潘良東 王炯

隨著計算機斷層掃描(computed tomography，CT)技術(shù)的廣泛應(yīng)用和技術(shù)的進步以及廣大人民群眾健康意識的提高，越來越多的無癥狀肺內(nèi)結(jié)節(jié)被檢查出來，且體積越來越小，密度越來越淡。最新報道將肺結(jié)節(jié)按密度分類可分為實性肺結(jié)節(jié)和亞實性肺結(jié)節(jié)，亞實性結(jié)節(jié)根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)是否含有實性成分又分為純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground glass nodule,pGGN)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed ground glass nodule,mGGN)[1]。不同大小及密度的肺結(jié)節(jié)管理方式也存在差異，及早明確肺小結(jié)節(jié)的性質(zhì)對治療策略的選擇至關(guān)重要[2-3]。但由于肺小結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)缺乏特異性，形態(tài)特征又不明顯，定性診斷依然是個難題。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢是目前公認(rèn)的一種安全、準(zhǔn)確的肺結(jié)節(jié)微創(chuàng)定性診斷技術(shù)[4-5]。本研究回顧性分析了我科109例病灶大小在20 mm以內(nèi)不同密度肺結(jié)節(jié)患者穿刺活檢情況及病理結(jié)果，探討CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)對病灶大小在20 mm以內(nèi)不同密度肺結(jié)節(jié)的診斷價值。

資料與方法

一、資料

2016年4月-2019年4月在我科住院肺部結(jié)節(jié)病灶在20 mm以內(nèi)行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的109例患者，男性60人，女性49人，年齡在20～80歲之間，其中病變位于左上肺32例，左下肺17例，右上肺25例，右中肺11例，右下肺18例，雙肺多發(fā)病變6例。其中實性結(jié)節(jié)36例，磨玻璃結(jié)節(jié)46例，混合磨玻璃結(jié)節(jié)27例。病灶大小在5～10 mm之間有17例，在10～20 mm之間有91例。

二、器材

東芝64排螺旋CT；Bard公司MC1816一次性活檢18G同軸穿刺針及活檢槍；自制柵欄狀金屬定位器。

三、操作方法

1 穿刺術(shù)前準(zhǔn)備：對于所有擬行肺穿刺活檢患者術(shù)前均詳細(xì)了解病史，詢問患者既往病史、過敏史及目前服用的藥物。術(shù)前必須完善血常規(guī)、出凝血全套、心電圖、肺功能及胸部CT平掃等常規(guī)檢查，部分患者行增強CT掃描以明確靶病灶周圍血管分布。

2 穿刺方法：(1)定位：在排除相關(guān)手術(shù)禁忌癥后，根據(jù)患者既往胸部CT或PET-CT,明確靶結(jié)節(jié)的位置，若患者存在多個肺結(jié)節(jié)，以最大結(jié)節(jié)為靶結(jié)節(jié)，若對于最大的結(jié)節(jié)沒有合適的穿刺路徑，予以選擇另一個結(jié)節(jié)。然后根據(jù)選定的靶結(jié)節(jié)予以患者選擇合適體位(俯臥位、仰臥位或側(cè)臥位)。術(shù)前行CT掃描，在患者靶結(jié)節(jié)對應(yīng)的體表位置固定自制的金屬柵欄，由CT激光定位系統(tǒng)定位穿刺點，同時明確針道及穿刺部位到病灶的長度。(2)穿刺：明確穿刺點后予以消毒并進行局部麻醉，局部麻醉采用2%利多卡因，在穿刺點上用一根Bard 18G同軸穿刺針按原先設(shè)計的針道進行穿刺，并進行CT重復(fù)掃描以評估針頭的位置。當(dāng)針尖靠近病灶時使用活檢槍取材，如果標(biāo)本數(shù)量足夠，則完成手術(shù)，否則需再次取材；最后按壓穿刺點，將獲得的標(biāo)本以10%甲醛固定后進行病理檢查。(3)術(shù)后：術(shù)后立即再行胸部CT掃描，觀察是否存在氣胸或肺出血等并發(fā)癥，所有患者術(shù)后必須平臥休息3 h，并觀察24 h。

四、病理學(xué)標(biāo)本的處理

細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)病理檢查采用雙盲法閱片。

1 細(xì)胞病理學(xué)標(biāo)本處理方案：每次活檢槍取材成功后，先由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的呼吸內(nèi)科醫(yī)生直接涂片，并立即進行95%乙醇固定及巴氏染色，再交于細(xì)胞病理學(xué)家閱片。

2 組織學(xué)病理標(biāo)本處理方案：將活檢槍取得的組織條立即放置于10%福爾馬林中固定，送至病理科常規(guī)進行石蠟包埋切片、HE染色，最后由組織病理學(xué)家進行閱片。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，由于樣本量較小，存在預(yù)測頻數(shù)小于5，故對于不同密度結(jié)節(jié)間診斷率、氣胸發(fā)生率等比較采用Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；三組不同密度結(jié)節(jié)間比較存在統(tǒng)計學(xué)意義后，予以不同密度結(jié)節(jié)兩兩比較采用Fisher精確檢驗,根據(jù)Bonferroni調(diào)整后的P<0.05/3為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；對于不同大小肺結(jié)節(jié)診斷率及不同密度肺結(jié)節(jié)的出血發(fā)生率等比較采用Person χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、取材情況

109例患者均成功取材，滿足病理檢查要求，取材成功率100%(見圖1)。

圖1 a:右肺下葉小結(jié)節(jié)CT引導(dǎo)下定位，b:CT引導(dǎo)下穿刺取材；病理結(jié)果提示為肺腺癌，c:經(jīng)皮肺穿刺活檢示腺癌，HE染色(×100)；d: 經(jīng)皮肺穿刺活檢示腺癌，HE染色(×400)。

二、經(jīng)皮肺穿刺活檢病理檢查結(jié)果

109例患者中肺穿刺病理明確診斷者89例，總體診斷率為81.7%(89/109)，肺實性結(jié)節(jié)、肺純磨玻璃結(jié)節(jié)及肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)診斷率分別為91.7%、69.6%及88.9%，實性結(jié)節(jié)、純磨玻璃結(jié)節(jié)及混合磨玻璃結(jié)節(jié)診斷率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，通過兩兩對比發(fā)現(xiàn)實性結(jié)節(jié)與純磨玻璃結(jié)節(jié)診斷率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05/3)(見表1)。病灶大小5～10 mm穿刺診斷率為70.6%，10～20 mm穿刺診斷率為83.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 不同密度及大小肺小結(jié)節(jié)CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢病理陽性率比較

注：實性結(jié)節(jié)與純磨玻璃結(jié)節(jié)診斷率對比，#P<0.05/3; 純磨玻璃結(jié)節(jié)與混合磨玻璃結(jié)節(jié)診斷率對比，*P>0.05/3;實性結(jié)節(jié)與混合磨玻璃結(jié)節(jié)診斷率對比，△P>0.05/3

三、并發(fā)癥

109例患者中，并發(fā)癥發(fā)生率為40.9%，其中氣胸有10例，發(fā)生率為9.1%，其中肺實性結(jié)節(jié)、肺磨玻璃結(jié)節(jié)、肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)氣胸發(fā)生率分別為11.1%、8.7%及7.4%，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，予以吸氧臥床后2～3天氣體吸收恢復(fù)；出血35例，發(fā)生率為32.1%，均為少量～中等量出血，未予特殊處理自行停止，其中肺實性結(jié)節(jié)、純磨玻璃結(jié)節(jié)及混合磨玻璃結(jié)節(jié)出血發(fā)生率分別為11.1%、45.7%和37.0%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；通過兩兩對比發(fā)現(xiàn)肺實性結(jié)節(jié)與純磨玻璃結(jié)節(jié)及混合磨玻璃結(jié)節(jié)均存在差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。大咯血、空氣栓塞、胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥未見發(fā)生。

表2 CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢不同密度肺結(jié)節(jié)氣胸發(fā)生率及出血率比較

注：*字母a、b表示在通過Person χ2檢驗兩兩比較，在同一列若出現(xiàn)相同字母，則表示之間無統(tǒng)計學(xué)意義。

討 論

肺部小結(jié)節(jié)病例隨著多排螺旋CT在臨床診療、健康體檢和疾病篩查中的廣泛應(yīng)用被檢出率越來越高。多種原因如細(xì)菌性、結(jié)核性、霉菌性感染、錯構(gòu)瘤、肺硬化性血管瘤、血管濾泡性淋巴結(jié)增生、結(jié)締組織病、塵肺以及肺惡性腫瘤等均可以形成肺部小結(jié)節(jié)，70%有臨床意義的肺小結(jié)節(jié)被證明是惡性腫瘤，無論是原發(fā)還是轉(zhuǎn)移性的[6]。常用的肺小結(jié)節(jié)的定性診斷方法有痰細(xì)胞學(xué)檢查、超聲或磁導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡肺穿刺活檢及CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢或外科胸腔鏡活檢等。其中微創(chuàng)經(jīng)皮CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)具有明顯優(yōu)勢，國內(nèi)有學(xué)者在3D打印共面模板導(dǎo)航下對小至數(shù)毫米，透視下較難發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，或不易到達的部位如肺門或縱隔旁病灶等做穿刺活檢取得較高的陽性檢出率[7]。本研究選取109例病灶在20 mm以內(nèi)的肺結(jié)節(jié)并進行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢肺小結(jié)節(jié)患者，結(jié)果表明穿刺成功率為100%，準(zhǔn)確率達到82.6%，與文獻報道的穿刺活檢的成功率為88%～100%，診斷準(zhǔn)確率在65%～96%基本一致[8-12]。同時研究中也發(fā)現(xiàn)不同密度肺結(jié)節(jié)在CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢下穿刺診斷陽性率存在差別，肺純磨玻璃結(jié)節(jié)穿刺診斷率相比其他密度結(jié)節(jié)診斷率較低，可能是由于肺純磨玻璃結(jié)節(jié)病灶淡薄，細(xì)胞含量較少，取材不足未能獲得有效組織，致病理診斷不明確；而對于肺實性結(jié)節(jié)及混合磨玻璃結(jié)節(jié)可以選擇實性病灶穿刺，細(xì)胞含量相對較多，取到有效組織可能性相對較大，因此陽性率也相對較高。既往研究表明病灶越小穿刺陽性率越低[13]，但本研究發(fā)現(xiàn)病灶大小在5～10 mm穿刺陽性率與病灶大小在10～20 mm穿刺陽性率無差異，可能是由于本研究選取肺結(jié)節(jié)均在20 mm以內(nèi)，肺結(jié)節(jié)病灶較小，10 mm以內(nèi)樣本量較少，不能真實反映病灶大小對穿刺活檢診斷率的影響。

本研究病例中，氣胸及出血仍是最常見的肺穿刺活檢相關(guān)并發(fā)癥，與既往文獻報道結(jié)果一致[14]。其他如大咯血、胸膜反應(yīng)、空氣栓塞、休克、惡性心律失常及急性心功能不全等均未出現(xiàn)。本研究中發(fā)現(xiàn)不同密度肺結(jié)節(jié)在穿刺過程中氣胸發(fā)生率無明顯差異。但實性結(jié)節(jié)、純磨玻璃結(jié)節(jié)及混合磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)生出血風(fēng)險存在明顯差別，亞實性結(jié)節(jié)特別是純磨玻璃結(jié)節(jié)在穿刺過程中發(fā)生出血風(fēng)險較大，這主要與肺磨玻璃結(jié)節(jié)中有較多的血管及支氣管穿行有關(guān)，故在對于肺部亞實性結(jié)節(jié)特別是純磨玻璃結(jié)節(jié)穿刺的術(shù)前及術(shù)中準(zhǔn)備要更為嚴(yán)格，宜積極做好急救措施以防大咯血窒息的發(fā)生。

目前臨床上人們習(xí)慣將肺結(jié)節(jié)按密度不同分為實性肺結(jié)節(jié)和亞實性肺結(jié)節(jié)，亞實性結(jié)節(jié)在臨床上又稱為磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodule,GGN),是指CT顯示邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，但其密度不足以掩蓋經(jīng)過其中的支氣管血管束。有研究報告指出磨玻璃結(jié)節(jié)惡性概率較實性結(jié)節(jié)要高，因此臨床工作中對磨玻璃結(jié)節(jié)的定性診斷更為重視[15]。經(jīng)皮CT引導(dǎo)下穿刺活檢不失為一種有效的微創(chuàng)定性診斷方法[16]，本研究中通過對不同密度肺結(jié)節(jié)的肺穿刺檢查診斷率及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率的對比發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)特別是純磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷率低，同時存在較高的出血風(fēng)險，故對于小病灶的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢存在取材不足導(dǎo)致的假陰性及較高的出血風(fēng)險等局限性。

對于病灶較小的肺結(jié)節(jié)在行穿刺活檢術(shù)，一方面要提高穿刺準(zhǔn)確性，另一方面要控制并發(fā)癥的發(fā)生，實際操作中我們盡量做到以下幾點：①選擇合適的進針路線，在避開血管、葉間裂、氣管及肺大泡的基礎(chǔ)上，選擇最短的路線。②在確定進針路線后采取分步進針，即在穿過皮下組織及肺組織時應(yīng)把握好力度及進針?biāo)俣?，盡量動作柔和，緩慢進針；而在穿過胸膜及到達病灶時要快速穿入，避免胸膜反應(yīng)及組織牽拉造成的損傷。③保證活檢槽位于結(jié)節(jié)灶內(nèi)，特別是對于下肺的結(jié)節(jié)灶，穿刺時易受呼吸運動的影響，在活檢前應(yīng)常規(guī)進行薄層掃描以明確活檢槽是否完全位于結(jié)節(jié)灶內(nèi)。④選擇合適的穿刺針及穿刺方法，本研究均采用18G同軸穿刺針，穿刺時先使用同軸針定位，在同軸定位針根據(jù)預(yù)定進針路線到達病灶后，再次行薄層CT掃描，計算穿刺針前方安全取材的范圍，通過調(diào)整同軸針尾部控制針尖方向，達到多點取材的目的，提高穿刺活檢的準(zhǔn)確性，同時可以根據(jù)安全范圍調(diào)整活檢槍插入同軸定位針的深度，避免切割到正常組織，并且可以多次取材而外套管針不離開病灶，可以取得較多的有效病理組織，提高病理診斷率。

綜上所述，CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)對于20 mm以內(nèi)肺實性結(jié)節(jié)、純磨玻璃結(jié)節(jié)及混合性結(jié)節(jié)具有較高的診斷價值，但純磨玻璃結(jié)節(jié)穿刺診斷率低，且純磨玻璃結(jié)節(jié)及混合性結(jié)節(jié)出血發(fā)生率高，對不同密度的肺小結(jié)節(jié)行穿刺活檢時應(yīng)引起重視。