石向明，王紅輝，王輝，許雅芳，韓寧，王成健

(1.河北中石油中心醫(yī)院影像科，河北 廊坊 065000；2.霸州市婦幼保健院中醫(yī)科，河北 霸州 065700)

髖關(guān)節(jié)和腹股溝疼痛是一種常見的臨床癥狀，可影響所有年齡段的患者。Christmas等[1]的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，60歲及以上的老人中有14.3%在過去6周的大部分時間里都感到明顯的髖關(guān)節(jié)疼痛。在眾多致病因素中坐骨股骨撞擊綜合征(ischiofemoral impingement syndrome，IFI)所引起的髖部和腹股溝疼痛日益被重視。對于IFI國內(nèi)的研究尚少，容易造成誤診和漏診[2]。本研究通過磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)與多層螺旋CT(multi slice CT，MSCT)檢查對IFI患者骨盆及股骨近端進(jìn)行測量，并對兩種檢查方式顯示的征象進(jìn)行對比，旨在提高臨床及影像科醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿參與本次實(shí)驗(yàn)行CT、MRI檢查，簽署知情同意書；(2)髖關(guān)節(jié)或腹股溝區(qū)疼痛超過3個月；(3)臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋時疼痛、活動受限。排除標(biāo)準(zhǔn)：股骨頭壞死、盆腔及髖關(guān)節(jié)手術(shù)、感染性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎、骨盆腫瘤或發(fā)育畸形等疾病。

共納入58例IFI患者，其中男12例，女46例；年齡26～74歲，平均(52.3±1.2)歲。24例為單側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)病(左髖9例，右髖15例)，32例為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)??；病程4個月～8年。1周內(nèi)行髖關(guān)節(jié)MRI和MSCT檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MSCT掃描 患者下肢自然伸直，兩腳尖直立相互靠攏，掃描范圍自髖臼上緣至股骨小轉(zhuǎn)子下緣，掃描參數(shù)：管電壓120 KV，管電流160～200 mAs，層厚3 mm，重建層厚：1.25 mm，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，股骨近端、坐骨及周圍軟組織顯示清晰。

1.2.2 MRI掃描 患者取常規(guī)仰臥位。常規(guī)序列為橫軸位TSE-T2WI-FS(TR4000ms TE88ms)，DFOV：36.0 cm×52.3 cm，層厚3 mm，層間距0.9 mm；冠狀位TSE-T2WI-FS(TR4600ms TE79ms)，DFOV：41.0 cm×59.5 cm，層厚4 mm，層間距1.2 mm；TSE-T1WI(TR650ms TE20ms)，DFOV：41.0 cm×59.5 cm。

1.3 數(shù)據(jù)測量及圖像分析 根據(jù)Tosun等[3]的測量方法測量坐骨股骨間隙(ischiofemoral space，IFS)、股方肌間隙(quadratus femoris space，QFS)、股骨頸前傾角(femoral neck angle，F(xiàn)NA)、股骨頸干角(cervicodiaphyseal angle，CCD)股骨小轉(zhuǎn)子角(lesser trochanter angle，LTA)及坐骨角(ischial angle，IA)，見圖1。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件，IFI患者M(jìn)SCT與MRI測量數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示；兩種診斷方法影像學(xué)征象比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

58例患者CT顯示單側(cè)受累占39.7%(23/58)，雙側(cè)受累占55.2%(32/58)，顯示正常占5.2%(3/58)。坐骨和/或股骨小轉(zhuǎn)子緣骨質(zhì)密度增高，骨質(zhì)增生、硬化(見圖2)占20.7%(12/58)，滑膜囊腫3例占5.2%(3/58)。股方肌卡壓水腫，增粗占25.9%(15/58)，肌肉內(nèi)出現(xiàn)脂肪低密度(見圖3)占13.8%(8/58)，股方肌纖萎縮、變細(xì)6.9%(4/58)。其它征象3例占5.2%(3/58)：1例腘繩肌腱止點(diǎn)水腫，1例滑膜增厚，1例髂腰肌腱滑膜囊腫。MRI顯示單側(cè)受累占41.4%(24/58)，雙側(cè)受累占58.6%(34/58)，股方肌水腫T2WI壓脂像股方肌內(nèi)出現(xiàn)局限性或彌漫性的異常高信號(見圖4)占69.0%(40/58)，坐骨和/或股骨小轉(zhuǎn)子骨質(zhì)增生硬化占10.3%(6/58)，坐骨結(jié)節(jié)旁滑膜囊腫(見圖5)占22.4%(13/58)，股方肌纖維束內(nèi)局限性脂肪浸潤占15.5%(9/58)，萎縮、斷裂占10.3%(6/58)。其它征象9例占15.5%(9/58)：4例髂腰肌腱止點(diǎn)水腫(見圖6)，3例腘繩肌腱止點(diǎn)水腫(見圖7)，2例滑膜增厚。所有數(shù)據(jù)均由2名有經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師采用雙盲法測量，取平均值作為最后測量值，如發(fā)現(xiàn)測量值差異過大，則重新測量達(dá)成一致。

MRI對IFI的檢出率100.0%(58/58)，明顯高于MSCT對IFI的檢出率82.6%(47/58)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.043，P=0.002)。MSCT、MRI分別對IFI病變中IFS、QFS寬度及FNA、LTA、CCD、IA角度測量，測量值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。MSCT對IFI股骨小轉(zhuǎn)子、坐骨硬化的檢出率較高，MRI對股方肌水腫、脂肪變性、滑膜囊腫及其他繼發(fā)征象的檢出率較高(見表2)。

a IFS測量示意圖 b QFS測量示意圖 c FNA測量示意圖

d CCD測量示意圖 e LTA測量示意圖 f IA測量示意圖

圖2 坐骨骨質(zhì)增生、骨贅形成 圖3 股方肌內(nèi)出現(xiàn)脂肪低密度 圖4 股方肌內(nèi)T2WI壓脂水腫高信號

圖5 坐骨結(jié)節(jié)旁滑膜囊腫 圖6 髂腰肌腱止點(diǎn)T2WI壓脂水腫高信號 圖7 腘繩肌腱止點(diǎn)T2WI壓脂水腫高信號

表1 MSCT與MRI對IFI病變數(shù)據(jù)測量比較

表2 MSCT與MRI對IFI病變影像征象檢出率比較[例(%)]

3 討 論

IFI最早于1977年由Johnson[4]在3例髖部手術(shù)后疼痛的患者中提出，是坐骨結(jié)節(jié)和股骨之間的空間縮小引起走行于其中的股方肌受到反復(fù)撞擊、摩擦出現(xiàn)損傷，出現(xiàn)非特異性腹股溝區(qū)或臀部慢性疼痛。還可同時伴有髖部絞索、彈響或捻發(fā)音，如對股方肌近端后方坐骨神經(jīng)壓迫可以導(dǎo)致疼痛向下肢放射，因臨床表現(xiàn)缺乏特異性，很容易誤診。據(jù)統(tǒng)計(jì)IFI可發(fā)生在所有年齡層的男女，通常發(fā)生在中老年婦女，男性少見，在25%～40%的患者中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)受累。近年來由IFI引起的下腰部、髖關(guān)節(jié)及腹股溝區(qū)疼痛，越來越受到臨床醫(yī)師的重視，其病因尚不完全清楚，可能與患者體位、先天發(fā)育或后天獲得有關(guān)[5-6]。如患者下肢后伸、外旋或內(nèi)收運(yùn)動時可引起IFS和QFS的改變。先天性髖外翻、坐骨恥骨支低位、坐骨結(jié)節(jié)外翻為主要的先天性因素。獲得性原因包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨轉(zhuǎn)子間截骨、骨關(guān)節(jié)炎和骨軟骨瘤等。

目前對IFS狹窄評估尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Singer等[7-8]研究數(shù)據(jù)為(20.7±8)mm，其中男性為(23.0±7.0)mm，而女性為(18.6±8.0)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一般認(rèn)為IFS距離>20 mm不易出現(xiàn)撞擊。Ahmet等[9]認(rèn)為QFS與IFS呈顯著正相關(guān)，IFS狹窄和QFS的異常是引起IFI的直接原因，IFS為骨性距離而QFS為軟組織距離。本研究中用CT、MRI對IFI進(jìn)行測量，數(shù)值分別是(16.8±3.20)mm、(17.0±4.4)mm。本研究CT與MRI檢查方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國內(nèi)邢千超[10]測量結(jié)果及結(jié)論類似，但與國外[11]數(shù)據(jù)有偏差，分析可能與不同種族身體結(jié)構(gòu)特點(diǎn)差異有關(guān)。股方肌外形為平坦的四邊形，起于坐骨結(jié)節(jié)前部，止于轉(zhuǎn)子嵴和大轉(zhuǎn)子，走形于QFS間隙內(nèi)。主要功能是協(xié)助髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和外旋。當(dāng)IFS<20 mm時QFS減小，導(dǎo)致股方肌受到擠壓，反復(fù)撞擊可出現(xiàn)股方肌及其周圍解剖結(jié)構(gòu)損傷。早期表現(xiàn)為股方肌肌腹水腫，坐骨、股骨小轉(zhuǎn)子骨質(zhì)受侵，長期、反復(fù)的摩擦與撞擊導(dǎo)致股方肌逐漸萎縮，脂肪化甚至斷裂。坐骨、股骨小轉(zhuǎn)子出現(xiàn)骨質(zhì)硬化、增生，囊變。

已有研究證實(shí)[12-13]，IA、FNA平均值分別為130.6°和19.7°，不易出現(xiàn)撞擊，F(xiàn)NA增大將使股骨小轉(zhuǎn)子向內(nèi)、向前移位；LTA減小使小轉(zhuǎn)子長軸貼近冠狀面，向前、向上移位；IA增大導(dǎo)致坐骨結(jié)節(jié)向前外側(cè)移位；CCD增大會引起髖-膝失調(diào)，以上這些改變會引起IFS減小。國外Sussman等[14]對骨盆形態(tài)學(xué)研究顯示女性的骨盆較男性骨盆短而寬闊，股骨頸小轉(zhuǎn)子較男性突出，小轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)與冠狀面夾角小，坐骨結(jié)節(jié)位置高且外翻。女性骨盆這些形態(tài)解剖特點(diǎn)均是引起IFS及QFS減小的因素，因而女性更容易罹患先天性坐骨股骨間隙狹窄。本究中女性患者較多46例，占本組實(shí)驗(yàn)人數(shù)79.3%，與文獻(xiàn)數(shù)據(jù)(80.0%)一致。IFS距離與FNA、CCD存在負(fù)相關(guān)與LTA存在正相關(guān)，這與Sussman等的研究結(jié)論一致。本研究中CT與MRI檢查測量各項(xiàng)角度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與陳焱君等[15]測量數(shù)據(jù)一致。

本次研究結(jié)果顯示，MRI診斷IFI的檢出率為100.0%，CT的檢出率為81.0%，MRI的檢出率明顯高CT。分析原因在于：MRI軟組織分辨率高，可以清晰顯示股方肌受壓、變窄。多種序列應(yīng)用可清晰顯示股方肌水腫高信號，甚至出血信號。脂肪抑制序列可增強(qiáng)圖像組織對比，更清晰地發(fā)現(xiàn)慢性患者脂肪變性信號，肌肉萎縮。本研究中顯示股方肌水腫高信號40例，脂肪變性信號9例，肌肉萎縮6例。股骨小轉(zhuǎn)子骨髓水腫8例。坐骨骨髓水腫5例。同時可以發(fā)現(xiàn)撞擊的伴隨征象。如本實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)3例腘繩肌腱止點(diǎn)水腫，1例髂腰肌腱止點(diǎn)水腫，3例滑膜增厚，2例滑膜囊腫，對診斷及鑒別診斷有重要的作用。這些病變同樣是引起髖部疼痛的原因，需要臨床治療。MSCT對骨骼分辨率高，更易發(fā)現(xiàn)慢性IFI患者所致坐骨及股骨節(jié)面硬化、骨質(zhì)增生及骨質(zhì)侵蝕，MSCT能實(shí)現(xiàn)任意方向的三維重建，顯示髖關(guān)節(jié)空間結(jié)構(gòu)關(guān)系方面較MRI更直觀、更容易進(jìn)行細(xì)小結(jié)構(gòu)的精確測量[16]。兩種檢查方式在測量坐骨股骨間隙、股方肌間隙變窄上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究的局限性在于研究樣本量較小，未將各年齡分組樣本量進(jìn)行比較，這使得研究結(jié)果存在一定的偏倚。未對在髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋與外旋動態(tài)變化下的參數(shù)進(jìn)行測量，排除體位性因素所致的IFI，值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，F(xiàn)NA、LTA、CCD、IA是影響IFS、QFS的重要因素，而IFS、QFS是IFI的直接證據(jù)，為IFI的發(fā)病機(jī)制提供新的依據(jù)，CT和MRI測量對IFI的確診率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MRI對IFI病變診斷具有較高的檢出率，具有無創(chuàng)傷性。特別是在IFI早期股骨小轉(zhuǎn)子及坐骨還未形成硬化、囊變時更具優(yōu)勢，MRI橫軸位脂肪抑制T2WI序列能清晰顯示出股方肌水腫具有較高的臨床診斷價值。髖關(guān)節(jié)前后位和蛙式位X射線檢查測量不夠精確且難以顯示肌肉卡壓情況很少用于坐骨股骨撞擊綜合征的診斷。