肺癌方面研究數(shù)據(jù)的增加，基本可認(rèn)為VATS從手術(shù)的圍術(shù)期及長(zhǎng)期結(jié)果均優(yōu)于Muscle-sparing切口剖胸根治術(shù)。肺部手術(shù)微創(chuàng)的理念不斷發(fā)展更新，外科醫(yī)師手術(shù)操作的熟練、器械的進(jìn)展，從早先的胸腔鏡輔助下小切口手術(shù)，到多孔、單操作孔，甚至單孔胸腔鏡下胸部手術(shù)，患者創(chuàng)傷不斷減小、術(shù)后疼痛的減輕、康復(fù)的加快，胸外科患者相對(duì)適宜手術(shù)人群較前擴(kuò)大、患者心理上更易于接受，使得可接受手術(shù)治療的患者面擴(kuò)大，造成肺部惡性腫瘤治愈率進(jìn)一步提高。經(jīng)術(shù)前CT定位后，患者手術(shù)時(shí)間更進(jìn)一步縮短，減少可能存在的不得已的肺葉切除術(shù)式，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加速術(shù)后快速康復(fù)。綜上所述，對(duì)有手術(shù)指征患者，依據(jù)結(jié)節(jié)所處肺葉位置、采取CT引導(dǎo)下術(shù)前定位肺結(jié)節(jié)，隨后行胸腔鏡切除病灶具有精準(zhǔn)定位、手術(shù)時(shí)間縮短、出血少、最大程度保留患者肺功能等優(yōu)點(diǎn)現(xiàn)已成為治療以GGO為臨床表現(xiàn)的早期肺癌的首選術(shù)式，尤其多源發(fā)結(jié)節(jié)的定位。但研究表明存在一定風(fēng)險(xiǎn)如氣胸造成無(wú)法精確定位、定位后脫鉤等，需要術(shù)前仔細(xì)閱片、選取合適定位路徑。手術(shù)完全依賴術(shù)者操作和助手的配合，對(duì)復(fù)雜情況的處理有一定的局限性。就目前的情形來(lái)看，全面、系統(tǒng)、綜合的術(shù)前評(píng)估，“以人為本”，選擇最佳手術(shù)方案，是保證手術(shù)效果的核心。