唐沖，劉正，吳四軍，汪文龍，關(guān)振鵬

(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院骨科，北京 100144)

枕頸部不穩(wěn)通常是指寰枕樞復(fù)合體不穩(wěn)定，臨床上不少見(jiàn)，其主要病因有創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤、先天畸形等，嚴(yán)重時(shí)可壓迫延髓，危害極大。枕頸融合術(shù)是目前治療枕頸部不穩(wěn)主要的外科手段，使頸枕固定于枕頸中立位，恢復(fù)枕頸部穩(wěn)定性[1-5]。雖然一些研究已經(jīng)描述了枕頸部中立位置的放射學(xué)參數(shù)，但都有一定的缺點(diǎn)[6-8]。本研究旨在描述枕頸傾斜度(occipitocervical inclination，OCI)，可作為枕頸部矢狀位影像學(xué)參數(shù)的補(bǔ)充，為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲北京大學(xué)首鋼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào)IRB-AF-25-02)，門(mén)診招募無(wú)頸肩部癥狀志愿者并簽署知情同意書(shū)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)既往無(wú)頸椎病、慢性頸肩痛患者；(3)頸椎X線片除外枕頸部及頸椎明顯畸形、不穩(wěn)、嚴(yán)重頸椎退變、類風(fēng)濕、腫瘤、結(jié)核等感染患者。共納入研究416名志愿者，其中男177例，女239例；年齡18～85歲，平均(49.44±14.54)歲。

1.2 測(cè)量方法 所有患者均采取標(biāo)準(zhǔn)的頸椎側(cè)位X線片：以C5椎體為中心，并在受試者左側(cè)2 m距離處拍攝圖像。運(yùn)用北京大學(xué)首鋼醫(yī)院PACS系統(tǒng)測(cè)量枕頸矢狀位參數(shù)(見(jiàn)圖1)。(1)枕頸傾斜度(occipitocervical inclination，OCI)：分別作McGregor線(即硬腭后緣與枕骨鱗部最低點(diǎn)的連線)和C4椎體后緣切線，兩線之間的夾角即為枕頸傾斜度；(2)枕頸角(occipitocervical angle，OCA)：McGregor線與C2椎體下終板切線的夾角；(3)頸椎前凸角(cervical lordosis，CL)：C2椎體下終板切線的垂線與C7椎體下終板切線的垂線夾角；(4)C2～7矢狀位平衡(C2～7sagittal vertical axis，C2～7SVA)：過(guò)C2椎體中心的鉛垂線與C7椎體后下角的水平距離，當(dāng)鉛垂線位于C7椎體后下角前方時(shí)為正值，反之為負(fù)值；(5)T1椎體傾斜角(T1slope，T1S)：T1椎體上終板切線與水平線之間的夾角。

2 結(jié) 果

2.1 枕頸矢狀位各參數(shù)的測(cè)量結(jié)果(見(jiàn)表1) 共納入416例研究對(duì)象，其中男117例，女239例，男女兩組年齡分別為(48.95±14.10)歲、(49.80±14.89)歲，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中OCI為(111.14±8.68)°(89.2°～132.4°)，男女性別之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OCA、CL、T1S分別為(22.97±8.02)°、(17.02±11.32)°、(26.47±6.90)°，男女性別之間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中OCA女性大于男性，而CL、T1S則為男性大于女性。SVA分別為(19.08±9.48)mm，男女性別之間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 枕頸部矢狀位各參數(shù)的測(cè)量范圍

2.2 枕頸傾斜度與性別、年齡以及各參數(shù)間的相關(guān)性分析(見(jiàn)表2) OCI與性別、年齡、CL、T1S的Pearson相關(guān)系數(shù)r分別為0.060、0.042、-0.028、0.029，無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。OCI與OCA、SVA之間呈顯著正相關(guān)(P=0.000)，Pearson相關(guān)系數(shù)r分別為0.623、0.433(散點(diǎn)圖分布關(guān)系見(jiàn)圖2～3)。

3 討 論

枕頸融合術(shù)是治療由于損傷、腫瘤、風(fēng)濕等原因造成的上頸椎脫位或不穩(wěn)定的有效手術(shù)方式，術(shù)中行枕頸固定時(shí)需將頸椎固定于功能位(即中立位)，否則將會(huì)引起頸椎甚至全脊柱的矢狀位失衡，繼而出現(xiàn)臨床癥狀，甚至出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥，這與枕頸角度減小密切相關(guān)，故確定枕頸部中立位極為重要[9-11]。雖然一些研究已經(jīng)描述了枕頸部中立位置的放射學(xué)參數(shù)，但每個(gè)參數(shù)都有一定的優(yōu)缺點(diǎn)。

圖1 枕頸部矢狀位參數(shù)測(cè)量方法

表2 枕頸傾斜度與各參數(shù)間的Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)

圖2 枕頸傾斜度與枕頸角的散點(diǎn)圖分布關(guān)系

圖3 枕頸傾斜度與C2～7矢狀位平衡的散點(diǎn)圖分布關(guān)系

枕頸角是評(píng)估枕頸位置關(guān)系最常用的一項(xiàng)指標(biāo)，其亦存在多種測(cè)量方法，Shoda等[12]通過(guò)對(duì)比三種測(cè)量方法，證實(shí)了McGregor線是測(cè)量OCA最可靠、可重復(fù)性最佳的方法。然而，OCA的測(cè)量值一般較小，同時(shí)側(cè)位X線片上C2椎體下終板形態(tài)往往存在不規(guī)則情況，使術(shù)中難以準(zhǔn)確測(cè)量OCA，如遇C2椎體骨折患者更加難以測(cè)量。因此，Riel等[13]提出了頸后枕頸角(posterior occipitocervical angle，POCA)，即C3、C4小關(guān)節(jié)后緣連線與枕骨隆凸平坦區(qū)切線的夾角，并認(rèn)為POCA可測(cè)量、預(yù)測(cè)內(nèi)固定的最佳融合位置，但其測(cè)量觀察者之間一致性較差，并未得到廣泛采用。故本研究中，我們選取了OCI用來(lái)確定枕頸中立位：其中，McGregor線確定簡(jiǎn)單、可重復(fù)性好，同時(shí)C4椎體為頸椎前凸中點(diǎn)，其后緣切線受頸椎曲度影響較小。本研究發(fā)現(xiàn)，OCI的均值為(111.14±8.68)°，與OCA之間存在顯著正相關(guān)；然而OCI的變異系數(shù)(coefficient of variability，CV)為7.8，而OCA的變異系數(shù)為34.9，提示OCI的測(cè)量穩(wěn)定性顯著優(yōu)于OCA；同時(shí)本次研究中發(fā)現(xiàn)，OCA在性別中存在明顯差異，女性大于男性，而OCI在性別、年齡等因素方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示OCI相對(duì)于OCA是一個(gè)更穩(wěn)定的枕頸部矢狀位參數(shù)，可有效地判定枕頸中立位。

既往文獻(xiàn)已證實(shí)C2～7矢狀位平衡是反應(yīng)頸椎矢狀位平衡的重要參數(shù)，一般認(rèn)為C2～7SVA絕對(duì)值小于4 cm時(shí)頸椎矢狀位平衡，否則為失平衡。若頸椎存在矢狀位平衡可加速頸椎退變，出現(xiàn)頸椎病等臨床癥狀，同時(shí)該參數(shù)與頸椎手術(shù)效果及生活質(zhì)量正相關(guān)[14-16]。本研究發(fā)現(xiàn)OCI與C2～7SVA的相關(guān)系數(shù)r為0.433(P<0.001)，呈顯著正相關(guān)；另外，反映頸椎矢狀位與術(shù)后預(yù)后效率的重要位置性參數(shù)CL、T1S均存在性別差異，而OCI與性別及CL、T1S均無(wú)相關(guān)性，故提示OCI可作為評(píng)價(jià)頸椎矢狀平衡的一個(gè)有效且穩(wěn)定參數(shù)。本研究樣本量較大、男女兩組年齡比配，結(jié)果數(shù)據(jù)具有較大的臨床參考價(jià)值。但本研究中男女比例1︰2，性別之間存在一定統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚；對(duì)于天鵝頸畸形或頸椎頂端變異等特殊情況，OCI可能不適用于確定枕頸中立位。

綜上所述，枕頸傾斜度是一個(gè)測(cè)量簡(jiǎn)便、穩(wěn)定可靠的枕頸部矢狀位參數(shù)；我們推薦中國(guó)人正常的枕頸傾斜度為110°，可用于術(shù)中快速有效地確定枕頸部中立位，同時(shí)OCI可用于評(píng)價(jià)頸椎矢狀位平衡，可供臨床參考。