張帥，王高舉，歐陽(yáng)建元，王清

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，四川 瀘州 646000)

頸椎前路手術(shù)通過切除椎間盤、椎體等結(jié)構(gòu)，結(jié)合椎間融合器和頸椎前路內(nèi)固定系統(tǒng)可以有效治療脊髓型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、頸椎骨折等疾病[1-3]。手術(shù)部位的精準(zhǔn)定位，椎間融合器及鋼板螺釘?shù)臏?zhǔn)確植入是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。但Mody、Kwaan等[4-5]研究發(fā)現(xiàn)，近50%的脊柱外科醫(yī)師遭遇過至少一次手術(shù)部位定位錯(cuò)誤，而21%發(fā)生在頸椎。下頜骨、雙肩及胸廓在側(cè)位透視對(duì)頸椎的遮擋是導(dǎo)致手術(shù)部位定位錯(cuò)誤的主要原因之一。Ranck、Singh等[6-7]報(bào)道，透視時(shí)C型臂頭傾30°，同時(shí)球管與冠狀面呈30°夾角可減少雙肩及胸廓對(duì)下頸椎的遮擋。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，該方法雖然可以大體觀察頸胸結(jié)合部椎體結(jié)構(gòu)，但呈現(xiàn)的影像與常規(guī)側(cè)位平片差異巨大。這要求術(shù)者具備豐富的經(jīng)驗(yàn)，且術(shù)中需要多次調(diào)整C型臂角度，導(dǎo)致耗時(shí)較長(zhǎng)，透視次數(shù)明顯增加。此外，有學(xué)者提及可以通過術(shù)中雙腕部或雙肩牽引增加透視觀察范圍，但并未對(duì)牽引方法、牽引效果進(jìn)行系統(tǒng)報(bào)道[8-9]。本研究前瞻性分析我院行頸椎前路手術(shù)患者80例，采用醫(yī)用繃帶進(jìn)行下頜及雙肩牽引，利用C型臂分別在牽引前后進(jìn)行透視，旨在量化觀察利用醫(yī)用膠帶行下頜及雙肩牽引，增加頸椎椎體術(shù)中透視觀察范圍的效果，為頸椎前路手術(shù)精準(zhǔn)定位提供指導(dǎo)和幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年9月在本科室行頸椎前路手術(shù)患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前診斷為脊髓型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病且具有明確手術(shù)指證；(2)下頜、雙側(cè)肩部皮膚完整，無(wú)皮疹、癤、癰病等；(3)術(shù)前MRI提示責(zé)任部位對(duì)頸脊髓壓迫小于50%；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸椎存在阻滯椎等先天畸形；(2)術(shù)前胸片提示雙側(cè)肩峰胸廓等結(jié)構(gòu)先天畸形；(3)術(shù)前頸椎正側(cè)位X線片提示頸椎存在側(cè)凸畸形；(4)具有肌性、骨性斜頸或頸部軟組織攣縮。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究總共納入病例80例，均為漢族。其中男43例，女37例；年齡26～77歲；平均(52.2±12.8)歲；脊髓型頸椎病51例，神經(jīng)根型頸椎病29例。

1.2 牽引及觀測(cè)方法

1.2.1 牽引方法 患者全身麻醉，氣管插管，安置體感和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)。雙肩墊高，頸部后方放置滾筒枕，頭后放置頭枕，使頸部過伸。頭側(cè)牽引采用4～5 cm寬，100cm長(zhǎng)醫(yī)用膠帶托住患者下頜，雙側(cè)同時(shí)向頭側(cè)牽引，利用測(cè)力計(jì)維持牽引力量3～5 kg使下頜骨盡量向頭側(cè)移動(dòng)，進(jìn)一步過伸頸部。尾側(cè)雙肩牽引采用4～5 cm寬，150 cm長(zhǎng)醫(yī)用膠帶一端固定于鎖骨中份上方，兩側(cè)同時(shí)向尾側(cè)牽引，利用測(cè)力計(jì)維持牽引力量5 kg左右使雙肩盡量向尾側(cè)移動(dòng)(見圖1)。一般先行尾側(cè)牽引，再行頭側(cè)牽引。

a 正面照

b 側(cè)面照

1.2.2 圖像獲取及處理方法 全身麻醉后取頸椎前路手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)仰臥位，利用C型臂X線機(jī)(OEC9800Plus，曝光電壓53 kV，電流10.8 mA，曝光時(shí)間10 ms，球管探測(cè)器距離120 cm)在同一攝片距離行牽引前、后頸椎正側(cè)位透視，儲(chǔ)存圖像為DICOM格式，導(dǎo)入圖像后處理軟件IPACS系統(tǒng)。以患者術(shù)前頸椎正側(cè)位X線片(Direct View DR7500，曝光電壓90 kV，電流125 mA，曝光時(shí)間80 ms，球管探測(cè)器距離100 cm)椎體參數(shù)作為參照，利用系統(tǒng)比例尺將C型臂X線機(jī)獲取圖像椎體參數(shù)值換算為人體椎體實(shí)際參數(shù)值。

1.2.3 觀測(cè)方法 分別連接C4椎體前上緣與后下緣，前下緣與后上緣，兩線交點(diǎn)O作為測(cè)量參考。過下頜骨最下緣做水平線垂線與頸椎椎體(或椎間隙)相交于點(diǎn)H，尾端能清晰觀察到的最遠(yuǎn)點(diǎn)為P。分別標(biāo)記牽引前后H、P點(diǎn)所處位置，測(cè)量牽引前、后OH、OP的水平距離，計(jì)算牽引前后OH、OP差值(見圖2)。

a 牽引前 b 牽引后

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果 本組病例均順利完成手術(shù)，其中行單節(jié)段頸前路椎間盤摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)34例，雙節(jié)段ACDF手術(shù)14例，單椎體頸前路椎體次全切除融合術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)手術(shù)32例。術(shù)中采用本研究的牽引方法，牽引過程神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)異常。下頜及雙肩牽引膠帶位于手術(shù)區(qū)域消毒范圍內(nèi)，1例患者術(shù)后發(fā)生手術(shù)切口淺表組織感染，2例術(shù)后出現(xiàn)下頜部紅腫，2例發(fā)生膠帶過敏，均經(jīng)過保守治療治愈。1例術(shù)中發(fā)生肩部牽引膠帶滑脫，巡回護(hù)士術(shù)中重新固定后完成術(shù)中透視。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)臂叢、周圍神經(jīng)及牽引部位皮膚軟組織損傷。

2.2 測(cè)量結(jié)果 牽引前下頜骨最下緣(H)平對(duì)C3椎體、C3/C4椎間隙、C4椎體患者分別為16、54、10例；牽引后下頜骨最下緣平對(duì)C3椎體、C3/C4椎間隙、C4椎體患者分別為39、37、4例。牽引前尾端能清晰觀察到最遠(yuǎn)點(diǎn)(P)平對(duì)C5椎體、C5/C6椎間隙、C6椎體、C6/C7椎間隙、C7椎體分別為14、19、22、17、8例；牽引后尾端能清晰觀察到最遠(yuǎn)點(diǎn)(P)平對(duì)C5椎體、C5/C6椎間隙、C6椎體、C6/C7椎間隙、C7椎體分別為4、7、9、24、36例。牽引前后H點(diǎn)分布位置差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.365，P<0.05)，牽引前后P點(diǎn)分布位置差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=35.559，P<0.05)。OH牽引前距離平均(11.8±2.5)mm(7～17 mm)，牽引后(19.1±2.2)mm(14～24 mm)，下頜牽引后較牽引前下頜骨向頭側(cè)觀察范圍增加距離平均(7.2±1.1)mm(4～10 mm)，牽引前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-19.3，P=0.05)。OP牽引前水平距離平均(35.0±7.8)mm(19～50 mm)，牽引后(46.3±6.3)mm(32～56 mm)，雙肩牽引后較牽引前尾端透視椎體觀察范圍增加距離平均(11.3±2.8)mm(5～17mm)，牽引前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-10.1，P=0.05)。

3 討 論

頸椎前路手術(shù)采用術(shù)中C型臂X線機(jī)透視是確保手術(shù)部位精準(zhǔn)定位、椎管減壓、椎間植骨、鋼板螺釘內(nèi)固定精確植入的金標(biāo)準(zhǔn)。但筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，因生活條件改善、體型超重或者肥胖人群比例增高，在行頸椎前路手術(shù)取仰臥位時(shí)，正位透視時(shí)頭側(cè)常因短頸使下頜骨最下緣平對(duì)C4椎體，對(duì)涉及上位頸椎的手術(shù)造成遮擋，使手術(shù)操作及撐開器的放置十分困難；側(cè)位透視時(shí)尾側(cè)頸胸結(jié)合部則被雙側(cè)肩部及胸廓上部遮擋，使得術(shù)中透視不能清晰觀察C6、C7椎體。頸椎前路手術(shù)常涉及下位頸椎，C6、C7透視困難使得椎管減壓、椎間融合器放置以及前路內(nèi)固定系統(tǒng)的植入難度大為增加。既往有學(xué)者提及可以通過牽引雙側(cè)腕部、肩部使雙肩及胸廓向尾側(cè)移動(dòng)，減少對(duì)頸胸結(jié)合部椎體結(jié)構(gòu)的遮擋，但往往會(huì)發(fā)生臂叢神經(jīng)、周圍神經(jīng)、局部皮膚軟組織損傷等并發(fā)癥[10-11]。另外，關(guān)于牽引在頸椎前路手術(shù)術(shù)中透視的影響、牽引時(shí)機(jī)、牽引技巧、牽引效果并無(wú)詳細(xì)報(bào)道。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，患者在全麻肌肉松弛的情況下，頭側(cè)經(jīng)過下頜牽引，可以使下頜向頭側(cè)平均移動(dòng)7 mm，部分患者可以達(dá)到10 mm，可至少增加一個(gè)椎間隙的顯露，牽引后下頜骨最下緣平對(duì)的椎體(或椎間隙)位置較牽引前明顯向頭側(cè)移動(dòng)，牽引前后比較存在明顯差異。與此同時(shí)，下頜牽引還可以起到對(duì)頭顱的固定作用，可有效防止頭顱在頸椎手術(shù)過程中發(fā)生移動(dòng)。下頜牽引使涉及C3椎體以下的手術(shù)可以輕松通過頸椎前路橫切口實(shí)施，但在行下頜牽引的患者中，筆者推薦常規(guī)安置體感誘發(fā)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)，同時(shí)術(shù)前MRI提示橫斷面脊髓受壓超過50%的患者不宜行下頜牽引及過伸頸部，防止頸脊髓過伸性損傷[12]。本研究中下頜牽引采用3～5 kg重量牽引，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)未見異常，術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)脊髓神經(jīng)功能損傷情況。雖然有2例發(fā)生下頜部紅腫，但經(jīng)過規(guī)范保守治療治愈，未引起嚴(yán)重后果。尾側(cè)通過雙肩牽引，可以使雙側(cè)肩部及胸廓上部明顯的向尾側(cè)移動(dòng)。本研究發(fā)現(xiàn)移動(dòng)距離平均為11 mm左右，部分患者可以達(dá)到17 mm，牽引后較牽引前遠(yuǎn)端所能觀察到的最遠(yuǎn)點(diǎn)(P)明顯向尾側(cè)移動(dòng)，根據(jù)中國(guó)人頸椎椎體上下徑解剖學(xué)參數(shù)，至少可以向尾側(cè)增加近一個(gè)椎體的透視顯露范圍[13-16]。術(shù)中1例患者發(fā)生膠帶滑脫，經(jīng)過再次固定，并未對(duì)術(shù)中透視效果造成影響；2例發(fā)生皮膚過敏，經(jīng)保守治療治愈。雙肩牽引未發(fā)生臂叢神經(jīng)、周圍神經(jīng)及局部皮膚軟組織損傷等并發(fā)癥。膠帶雖然位于手術(shù)消毒范圍內(nèi)，但僅有1例發(fā)生了手術(shù)切口淺表感染，未增加術(shù)后感染的發(fā)生率。本研究80例患者經(jīng)過上述牽引方法，頭側(cè)大多可以輕松顯露至C3椎體上1/2，尾側(cè)大多可以清晰觀察到C7椎體上1/2，使得頸椎前路手術(shù)撐開器的放置、椎管減壓、椎間植骨、內(nèi)固定植入更加容易。此外，本研究采用4～5 cm寬醫(yī)用膠帶牽引，在全身麻醉肌肉松弛的基礎(chǔ)上牽引力直接作用于肩部肌肉，可使?fàn)恳Χ茸畲蠡?/p>

針對(duì)短頸患者，Singh、Ranck等報(bào)道可以采用術(shù)中C型臂頭傾30°同時(shí)保證球管與冠狀面呈30°，可減少雙肩及胸廓對(duì)下頸椎的遮擋。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，該方法雖然可以大體觀察頸胸結(jié)合部椎體結(jié)構(gòu)，但呈現(xiàn)影像與常規(guī)側(cè)位平片差異巨大，指導(dǎo)椎間融合器及內(nèi)固定的放置需要經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，術(shù)中多次調(diào)整C型臂耗時(shí)較長(zhǎng)，透視次數(shù)明顯增加。采用本研究所述的牽引方法可以使下頜骨向頭側(cè)移動(dòng)平均7 mm，尾側(cè)可以使雙肩移動(dòng)平均11 mm，且不會(huì)增加患者額外的損傷及費(fèi)用，更不會(huì)增加患者及醫(yī)務(wù)人員放射暴露的風(fēng)險(xiǎn)，是一種經(jīng)濟(jì)易行的方法。為確保手術(shù)精準(zhǔn)定位，北美脊柱協(xié)會(huì)聯(lián)合健康組織聯(lián)合委員會(huì)制定了以體征、標(biāo)記和透視為核心的預(yù)防策略[17]。本研究針對(duì)術(shù)中透視采取簡(jiǎn)單有效的術(shù)中牽引可以明顯減少下頜骨、雙肩等結(jié)構(gòu)對(duì)頸椎前路手術(shù)、透視的遮擋。但對(duì)于先天短頸畸形、局部骨性結(jié)構(gòu)畸形等患者，在牽引的同時(shí)可能更需要術(shù)前精準(zhǔn)的體征定位、準(zhǔn)確的手術(shù)部位標(biāo)記、術(shù)中采用不同的透視方法、甚至結(jié)合術(shù)中導(dǎo)航等技術(shù)才能收到良好的效果。

本研究為單中心回顧性研究，牽引效果的觀察并未考慮男女性肌肉力量、體型等帶來(lái)的差異，這也是未來(lái)需進(jìn)一步研究觀察的指標(biāo)，本研究也需要進(jìn)一步大宗臨床病例的應(yīng)用驗(yàn)證其有效性。