劉 霞，陳 顏

(1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001)

苦薤香湯為貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院孫定隆副教授治療痢疾的經(jīng)驗方、常用方，方中以苦參清熱燥濕為主藥，輔以木香苦辛，行氣化濕止痛；薤白苦辛溫滑，行氣去滯以治痢。諸藥合用，辛開苦降，共奏清熱化濕、理氣止痢之功[1]，療效肯定。陳顏主任醫(yī)師結(jié)合貴州氣候多濕及居民嗜食辛辣的特點，在臨床實際中運用苦薤香湯治療濕熱泄瀉，謹遵運用該方“清熱、燥濕、理氣”之法，同時注重氣機之升降，認為氣機通達則腸腑通降，在臨床中運用苦薤香湯治療濕熱泄瀉，在保留原方的基礎(chǔ)上，重用風藥以勝濕、甘溫之補藥以升脾陽，效果顯著。

1 病因

1.1 感受外邪

1.2 飲食不節(jié)

脾居于中焦，主運化水谷，胃為水谷之海，脾胃易為飲食所傷，如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中提及“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷”；《素問·痹論》亦云：“飲食自倍，腸胃乃傷?！?/p>

1.3 情志失調(diào)

《素問·陰陽應象大論》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”人有七情，然七情過而致病，正如《素問·舉痛論》曰：“……百病生于氣也，怒則氣上……思則氣結(jié)……怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄?！边^思傷脾，脾氣虧虛，失于健運；肝氣郁結(jié)，疏泄不及，橫逆犯脾，因情緒變化而泄瀉反作，肝木旺而乘脾土，亦發(fā)為泄瀉。

1.4 臟腑虛損

脾主運化，有賴于腎陽溫腎寓元陰元陽，命門火衰，脾失溫養(yǎng)而下泄清冷[2]，發(fā)為命火不生脾土之證[3]，《素問·臟氣法時論》云：“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，雉泄，食不化”，脾胃虛弱，運化失常而致瀉，另久病體虛，脾胃虛而不能受納水谷，也可致泄瀉。

2 病機

《素問·至真要大論》云：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！北┳⒓礊a勢較甚的急性腹瀉；下迫，里急后重，肛門的窘迫癥狀，可伴有嘔吐、泛酸等，屬實熱證[2]。感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、臟腑虛損等各種病因致脾胃運化失常，水濕不運，郁久化熱，濕熱為患，蘊于體內(nèi)，升降失調(diào)，清濁不分，腸道傳導失司，發(fā)為濕熱泄瀉。陳顏主任醫(yī)師認為，貴州居民長期進食辛辣之品，損傷脾胃，運化失常，加之貴州氣候多濕，脾胃反易為濕困，聚濕生熱，濕熱下注于腸，故以濕熱泄瀉多見。

3 處方分析

《素問·至真要大論》曰：“濕淫于內(nèi)，治以咸寒……以苦發(fā)之”“濕淫于內(nèi)，治以苦熱……以苦燥之”；金代張元素在《醫(yī)學啟源》中提到“脾苦濕，急食苦以燥之”?？噢銣煽鄥?、薤白、木香等藥物組成，泄瀉與濕邪關(guān)系最大，故方中重用苦參為君，其性苦、寒，歸肝、膽、胃、大腸、膀胱經(jīng)，苦能泄能燥，清熱燥濕，兼有利尿之功，使?jié)駸嶂皬男”愣?，現(xiàn)代研究表明苦參中的重要有效成分苦參堿與氧化苦參堿具有抗炎、抗肝纖維化、抗腫瘤等作用[4-5]。氣行則濕化，薤白辛、苦、溫，入大腸經(jīng)，木香辛、苦、溫，歸脾、胃大腸經(jīng)，是調(diào)氣行滯的要藥[6]，條暢氣機，共奏行氣化濕導滯之效，可緩瀉下急迫、里急后重之癥，諸藥合用，共奏清熱燥濕、行氣導滯之功。辨證加減：脾虛加黃芪、白術(shù)；腹脹加枳殼；腹痛者加白芍、甘草；眠差者加酸棗仁、烏梅。

4 病案舉隅

4.1 病案一

患者余某，男，31歲，2018年12月20日初診，主訴：大便稀溏、次數(shù)增多1周。病史：患者平素飲食不節(jié)，嗜食辛辣刺激之品，1周前患者出現(xiàn)大便稀溏，黏液樣便，大便不爽，大便次數(shù)約5～6次/日，伴腹痛腸鳴，精神萎軟，納可眠差；舌紅，苔黃厚，脈濡數(shù)。中醫(yī)診斷：濕熱泄瀉，治法：清熱燥濕、行氣導滯以止瀉，方以苦薤香湯加減，處方：苦參30 g、薤白10 g、木香10 g。4劑，水煎2次，日1劑，分2次溫服，每次約150mL。2018年12月27日二診，大便開始成形，日行2～3次，腹痛減輕，覺腹脹，進食后甚，乏力，納眠可。舌淡紅，苔黃略膩，脈細。上方基礎(chǔ)上加黃芪30 g、白術(shù)20 g、蒼術(shù)10 g、枳殼12 g、白芍15 g、葛根15 g、甘草10 g，7劑，煎服法同前。2019年1月3日三診，大便成形，精神尚可，乏力較前改善，舌淡紅，苔白。去蒼術(shù)、枳殼，調(diào)整上方為苦參10 g、薤白6 g、木香6 g、黃芪30 g、白術(shù)20 g、白芍15 g、葛根15 g、甘草6 g，鞏固療效。后電話隨訪，患者訴大便正常，無特殊不適。

按：患者平素飲食不節(jié)，嗜食辛辣刺激之品，損傷脾胃，致脾胃運化水谷失常、水濕不運，積濕生熱，下注于腸，故見大便稀溏，黏液樣便，大便次數(shù)增多，結(jié)合舌紅，苔黃厚，脈濡數(shù)，為濕熱之象；患者雖脾胃受損，但目前以便溏、次數(shù)增多為主癥，腸道濕熱為主要矛盾，故目前治以“治標”為首要原則，以“清熱燥濕以止瀉”為法，予苦參清除腸道濕熱，且苦參還使得濕熱從小便而去，木香行氣導滯，且氣行則濕化，住、助苦參燥濕之功，予薤白理氣通陽，合木香達行氣導滯之效，三味藥精而簡，共奏清熱燥濕、理氣化滯之功。二診患者覺腹脹，進食后甚，考慮濕阻氣滯，故加枳殼以理氣寬中；患者感乏力，考慮脾胃虛弱，濕困于內(nèi)，予黃芪、白術(shù)甘溫補中健脾以升陽，蒼術(shù)、白術(shù)合用健脾燥濕，白芍、甘草緩急止痛，另加一味葛根以升發(fā)清陽，恢復脾之升清功能。三診患者癥狀明顯改善，去蒼術(shù)、枳殼，減少苦參、薤白、木香、甘草劑量，以鞏固療效。

4.2 病案二

患者王某，男，15歲，主訴：大便次數(shù)增多、大便稀溏3天。2019年1月3日初診，病史：患者3天前因進食辛辣后致大便次數(shù)增多，3～4次/日，糞質(zhì)稀溏，色黃，伴腹痛，瀉后痛減，伴肛門灼熱感，里急后重感，舌紅，苔黃膩，脈滑。中醫(yī)診斷：濕熱泄瀉。予苦薤香湯加減，擬方：苦參6 g/包×3包、薤白6 g/包×2包、木香6 g/包×2包(中藥配方顆粒由廣東一方制藥有限公司提供)，3劑，每日1劑，用水溶解至300 mL，早、晚餐前30 min溫服，每次約150 mL。2019年1月10日二診，訴服上方后大便次數(shù)減少，約2次/日，大便仍不成形，但較前改善，腹痛、里急后重感明顯減輕，覺腹脹，無肛門灼熱感，納差眠可；舌淡紅，苔黃白相兼，脈沉滑。原方加減：苦參6 g/包×2包、薤白6 g/包×1包、木香6 g/包×1包、陳皮6 g/包×2包、防風10 g/包×1包、白術(shù)10 g/包×2包、白芍10 g/包×2包、枳殼6 g/包×2包、山楂10 g/包×1包、炒萊菔子10 g/包×2包(中藥配方顆粒由廣東一方制藥有限公司提供)，7劑，服法同前。后患者未再復診，電話回訪訴大便成形，無腹痛、肛門灼熱感，納眠可。

按：患者因進食辛辣后出現(xiàn)大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏，色黃伴腹痛，瀉后痛減，伴肛門灼熱感，里急后重感，舌紅，苔黃膩，脈滑，為濕熱內(nèi)蘊，濕熱下注大腸。治以“清熱燥濕、理氣化滯”為法，予苦參清熱燥濕，薤白、木香合用理氣以除后重、止腹痛。二診時患者主癥緩解，減少苦參、薤白、木香三味藥劑量；腹脹、納差，予陳皮、枳殼加強以理氣之功，山楂、炒萊菔子消食除脹，另予白術(shù)、白芍固護脾胃；防風辛散，可散肝郁，升脾氣，脾氣升則瀉止[7]。

5 結(jié)語

陳顏主任醫(yī)師認為貴州氣候多濕，而濕邪為泄瀉主要病理因素，結(jié)合貴州居民喜食辛辣之品，體內(nèi)濕熱內(nèi)生，下注于腸，腸道分清泌濁失常，故以濕熱泄瀉多見。治療濕熱泄瀉結(jié)合溫暖濕潤的氣候特征及居民嗜食辛辣的飲食特點，重視氣機的調(diào)暢，充分體現(xiàn)“三因制宜”的治療原則。急性期以“治其標”為先，“固其本”為后，標本兼顧，后期在“治其標”的基礎(chǔ)上運用健脾益氣、升清、消食等治法，常用黃芪、白術(shù)、甘草等甘溫藥補中健脾，升麻、葛根等升脾陽以止瀉，處方靈活，療效顯著。