張麗麗 侯秋蘋 姚蓓

兒童因自身免疫力低而易感染較多的致病菌，而肺炎鏈球菌是最為常見的病原菌，常引起患兒肺炎、腦膜炎等疾病[1]。近年來，我國抗菌藥物存在濫用情況，同時(shí)隨著臨床上大量應(yīng)用抗生素，致使兒童感染肺炎鏈球菌發(fā)生多重耐藥現(xiàn)象，增加了患兒的疾病控制難度，現(xiàn)已逐漸成為全球性問題[2]。在發(fā)展中國家，感染肺炎鏈球菌是<5歲兒童死亡的主要因素之一[3]。故開發(fā)新的抗菌藥物和疫苗已成為各國研究機(jī)構(gòu)關(guān)注的熱點(diǎn)，但不同區(qū)域的肺炎鏈球菌具有耐藥性差異變化。因此本研究分析我院兒科近幾年感染肺炎鏈球菌患兒的資料，旨在探討兒童感染肺炎鏈球菌的血清型分布及其耐藥性，為臨床診治和預(yù)防該病提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對象

選取2014年1月～2017年12月在我院兒科就診的門診和住院呼吸道感染患兒2828例，男1524例，女1304例；年齡1個(gè)月～6歲；患兒均為急性入院，病發(fā)癥狀為發(fā)熱、咳嗽等。排除肺結(jié)核、肺水腫、肺不張等疾病患兒。經(jīng)痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)確診肺炎鏈球菌感染患兒184例，占6.51 %，符合《兒童肺炎鏈球菌性疾病防治技術(shù)指南(2009年版)》[4]，男104例，女80例；年齡1個(gè)月～6歲。

二、方法

1 標(biāo)本采集 患兒入院后均于抗菌藥物治療前，使用無菌吸痰管吸取咽喉部痰液，送細(xì)菌室培養(yǎng)。

2 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定 采用西門子Walkaway 40 Plus全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，痰液接種前用力振搖制成懸液，將涂片鏡檢合格的痰樣本接種在哥倫比亞血瓊脂平板上培養(yǎng)，在5 % CO2恒溫35 ℃培養(yǎng)2 d，隨后對培養(yǎng)菌落按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[5]鑒定。其中以上分離菌株全部為非重復(fù)菌株，每位患者僅進(jìn)行1次分離株。35 ℃孵育18～24 h后，根據(jù)菌落形態(tài)特征：草綠色溶血環(huán)，邊緣隆起，呈臍窩狀的細(xì)小菌落，或濕潤有黏液的可疑菌落，作Optochin試驗(yàn)(+)、膽汁溶解試驗(yàn)(+)，必要時(shí) API 32 STREP確認(rèn)。

3 細(xì)菌血清分型 將待測的肺炎鏈球菌送至上級醫(yī)院采用丹麥哥本哈根血清研究所的肺炎鏈球菌簡易棋盤分型實(shí)驗(yàn)(Pneumotest-latex)與莢膜腫脹實(shí)驗(yàn)(Pneumococcal Antisera)進(jìn)行抗血清細(xì)分為不同的血清型。其中廣州迪景公司提供培養(yǎng)基。

4 藥物敏感性試驗(yàn) 采用美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)[6]推薦的瓊脂稀釋法測定抗菌藥物的敏感性(英國Oxoid公司提供抗菌藥敏試驗(yàn)紙)。報(bào)告結(jié)果分為耐藥、中介、敏感。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以百分比形式表示，多組定性數(shù)據(jù)得比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,多組之間兩兩比較采用P值修正的方法,即P<0.05/3=0.0167才能認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，。

結(jié) 果

一、674株病原菌檢出情況

2828例患兒的痰標(biāo)本共檢出674株病原菌(23.83 %)，其中G+菌464株(68.84 %)，G-菌210株(31.16 %)。其中分離病原菌有肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae)、大腸埃希菌(Escherichia coli)、肺炎桿菌(Klebsiella pneumoniae)、金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii)、綠膿桿菌(P.Aeruginosa)及其他病原菌(見表1)。

表1 674株病原菌分離檢出情況

二、184例肺炎鏈球菌分布情況

肺炎鏈球菌184例，檢出率為6.51 %。其分布情況為：年齡1個(gè)月～1歲患兒感染肺炎鏈球菌發(fā)生率為52.17 %，明顯高于1～3歲、3～6歲患兒的25.54 %、22.28 %(χ2=44.527，P=0.000/3<0.05)；冬季患兒感染肺炎鏈球菌發(fā)生率為53.26 %，明顯高于春季、夏季、秋季的19.02 %、13.05 %、14.67 %(P<0.05)；2014年、2015年、2016年、2017年的肺炎鏈球菌患兒發(fā)生率分別為21.74 %、23.37 %、26.09 %、28.80 %，比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.840，P=0.416>0.05)(見表2)。

三、肺炎鏈球菌血清型分型

184株肺炎鏈球菌共涉及11個(gè)血清型/群，主要分布于19F、19A、14型、9V、23F、6B、8型、7F、7A、其他等，另有11株未能分型。7價(jià)肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗(PCV7)(9V、14型、19F、6B、23F)血清分型為59.77 %(見表3)。

表2 184例肺炎鏈球菌分布情況

表3 肺炎鏈球菌血清型分型

四、肺炎鏈球菌對抗生素耐藥性分析

不同血清型對青霉素的耐藥性不同，青霉素(腦膜炎)的不敏感率高達(dá)83.33 %，明顯高于青霉素(非腦膜炎)的63.24 %(χ2=6.603，P=0.010<0.05)；而頭孢曲松對感染肺炎鏈球菌腦膜炎或非腦膜炎患兒的敏感率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；純焊腥痉窝祖溓蚓那嗝顾?腦膜炎)、紅霉素、四環(huán)素、復(fù)方新諾明、頭孢克羅、克林霉素耐藥檢出率分別為72.91 %、86.96 %、89.13 %、79.89 %、80.43 %、77.23%；而萬古霉素、氯霉素、左氧氟沙星、氧氟沙星、莫西沙星、頭孢曲松敏感率分別為100.00 %、95.65 %、98.38 %、91.85 %、92.94 %、91.85 %(見表4)。

討 論

肺炎鏈球菌不僅可經(jīng)呼吸道進(jìn)行自體轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)飛沫、分泌物傳播，主要危害人群為兒童和老年人，尤其是嬰幼兒，在機(jī)體免疫力減弱時(shí)，被感染者會浸潤感染，發(fā)生鼻竇炎、肺炎、腦膜炎、中耳炎等嚴(yán)重侵襲性疾病[7-8]。青霉素等作為治療肺炎鏈球菌感染長期有效的抗菌藥物，但因近年來大量不合理使用抗菌藥物，耐青霉素菌株明顯上升[9]。資料顯示，亞洲11個(gè)國家的肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感性>50 %[10]，故開發(fā)新型的肺炎鏈球菌疫苗是改善感染肺炎鏈球菌者十分有效的方法，但肺炎鏈球菌的血清型分布有顯著的地域、年齡及時(shí)間(季節(jié))、病種的病毒差異[11-12]，表明患兒的年齡、發(fā)生季節(jié)等影響小兒下呼吸道肺炎鏈球菌感染率。徐妍凌等[13]統(tǒng)計(jì)分析了廣州市肺炎鏈球菌患兒1361株菌落，患兒年齡集中在5歲以下，主要為肺炎/支氣管肺炎。鄧素翰等[14]研究顯示了浙江省寧波市奉化區(qū)的473例肺炎鏈球菌感染患兒中，年齡≤2歲占61.52 %，冬季發(fā)病占52.22%，疾病分布以肺炎占72.73 %。本研究顯示，肺炎鏈球菌184例，檢出率為6.51 %，占分離病原菌的27.30 %。其分布情況為：年齡1個(gè)月～1歲、1～3歲、3～6歲患兒感染肺炎鏈球菌發(fā)生率分別為52.17 %、25.54 %、22.28 %，提示低齡兒童感染率較高；冬季患兒感染肺炎鏈球菌發(fā)生率為53.26 %，明顯高于其他季節(jié)，與鄧素翰等[14]研究結(jié)果較一致；2014年-2017年的感染肺炎鏈球菌患兒發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明年份對兒童感染肺炎鏈球菌無影響。

表4 肺炎鏈球菌對抗菌藥的耐藥性[n(%)]

研究肺炎鏈球菌血清分型對于合理指導(dǎo)臨床用藥意義重大，目前全世界已發(fā)現(xiàn)46個(gè)血清群，90個(gè)血清型，而其中與肺炎鏈球菌相關(guān)的僅有20余種[15-16]。肺炎鏈球菌對青霉素耐藥機(jī)制與青霉素結(jié)合蛋白結(jié)構(gòu)變異，以及β內(nèi)酰胺類抗生素的親和性降低有關(guān)，最終發(fā)生抗菌藥物耐藥性[17]。徐妍凌等[13]結(jié)果顯示肺炎鏈球菌對四環(huán)素和紅霉素耐藥率分別為94.1%和97.3%，對萬古霉素為100 %敏感。青霉素敏感和耐青霉素的肺炎鏈球菌的多重耐藥檢出率分別為65.2%和98.7%。鄧素翰等[14]結(jié)果顯示473株肺炎鏈球菌對萬古霉素、莫西沙星的敏感率均為100.00 %，而對紅霉素耐藥率最高為97.67%，推薦臨床治療要根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。葛玲麗等[18]分析了671株肺炎鏈球菌標(biāo)本，結(jié)果顯示肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素耐藥率均>90 %，對左氧氟沙敏感率>99.3 %，肺炎鏈球菌對頭孢曲松的耐藥率逐年上升。另外，本研究結(jié)果顯示，不同血清型對青霉素的耐藥性不同，青霉素(腦膜炎)的不敏感率高達(dá)83.33 %，明顯高于青霉素(非腦膜炎)的63.24 %(P<0.05)。其中肺炎鏈球菌(非腦炎性)對青霉素耐藥率遠(yuǎn)高于CHINET數(shù)據(jù)，這可能歸因于肺炎鏈球菌(非腦炎性)部分患者已發(fā)展為侵襲性肺炎球菌疾病，以及部分患兒的病情、治療時(shí)機(jī)等因素導(dǎo)致的。患兒感染肺炎鏈球菌的青霉素(腦膜炎)、紅霉素、四環(huán)素、復(fù)方新諾明、頭孢克羅、克林霉素耐藥檢出率分別為72.91 %、86.96 %、89.13 %、79.89 %、80.43 %、77.23%；而萬古霉素、氯霉素、左氧氟沙星、氧氟沙星、莫西沙星、頭孢曲松敏感率分別為100.00 %、95.65 %、98.38 %、91.85 %、92.94 %、91.85 %。因此本地區(qū)治療患兒感染肺炎鏈球菌不建議采用經(jīng)驗(yàn)用藥大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

多項(xiàng)流行病學(xué)研究表明，全世界90%左右感染者病原為16種肺炎鏈球菌血清型[19]。本資料顯示184株肺炎鏈球菌共涉及11個(gè)血清型/群，主要分布于19F、19A、14型、9V、23F、6B、8型、7F、7A、其他等，另有11株未能分型。7價(jià)肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗(PCV7)(9V、14型、19F、6B、23F)血清分型為59.77 %，而陳長會等[20]研究顯示肺炎鏈球菌分離率為25.3 %，而本研究肺炎鏈球菌分離率為27.30 %。肺炎鏈球菌分離株中依次19F型(17.6%)、6A(13.1%)、14型(11.6%)、19A(10.5%)、23F(10.5%)和6B型(9.4%)。PCV13的覆蓋率為73.8%。而本研究顯示，肺炎鏈球菌分離株中依次19F(22.28 %)、19A(19.02 %)、14型(15.77)、9V(9.23 %)、23F(7.06 %)、6B(5.43 %)、8型(4.89 %)、7F(3.80 %)、7A(2.72 %)、其他(4.35 %)等。以上顯示兩者主要的分離株血清分型較吻合，但對應(yīng)的血清型分布比重，相差較大，這可能是地區(qū)差異導(dǎo)致的，故相關(guān)部門做好人群中主要流行血清型的變遷，進(jìn)行相關(guān)的疫苗工作。

綜上所述，兒童感染肺炎鏈球菌的耐藥性已十分嚴(yán)峻，特別是多重耐藥現(xiàn)象，故要綜合考慮患兒的病情及其本地區(qū)肺炎鏈球菌血清分布與耐藥性情況，同時(shí)條件許可下，盡量根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果來合理使用抗生素。