葛學(xué)茹 陸友金

慢性阻塞性肺病(慢阻肺)的特征在于氣流受限和炎癥引起病情加重，在我國每年因慢阻肺致殘者高達千萬，死亡人數(shù)超過100萬，在60歲以上的人群中患病率高達13-30%[1]。隨著老齡化社會的到來，發(fā)病率將繼續(xù)上升。慢阻肺急性加重期(AECOPD)是指患者存在呼吸癥狀急劇惡化，需要改變治療方案的急性過程。發(fā)作時以呼吸困難，痰量增加和(或)膿性痰液為典型表現(xiàn)，AECOPD為慢阻肺患者住院及死亡的主要原因。因此早期對疾病進行預(yù)測其預(yù)后，對臨床的治療具有重要價值。先前的研究表明[2]，炎癥是慢阻肺的主要發(fā)病機制之一(其他包括蛋白酶-抗蛋白酶失衡和氧化應(yīng)激)，而支氣管炎和肺氣腫是該病的兩種主要臨床表型。慢阻肺患者不僅存在慢性氣道炎癥，同時也存在全身炎癥反應(yīng)，且該炎癥反應(yīng)在急性加重期更重[3]。中性粒細胞-淋巴細胞比率(NLR)、血小板-淋巴細胞比率(PLR)是一種快速，簡便且便宜的指標，可以從血液常規(guī)檢查中輕松獲得，近年來NLR、PLR已被研究為心臟病和腫瘤疾病的新型炎癥標志物[4]，是全身炎癥反應(yīng)可靠指標之一，但其用于對AECOPD預(yù)后的評估研究較少。急性生理與慢性健康評估(APACHE)Ⅱ評分為目前最權(quán)威且采用最廣泛的危重疾病評分系統(tǒng)，因其可靠而備受推廣，理論上可用于對AECOPD患者預(yù)后的評估。本研究旨在探討NLR，PLR，APACHEⅡ評分對AECOPD患者預(yù)后的評估價值。

資料與方法

一、病例資料

選擇2017年1月至2019年6月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的AECOPD患者。納入標準：慢阻肺診斷符合2016年版GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡議[5]，急性加重(AECOPD)指慢阻肺患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，病情比平時加重，或痰量增多，或有發(fā)熱、胸悶氣喘及咳黃痰，或者是改變平時的用藥方案，病情較穩(wěn)定期加重或需住院進一步治療。排除標準：(1)合并腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)核、其他慢性肺部疾病；(2)合并自身免疫系統(tǒng)疾病或使用免疫抑制劑、激素者；(3)其他炎癥性疾病，包括炎癥性腸病、關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病(4)放棄治療、自動出院、臨床資料不完整者。本研究在患者及其家屬知情同意下進行

二、研究方法

收集141例AECOPD患者的臨床資料，包括年齡、性別、入院24 h內(nèi)意識狀態(tài)、慢性健康狀況、體溫、平均血壓、心率、呼吸頻率、血氣分析、血電解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī)、是否死亡。根據(jù)Knaus[6]制定的APACHEⅡ評分標準對患者入院24 h內(nèi)進行評分，并根據(jù)血常規(guī)結(jié)果計算NLR、PLR。根據(jù)患者住院期間預(yù)后將其分為存活組及死亡組，比較兩組間NLR、PLR、APACHEⅡ評分有無差異。運用受試者工作曲線評估NLR、PLR、APACHE Ⅱ評分在對死亡患者的預(yù)測價值。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料比較

入組141例，其中男性85例，女性56例，平均年齡(76.10±8.59)歲。存活123例，死亡18例，其中存活組中男性73例、女性50例，平均年齡(75.10±8.59)歲；死亡組中男性12例、女性6例，平均年齡(79.50±8.59)歲。存活組與死亡組之間性別、年齡無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

二、NLR、PLR、APACHEⅡ評分在存活組和死亡組中的比較

死亡組中NLR、PLR、APACHEⅡ評分均值分別為34.62、547.71、29.90分均高于存活組均值7.82、205.46、16.95分，兩組比較有顯著統(tǒng)計學(xué)差(P<0.05)(見表1)。

表1 存活組和死亡組NLR、PLR、APACHEⅡ評分比較

三、NLR、PLR、APACHEⅡ評分對AECOPD死亡ROC曲線分析

(如圖1、2、3，表2)所示，APACHEⅡ評分對AECOPD死亡的ROC曲線下面積為0.750，敏感度為55.56%，特異度為90.24%，臨界值為25.7分；NLR對AECOPD死亡的ROC曲線下面積為0.849，敏感度72.22%，特異度為82.11%，臨界值為10.23；PLR對AECOPD死亡的ROC曲線下面積為0.773，敏感度61.11%，特異度為87.8%，臨界值為323.68；分別將NLR、PLR、APACHEⅡ評分進行不同組合，結(jié)果見圖4、表2，可見NLR聯(lián)合PLR及APACHEⅡ評分的ROC曲線下面積最大，為0.892，三者聯(lián)合具有最佳預(yù)測效果。

圖1 APACHEⅡ評分預(yù)測死亡ROC曲線

圖2 NLR預(yù)測死亡ROC曲線

表2 APACHEⅡ評分、NLR和PLR對AECOPD死亡預(yù)測結(jié)果

圖3 PLR預(yù)測死亡ROC曲線組合

圖4 APACHEⅡ評分、NLR和PLR不同預(yù)測死亡的ROC曲線

討 論

慢阻肺是一種常見的慢性氣道炎癥，其特征是持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限，在全球范圍內(nèi)有較高的發(fā)病率和死亡率，常因呼吸道感染等原因出現(xiàn)急性加重，研究表明[7-8]AECOPD對慢阻肺患者預(yù)后有著獨立顯著的負面影響，可使癥狀進一步加重，肺功能惡化，患者因此反復(fù)住院治療，有極高的致殘率和死亡率。因此早期和準確對個體死亡風(fēng)險進行評估，有利于指導(dǎo)治療及醫(yī)療資源的合理分配。

慢阻肺不僅存在持續(xù)的慢性氣道炎癥，同時也存在全身炎癥反應(yīng)，在疾病的穩(wěn)定期，這種炎癥反應(yīng)水平較低，而在急性加重期(AECOPD)往往這種炎癥反應(yīng)會進一步惡化[9]。中性粒細胞介導(dǎo)的氣道炎癥是慢阻肺過程中的重要階段，尤其在急性加重期其含量顯著增加[1]。Kumar[10]等人發(fā)現(xiàn)低淋巴細胞計數(shù)是慢阻肺患者死亡率增加的重要預(yù)測指標，因此我們可以推斷，AECOPD可能發(fā)生中性粒細胞浸潤和淋巴細胞凋亡。NLR作為一種新興炎癥指標，相對于單純的白細胞計數(shù)和細胞分類計數(shù)可更好的反應(yīng)慢性疾病所致的全身炎癥反應(yīng)，且相對于其他炎性標志物，簡便易獲得，Terradas等[11]發(fā)現(xiàn)NLR是菌血癥患者死亡的獨立危險因素。同時國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)[12-13]，在慢阻肺穩(wěn)定期該炎癥指標水平明顯低于急性加重期，NLR水平與慢阻肺嚴重程度呈正相關(guān)，急性加重期經(jīng)治療后NLR水平明顯下降，是慢阻肺患者的預(yù)后因子之一。但亦有報道稱該指標在慢阻肺的GOLD 4級時降低，可能與該疾病的慢性相關(guān)的特定反應(yīng)的出現(xiàn)有關(guān)[3]。另外研究發(fā)現(xiàn)[14]血小板一定程度上調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，可作為急性期反應(yīng)的標志物，血小板-淋巴細胞比率(PLR)同NLR一樣在許多系統(tǒng)性炎性疾病中也被認為是一種新的標志物。PLR是各種應(yīng)激刺激的一種免疫反應(yīng)，在急性心肌梗塞、社區(qū)獲得性重癥肺炎、急性肺栓塞的預(yù)后有預(yù)測價值[15-16]。血小板活化現(xiàn)象存在于慢阻肺的穩(wěn)定期與急性加重期，血小板介導(dǎo)的炎癥因子釋放亦是慢阻肺重要發(fā)病機制之一，是預(yù)后的獨立因子[17]，在急性加重期PLR水平明顯高于穩(wěn)定期，一項研究發(fā)現(xiàn)急性加重組PLR中位數(shù)約為穩(wěn)定組3.5倍左右，但慢阻肺的GOLD較高分級PLR值比低分級水平低，可能與疾病的慢性階段較高的絕對淋巴細胞數(shù)有關(guān)[3]。亦有研究表明PLR預(yù)測AECOPD院死亡率準確性低于NLR，建議與NLR聯(lián)合以提高預(yù)測的準確性[18]。本研究證實AECOPD死亡組NLR、PLR值顯著高于存活組，推測可能炎癥反應(yīng)的加重及免疫功能的抑制導(dǎo)致病情惡化。ROC曲線顯示以NLR> 10.23，其對AECOPD院死亡的預(yù)測敏感度為72.22%，特異度為82.11%。PLR> 323.68，敏感度為61.11%，特異度為87.8%。進一步證實NLR、PLR為AECOPD預(yù)后因子，其數(shù)值越大，提示預(yù)后不佳。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)于1985年由Knaus等[6]提出，其包括急性生理學(xué)評分，慢性健康狀態(tài)評分，年齡評分組成，分值為0～71分，分值越高，死亡風(fēng)險越大，是目前普遍采用的危重病評分系統(tǒng)。既往研究明APACHEⅡ評分對AECOPD合并呼吸衰竭的患者預(yù)后具有預(yù)測價值，本研究中死亡組與存活組中APACHEⅡ評分均值分別為16.95±3.68、29.90±6.65，可見死亡組評分顯著高于存活組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。以25.7分為截斷值，敏感度為55.56%，特異度為90.24%，對AECOPD患者預(yù)后有一定的預(yù)測價值。

在此基礎(chǔ)上，進一步將三者進行不同組合，發(fā)現(xiàn)兩兩之間聯(lián)合相較單一預(yù)后死亡價值更高，三者聯(lián)合預(yù)測死亡AUC值最大，為0.892，敏感度80.56%，特異度90.24%，預(yù)測價值更佳。

綜上所述，NLR、PLR、APACHEⅡ評分系統(tǒng)對AECOPD死亡有一定預(yù)測價值，NLR、PLR簡便易得，是臨床預(yù)測AECOPD死亡可靠有效的標志物，NLR、PLR、APACHEⅡ評分數(shù)值越高，預(yù)后越差，若將三者聯(lián)合預(yù)測死亡風(fēng)險的效果更好，對指導(dǎo)臨床治療有很大幫助。當(dāng)然，本研究樣本數(shù)量有限，研究單中心，指標結(jié)果的精確度有待進一步探索。