周翔，趙濱

(貴陽市第四人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，貴州 貴陽 550000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)在終末期膝關(guān)節(jié)疾病治療中已取得良好療效。但TKA中需要對股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端截骨，導(dǎo)致截骨面術(shù)中、術(shù)后失血較多[1-2]。TKA術(shù)中常規(guī)使用氣囊止血帶是為了獲得更清晰的手術(shù)視野，減少術(shù)中失血量并有利于骨水泥與關(guān)節(jié)假體的安裝與固定。但對止血帶的使用有較大爭議，目前公認(rèn)的觀點(diǎn)是松開止血帶后可導(dǎo)致術(shù)側(cè)肢體血液再灌注損傷，并且由于血液再灌注導(dǎo)致機(jī)體纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活、細(xì)胞損傷、炎癥因子釋放、術(shù)后組織間隙外滲，進(jìn)一步加重了術(shù)后隱性失血[3-6]。因此，如何控制術(shù)中顯性失血及術(shù)后隱性失血已被越來越多的骨科學(xué)者所重視。

氨甲環(huán)酸因其抗纖溶機(jī)制能有效地減少術(shù)中、術(shù)后失血，降低輸血率，且不增加術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，已被國內(nèi)外多篇文獻(xiàn)所報(bào)道[7-8]。但現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道給藥方式、給藥途徑多樣，止血效果不完全一致。Seung等[9]發(fā)現(xiàn)，在股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端干骺端給予萬古霉素后，局部組織藥物濃度可達(dá)到靜脈給藥后的5～9倍，并且藥物在骨髓中作用呈劑量依賴性?；谏鲜鲈?，我院根據(jù)干骺端局部為骨髓類似靜脈給藥，但又屬于局部給藥的特點(diǎn)，率先提出干骺端局部給藥，設(shè)想能達(dá)到更優(yōu)異的效果。于是先期對干骺端使用氨甲環(huán)酸進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，并取得預(yù)期結(jié)果而沒有增加并發(fā)癥。本研究是基于我院前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，選取2018年2月1日至2018年8月31日貴陽市第四人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科收治且符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的TKA患者共40例，采用前瞻性隨機(jī)對照研究，探討氨甲環(huán)酸干骺端內(nèi)局部注射對TKA術(shù)中及術(shù)后失血量控制的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合kellgren-Lawrence Ⅳ級的單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并有相關(guān)臨床癥狀及體征；(2)無手術(shù)麻醉禁忌，符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅱ級麻醉及手術(shù)耐受力良好；(3)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批并已簽署倫理知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡>90歲；(2)患者存在手術(shù)及麻醉禁忌，如嚴(yán)重心、肺功能障礙，ASA分級大于Ⅲ級；(3)患者既往已被明確診斷血栓疾病病史、長期應(yīng)用抗血小板或抗凝藥物；(4)患者已被明確診斷凝血功能障礙；(5)明確對氨甲環(huán)酸過敏的患者；(6)患者術(shù)前血紅蛋白濃度(hemoglobin，Hb)<100 g/L；(6)患者術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)存在感染或翻修；(7)拒絕接受本次研究的患者。

共納入患者40例，其中男3例，女37例，隨機(jī)分為兩組。氨甲環(huán)酸組20例，TKA術(shù)前10～20 min給予氨甲環(huán)酸靜脈滴注(15 mg/kg)[10]，并在TKA術(shù)切皮前3～5 min于股骨遠(yuǎn)端外側(cè)皮質(zhì)距股骨遠(yuǎn)端軟骨面約8.0～10.0 mm處、脛骨近端外側(cè)皮質(zhì)距脛骨近端軟骨面8.0～10.0 mm干骺端內(nèi)予骨穿針突破外側(cè)骨皮質(zhì)刺入松質(zhì)骨中約1.0 cm，單點(diǎn)注射氨甲環(huán)酸各50 mg(稀釋于5～8 mL)，無止血帶下常規(guī)行TKA。對照組20例，在TKA術(shù)前10～20 min給予氨甲環(huán)酸靜脈滴注(15 mg/kg)，無止血帶下常規(guī)行TKA。兩組患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前血容量相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前相關(guān)檢查并排除手術(shù)禁忌；告知患者及家屬本次研究的目的及方法，并告知其治療方式均隨機(jī)應(yīng)用、本次研究中患方權(quán)益及相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，完全獲得患者及家屬同意后簽署知情同意書；進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后功能康復(fù)宣教，如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌肌力鍛煉、直腿抬高訓(xùn)練以及助行器輔助下使用患肢行走。

1.2.2 治療方法 為避免不同術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)對實(shí)驗(yàn)患者失血的影響，兩組患者TKA術(shù)中均為同一治療小組醫(yī)生完成。麻醉滿意后，患者取仰臥位，術(shù)中全程不使用止血帶，術(shù)前30～60 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。常規(guī)消毒鋪巾，按TKA標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作步驟施行手術(shù)，所有患者均采用膝前正中切口髕旁內(nèi)側(cè)入路，術(shù)中采取止血鉗鉗夾、紗布填塞止血，未使用高頻電凝止血以便記錄失血量，所有患者均采用同一型假體。兩組患者髕骨均行髕骨成形術(shù)及髕骨周圍去神經(jīng)化治療。切口的關(guān)閉均使用可吸收線逐層連續(xù)縫合，手術(shù)切口內(nèi)留置負(fù)壓引流管1枚并予無菌敷料加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均予抗生素預(yù)防感染、多模式鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，抗生素于術(shù)后24 h內(nèi)停藥；手術(shù)切口負(fù)壓引流管保持夾閉6 h后開放并記錄引流量，負(fù)壓引流管均在24 h以內(nèi)拔除。術(shù)后6～8 h即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行手術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉；兩組患者均以《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》進(jìn)行抗凝治療[11]。術(shù)后Hb<70 g/L伴有癥狀的患者進(jìn)行輸血治療；術(shù)后按時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體。兩組患者術(shù)后第5天復(fù)查雙下肢血管超聲，以明確術(shù)后下肢是否形成深靜脈血栓；均隨訪3個(gè)月，期間觀察有無深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)前后紅細(xì)胞壓積(hematocrit，Hct)。術(shù)前血容量按Nadler公式進(jìn)行計(jì)算[12]，術(shù)前血容量=K1×身高(m)3+K2×體重(Kg)+K3，男性：K1=0.366 9，K2=0.032 2，K3=0.604 1，女性：K1=0.356 1，K2=0.033 1，K3=0.183 3；總失血量按Gross方程進(jìn)行計(jì)算[13]，總失血量=術(shù)前血容量×(術(shù)前Hct-術(shù)后最低Hct)+Hct平均；Hct平均=1/2×(術(shù)前Hct+術(shù)后最低Hct)；隱性失血量=總失血量-術(shù)中及術(shù)后顯性失血量+輸血量(1個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞=200 mL的標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量)；術(shù)中失血量=吸引器瓶中液體量+紗布浸濕血液量-術(shù)中使用沖洗液量(我院經(jīng)測量，每塊紗布全部浸濕折合為35 mL血液量)；術(shù)后顯性失血量=術(shù)后引流量+術(shù)后切口敷料凈增重量。比較兩組患者患側(cè)術(shù)后7 d的美國特種外科醫(yī)院(the hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評分，評估兩組膝關(guān)節(jié)早期功能康復(fù)情況。

2 結(jié) 果

兩組患者傷口均一期愈合，術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡，術(shù)后7 d經(jīng)血管彩色多普勒超聲均未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，隨訪3個(gè)月均未發(fā)現(xiàn)癥狀性深靜脈血栓。氨甲環(huán)酸組的總失血量、術(shù)中失血量、術(shù)后顯性失血量、顯示失血量、隱性失血量上均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；氨甲環(huán)酸組術(shù)后輸血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。HSS評分比較，兩組術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周氨甲環(huán)酸組優(yōu)于對照組(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者失血量、輸血量比較

表3 兩組患者手術(shù)前后HSS評分比較分)

3 討 論

由于TKA術(shù)中需要進(jìn)行多面截骨，手術(shù)期區(qū)域有較大的創(chuàng)面持續(xù)滲血，術(shù)中、術(shù)后均存在較多出血。大量相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，靜脈或靜脈聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部使用氨甲環(huán)酸能有效減少術(shù)后失血量[14-15]。氨甲環(huán)酸作為一種抗纖溶藥物，其作用機(jī)理是能與纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)可逆性結(jié)合，導(dǎo)致纖溶酶原不能與纖維蛋白結(jié)合，從而阻止纖溶系統(tǒng)激活，防止了纖維蛋白的降解，從而發(fā)揮止血作用[16-18]，理論上不增加血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

本研究基于骨組織局部解剖學(xué)及生理學(xué)基礎(chǔ)研究。經(jīng)過中央管滋養(yǎng)靜脈與血循環(huán)相通的海綿狀靜脈竇在骨髓腔內(nèi)大量存在，這部分靜脈網(wǎng)中的壓力約為35/25 mm Hg，相當(dāng)于身體平均動(dòng)脈壓的1/3，比體循環(huán)的壓力要小很多[19]。當(dāng)干骺端局部給予氨甲環(huán)酸后，藥物在干骺端內(nèi)的血藥濃度能迅速達(dá)到高峰，且緩慢被吸收進(jìn)入體循環(huán)，能夠增加及保持在松質(zhì)骨創(chuàng)面形成的血凝塊，且藥物抗纖溶止血作用呈劑量依賴性，隨著藥物劑量增加氨甲環(huán)酸在干骺端髓腔內(nèi)的止血作用越明顯，從而達(dá)到減少術(shù)中失血及術(shù)后隱性失血的作用[10]。本研究中氨甲環(huán)酸組術(shù)后7 d HSS評分較對照組明顯提高，考慮與干骺端內(nèi)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸后減少術(shù)后隱性失血能減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織張力有關(guān)，從而降低患者術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛，使患者得以早期功能康復(fù)鍛煉；術(shù)后1個(gè)月兩組HSS評分無明顯差異，考慮為氨甲環(huán)酸組及對照組患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫機(jī)化吸收、腫脹消退后患者術(shù)區(qū)疼痛較術(shù)后早期明顯緩解，功能康復(fù)評分無明顯差異。

本研究氨甲環(huán)酸組與對照組行TKA手術(shù)治療全程未使用止血帶，氨甲環(huán)酸組與對照組間在術(shù)中失血、術(shù)后失血、輸血率上失血量明顯減少，考慮與藥物進(jìn)入骨髓腔靜脈竇后直接快速發(fā)揮抗纖溶作用。動(dòng)物模型結(jié)果顯示干骺端注射氨甲環(huán)酸將不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后血液的高凝狀態(tài)、不會(huì)誘發(fā)深靜脈血栓的形成或增加術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，TKA術(shù)前干骺端直接注射給藥，能增強(qiáng)氨甲環(huán)酸靜脈給藥效果從而減少TKA術(shù)中顯性失血和術(shù)后早期(術(shù)后3 d)總失血量的作用，并且不會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[20]。

綜上所述，初步證明TKA術(shù)前干骺端直接注射給藥能夠減少在無止血帶下TKA術(shù)中顯性失血和術(shù)后早期(術(shù)后3 d)總失血量，能促進(jìn)患肢早期功能康復(fù)鍛煉，并且沒有增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步研究還需嚴(yán)密監(jiān)測干骺端局部藥物濃度、藥物在骨髓內(nèi)半衰時(shí)間以及更大樣本量的觀察，為該創(chuàng)新性給藥途徑在臨床應(yīng)用上的安全性與有效性提供更科學(xué)合理的理論依據(jù)。