顓 佳,王彩云2,楊秀梅,韓 哲,孫廣宇, 陳瑞雪

(1.滄州市人民醫(yī)院婦科,河北 滄州 061000；2.青縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心婦科，河北 滄州 062650)

宮頸癌發(fā)病率在所有腫瘤中排第四位，且大部分見(jiàn)于發(fā)展中國(guó)家，其在我國(guó)婦科惡性腫瘤中排在第一位，且其發(fā)病人群呈年輕化發(fā)展[1-2]。宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(Squamous intraepithelial lesion, SIL)是宮頸癌癌前病變，根據(jù)其病變情況，可分為低級(jí)別SIL(Low grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)和高級(jí)別SIL(High grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)，后者發(fā)展為宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)更大。高危型人乳頭瘤病毒(High risk human papillomavirus, HR-HPV)持續(xù)感染是宮頸HSIL主要的發(fā)病原因，研究認(rèn)為，HR-HPV是通過(guò)改變宮頸局部微環(huán)境來(lái)促使宮頸HSIL發(fā)生及發(fā)展[3]。因此選擇有效的治療方法來(lái)控制宮頸HSIL患者病情發(fā)展，改善其宮頸局部微環(huán)境，對(duì)提高患者生命質(zhì)量具有重要價(jià)值。聚焦超聲為新型治療方法，是通過(guò)熱消融原理治療病變，具有無(wú)創(chuàng)性且副作用少，已應(yīng)用于臨床疾病治療[4]。本文以本院宮頸HSIL患者為研究對(duì)象，探討聚焦超聲對(duì)其療效及宮頸局部微環(huán)境的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月至2018年6月間70例經(jīng)病理檢查為宮頸HSIL且行聚焦超聲治療的患者作為研究對(duì)象，收集其臨床資料，另將同期收治的經(jīng)病理檢查為宮頸HSIL且宮頸環(huán)形電切術(shù)(Loop electrosurgical excisional procedure, LEEP)治療的患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理檢查確診為宮頸HSIL；(2)HR-HPV陽(yáng)性，持續(xù)感染時(shí)間>1年；(3)治療前3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行過(guò)宮頸物理治療；(4)本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核，研究對(duì)象均知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有宮頸切除史、宮頸瘤變史、盆腔放射治療史等；(2)合并生殖系統(tǒng)急性炎癥，如盆腔炎；(3)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；(4)妊娠；(5)合并糖尿病、免疫系統(tǒng)疾??；(6)存在凝血功能異常。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

(n=70)

1.2 方法

兩組手術(shù)時(shí)間均為月經(jīng)干凈3～7天，術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，患者術(shù)前排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒暴露宮頸口，將1%聚維酮碘涂抹于宮頸，顯示病變部位。觀察組給予聚焦超聲治療：高強(qiáng)度聚焦超聲系統(tǒng)(型號(hào)：HIFU-2000，生產(chǎn)廠家：深圳希復(fù)康醫(yī)療技術(shù)有限公司)，依據(jù)病變范圍設(shè)置治療參數(shù)，治療頻率9～10 MHz，執(zhí)筆式握住超聲治療槍手柄，以宮頸口為中心，緊貼宮頸內(nèi)口從里向外進(jìn)行環(huán)形掃描，掃描速率為5～10 mm/s，掃描至超出病變邊緣3 mm位置為宜；第2次以逆時(shí)針順序從內(nèi)向外掃描整個(gè)病變區(qū)，重復(fù)掃描2～3次，至整個(gè)治療區(qū)可見(jiàn)明顯充血性腫脹。術(shù)后囑患者保持外陰清潔，3個(gè)月內(nèi)禁止性生活。對(duì)照組給予宮頸環(huán)形電切術(shù)(Loop electrosurgical excisional procedure, LEEP)治療：依據(jù)病變范圍選擇合適的刀頭進(jìn)行切割，功率30～40 W，當(dāng)病灶范圍超過(guò)電圈尺寸時(shí)，予以分次補(bǔ)切，從病灶邊緣3～5 mm處進(jìn)出電極，依據(jù)病變程度、范圍、是否向?qū)m頸管內(nèi)延伸確定切除深度，一般切除深度為1.5～2 cm，切除后采用電凝止血，術(shù)中注意不要傷及宮頸內(nèi)口。術(shù)后3天常規(guī)服用抗生素。

HR-HPV DNA檢查：患者取截石位，暴露宮頸部，將分泌物使用無(wú)菌棉簽擦凈，以宮頸刷刷取宮頸外口和管鱗柱交界區(qū)脫落上皮細(xì)胞，置于保存液中，震蕩標(biāo)本保存液，使細(xì)胞與保存液混勻。取500 μL上層清液進(jìn)行離心后棄上清液，采用HPV核酸擴(kuò)增雜交技術(shù)提取目的DNA，并進(jìn)行體外擴(kuò)增，根據(jù)導(dǎo)流雜交原理，以核酸分子快速雜交儀進(jìn)行導(dǎo)流雜交，顯色后1 h進(jìn)行結(jié)果判讀，HR-HPV亞型包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間；(2)記錄兩組術(shù)后陰道出血時(shí)間、出血量和宮頸創(chuàng)面愈合時(shí)間。(3)兩組術(shù)前和術(shù)后2個(gè)月月經(jīng)干凈3～7天時(shí)均進(jìn)行宮頸灌洗，使用生理鹽水沖洗宮頸口和宮頸表面，從后穹隆吸取灌洗液，置于無(wú)菌EP管中，離心取上清液，置于-80 ℃環(huán)境中保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫法檢測(cè)其宮頸微環(huán)境中免疫炎癥因子水平，包括白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-4、干擾素(IFN)-γ。

1.4 療效評(píng)價(jià)

兩組均于治療后6個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)估，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[5]評(píng)估抗病毒療效，轉(zhuǎn)陰：HPV DNA滴度降低且低于檢測(cè)值 (<1RLU/CO)；顯效：HPV DNA滴度降低>50%；有效：HPV DNA滴度降低>20%；無(wú)效：HPV DNA滴度升高或下降<20%?？傆行?(轉(zhuǎn)陰+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

(n=70)

2.2 兩組術(shù)后陰道和宮頸指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后陰道出血時(shí)間、陰道排液時(shí)間及宮頸創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，陰道出血量、陰道排液量均少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后陰道和宮頸指標(biāo)比較

(n=70)

2.3 兩組治療前后宮頸局部微環(huán)境比較

治療前，兩組IL-2、IL-4、IFN-γ水平比較差異均無(wú)顯著性(P>0.05)；治療后，觀察組IL-2、IFN-γ水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，IL-4水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后宮頸局部微環(huán)境比較 (pg/mL)

與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05(n=70)

2.4 兩組療效比較

觀察組轉(zhuǎn)陰、顯效、有效和無(wú)效例數(shù)分別為56例、8例、4例和2例，對(duì)照組分別為51例、10例、5例和4例，但兩組比較，差異無(wú)顯著性(Z=1.234,P=0.745)，見(jiàn)表5。

3 討 論

宮頸癌為威脅女性健康的常見(jiàn)惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率一直處于較高水平。宮頸HSIL是宮頸癌發(fā)生中的重要階段，積極治療宮頸HSIL，阻止其進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)預(yù)防宮頸癌發(fā)生具有重要作用。LEEP是臨床治療宮頸HSIL的常用方法，其原理為“從外到里”治療，是通過(guò)超高頻電刀產(chǎn)生的高溫使細(xì)胞蒸發(fā)并產(chǎn)生切口，繼而進(jìn)行病灶切除，對(duì)鄰近組織損傷小，術(shù)中出血少[6-7]。聚焦超聲是一種微創(chuàng)物理治療方法，其原理為“從里到外”治療，因不同組織對(duì)超聲敏感性存在差異，在相同能量強(qiáng)度的超聲作用下，病灶對(duì)其耐受性較正常組織差，因此通過(guò)焦點(diǎn)處高能量產(chǎn)生的熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)等損傷病變組織，能夠在不破壞表層組織的情況下進(jìn)行表層下病變治療，可摧毀靶區(qū)組織而不損害靶外組織，治療時(shí)間短，創(chuàng)傷小，且不良反應(yīng)少[8-10]。本文對(duì)比聚焦超聲和LEEP在宮頸HSIL中的治療情況，顯示觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，陰道出血、排液改善情況和宮頸創(chuàng)面愈合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，這是因?yàn)長(zhǎng)EEP治療后多數(shù)宮頸上皮會(huì)壞死脫落，延長(zhǎng)了術(shù)后陰道排血、排液時(shí)間，而聚焦超聲保留宮頸正常組織結(jié)構(gòu)，使組織細(xì)胞滿足“爬行替代”修復(fù)方式，減少術(shù)后陰道排血、排液；而觀察組療效與對(duì)照組比較差異無(wú)顯著性，說(shuō)明聚焦超聲對(duì)宮頸HSIL患者的治療效果與LEEP相近，但更有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)。

表5 兩組療效比較 (例，%)

(n=70)

HR-HPV是引起宮頸HSIL和癌變的重要因素，近年來(lái)，隨著對(duì)HR-HPV感染治療的關(guān)注，學(xué)者們將宮頸局部微環(huán)境作為研究重點(diǎn)。研究指出，女性發(fā)生HPV感染后，宮頸局部微環(huán)境免疫變化較全身免疫更為顯著[11]。免疫環(huán)境的改變對(duì)HR-HPV持續(xù)感染、病毒向上皮細(xì)胞基因組整合、細(xì)胞發(fā)生惡性生物學(xué)行為、免疫功能減弱產(chǎn)生了重要影響[12]，眾多研究顯示，對(duì)于宮頸SIL患者，其存在傾向Th2漂移現(xiàn)象，患者免疫功能降低，而這加速了宮頸SIL向腫瘤轉(zhuǎn)變的過(guò)程[13-14]。宮頸Th1/Th2平衡對(duì)宮頸感染免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)具有重要作用，宮頸上皮Th1細(xì)胞可分泌IL-2、IFN-γ，能夠增強(qiáng)限制T細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用，并提升宿主T細(xì)胞受體依賴性，抑制病毒向上皮細(xì)胞基因組整合，同時(shí)可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞活化，釋放免疫因子以增強(qiáng)特異性機(jī)體免疫應(yīng)答，清除病毒感染和宮頸HSIL細(xì)胞[15]。IL-4為Th2型細(xì)胞因子，可抑制抗腫瘤免疫效應(yīng)作用和IL-2、IFN-γ產(chǎn)生，阻礙巨噬細(xì)胞炎癥反應(yīng)，通過(guò)減少腫瘤抗原細(xì)胞表達(dá)來(lái)使腫瘤細(xì)胞逃離細(xì)胞毒性T細(xì)胞的殺傷[16]。研究發(fā)現(xiàn)，宮頸HSIL和宮頸癌患者IL-2、IFN-γ表達(dá)水平明顯較健康人低，而IL-4表達(dá)水平高于健康人[17-18]，提示宮頸HSIL患者Th1/Th2平衡向Th2漂移，此種免疫背離可能參與了宮頸HSIL免疫逃逸。本文結(jié)果顯示，觀察組治療后宮頸微環(huán)境中IL-2、IFN-γ水平均高于對(duì)照組，IL-4水平低于對(duì)照組，表明聚焦超聲治療更有助于宮頸HSIL患者Th1/Th2平衡調(diào)節(jié)。周赟等[19]研究亦指出，經(jīng)聚焦超聲治療后，腫瘤小鼠細(xì)胞毒性T細(xì)胞明顯提高，IFN-γ水平也顯著上升。分析原因，可能是聚焦超聲作用于病灶，改變病變細(xì)胞某些蛋白或基因表達(dá)，刺激了免疫細(xì)胞增殖，并激活了T淋巴細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)，繼而改善了局部微環(huán)境。后期可從聚焦超聲對(duì)免疫應(yīng)答的具體作用機(jī)制進(jìn)行研究。

綜上所述，聚焦超聲對(duì)宮頸HSIL治療效果較好，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)，且可以較好改善其宮頸局部微環(huán)境，抑制宮頸HSIL發(fā)展。但由于聚焦超聲治療費(fèi)用相對(duì)較高，目前還未在臨床推廣應(yīng)用，相信未來(lái)發(fā)展能夠促使聚焦超聲在宮頸HSIL治療中獲得廣泛應(yīng)用。