周霖，Mohammad Tajul Islam，Surajit Saha，庹偉，劉德森，辜劉偉，薛曉凱，曹洪

(十堰市人民醫(yī)院，湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心，湖北 十堰 442000)

在臨床常見的骨折類型中，跟骨骨折約占全身骨折的2%，占足部骨折的60%，且70%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，容易合并較為嚴重的軟組織損傷[1]。若不能得到有效的治療，易發(fā)生術(shù)后感染、軟組織壞死等并發(fā)癥，或形成嚴重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，術(shù)后傷殘率可高達30%[2]。對于SandersⅡ/Ⅲ型復雜跟骨骨折的治療，臨床最常見的是采用經(jīng)典的外側(cè)“L”型切口聯(lián)合普通鋼板的內(nèi)固定術(shù)式，盡管目前傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式已有初步改進，但術(shù)后切口并發(fā)癥較多的現(xiàn)象仍未得到有效解決[3]。筆者收集自2016年6月至2018年6月我院收治的18例(19足)閉合性跟骨骨折患者的臨床資料，均采用經(jīng)跗骨竇切口聯(lián)合跟骨結(jié)合型微型解剖板內(nèi)固定手術(shù)治療，通過回顧性研究的方法，分析并比較該術(shù)式在治療Sanders Ⅱ/Ⅲ型跟骨骨折中的短期臨床療效，其結(jié)果較為滿意，可為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)按照Sanders跟骨骨折分型，均屬于Ⅱ/Ⅲ型跟骨骨折；(2)術(shù)前X線提示B?hler角(正常為20°～40°)及Gissane角(正常為95°～105°)均發(fā)生了明顯變化(B?hler角≤15°、消失或反角者以及Gissane角≤90°或≥130°者)；(3)關(guān)節(jié)面移位>2 mm；(4)無心、肺、腦、肝、腎或嚴重精神神經(jīng)方面等疾病，均可完全耐受圍手術(shù)期治療；(5)具有完整的病例資料。排除標準：(1)開放性跟骨骨折；(2)同時伴有其他多部位嚴重骨折；(3)病理性骨折或陳舊性骨折不愈合者；(4)患有嚴重心、肺、腦疾病及糖尿病等，既往長期吸煙未戒煙者；(5)合并嚴重臟器損傷或嚴重基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)或無法手術(shù)者；(6)無自主行為能力者。

1.2 一般資料 采用回顧性研究的方法，自2016年6月至2018年6月我院骨科中心收治的18例(19足)患者的臨床資料，其中男11例(1例雙側(cè)跟骨骨折)，女7例；年齡范圍22～65歲，平均(38.1±5.6)歲；致傷原因：15例高處墜落傷，3例交通事故傷。入院時均拍攝跟骨正、側(cè)位X線片，根據(jù)需要行CT檢查以明確分型，充分了解跟骨形態(tài)改變及關(guān)節(jié)面的塌陷情況[4-5]。Sanders分型：Ⅱ型8足，Ⅲ型11足。依據(jù)患者術(shù)前個體情況酌情采取石膏托或支具外固定制動，患肢墊枕抬高并輔助靜脈用藥β-七葉皂甙鈉、20%甘露醇及硫酸鎂局部濕敷等消腫治療，待患肢軟組織腫脹好轉(zhuǎn)、皮膚皺褶實驗陽性后行手術(shù)治療。患者病情允許者可于檢查完善后4～5 d行手術(shù)治療，傷勢較重或腫脹明顯短期無法消腫者可延長至8～10 d。全部患者術(shù)前治療窗為4～10 d，平均為(6.2±1.4)d。

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉，為充分顯露術(shù)區(qū)，選取健側(cè)臥位(雙側(cè)跟骨骨折取俯臥位)，術(shù)前常規(guī)使用止血帶。跗骨竇切口：起自外踝尖下方1.0～1.5 cm處，止于第4跖骨基底部，作垂直于腓骨長4～6 cm斜形切口。依次分離皮膚及皮下組織層，游離腓骨長、短肌肌腱及腓腸神經(jīng)，并用橡皮條或紗布條牽向下端，術(shù)中注意保護，在跟骨外側(cè)壁離斷跟腓韌帶止點后即可充分顯露跗骨竇、跟骨外側(cè)壁及跟骰關(guān)節(jié)，切除部分跗骨竇脂肪墊并徹底清理骨折斷端，為充分顯露距下關(guān)節(jié)，可利用骨剝分離部分趾短伸肌起點并牽開。用骨刀或骨剝行撬撥復位以恢復跟骨高度，橫向擠壓跟骨以恢復跟骨寬度，直視下觀察復位情況，待滿意后使用克氏針臨時固定。術(shù)中C型臂透視跟骨側(cè)、軸位，見關(guān)節(jié)面高度及寬度恢復，B?hler角及Gissane角復位滿意。使用跟骨結(jié)合型微創(chuàng)解剖板及鎖定螺釘固定，術(shù)中注意固定跟骨載距突及跟骨丘部，待鎖定螺釘完全置入后再次行術(shù)中透視以確定內(nèi)固定裝置是否移位，透視無異常后用稀釋碘伏及生理鹽水反復沖洗傷口并逐層縫合，術(shù)后留置引流管引流，行加壓包扎。術(shù)后使用石膏托或支具外固定使患肢處于中立位，傷口規(guī)律換藥并密切觀察愈合情況。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)傷口引流量于2～3 d內(nèi)去除負壓引流裝置。首次術(shù)后X線復查于術(shù)后3 d內(nèi)執(zhí)行。所有患者術(shù)后均規(guī)范應(yīng)用抗生素，積極預(yù)防傷口感染、加強傷口換藥并輔以抬高消腫、止痛、預(yù)防下肢深靜脈血栓等對癥支持治療。術(shù)后第2～3天內(nèi)即指導患者積極行足踝背伸及跖屈等康復訓練(石膏或支具固定者待拆除外固定裝置后立即予以康復訓練)，術(shù)后14～18 d拆除手術(shù)縫線。出院后門診規(guī)律復查并指導患足進一步的功能鍛煉，復查時常規(guī)攝患足側(cè)、軸位X線片，觀察并測量跟骨寬度、長度、B?hler角及Gissane角。

1.5 術(shù)后隨訪 患者在術(shù)后1、3、6、12、18個月行門診復查，觀察患肢的活動功能，并通過X線或CT等輔助檢查系統(tǒng)評估患足術(shù)后恢復情況。采用美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分系統(tǒng)評價其功能，優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：<50分。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用IBM SPSS Statistics 21軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，將術(shù)前、術(shù)后首次復查X線片的跟骨寬度、跟骨長度、B?hler角和Gissane角納入分析指標，行方差分析并記錄結(jié)果，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

18例(19足)閉合性跟骨骨折患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間為12～18個月，平均(13.5±1.5)個月。全部患者術(shù)后切口均為I級甲等愈合。1例患足發(fā)生皮下血腫，經(jīng)積極對癥支持處理后傷口愈合良好。患者住院期間無術(shù)后傷口感染、皮膚壞死等不良情況，無一例發(fā)生患足壓力性損傷、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等。拍攝跟骨側(cè)軸位X線片顯示跟骨高度、寬度、長度等恢復情況，測量并記錄B?hler角、Gissane角，通過與術(shù)前的測量數(shù)據(jù)進行比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，認為手術(shù)效果較為滿意(見表1)。采用AOFAS踝-后足評分標準評價患足功能，結(jié)果優(yōu)16足，良2足，可1足，優(yōu)良率為94.7%。

表1 18例患足術(shù)前、術(shù)后X線片測量結(jié)果

典型病例為一46歲男性患者，因高處墜落致左足部疼痛腫脹4 h入院。入院后結(jié)合患者致傷機制、術(shù)前X線片、CT等診斷為左跟骨粉碎性骨折，SandersⅢ型。在腰硬聯(lián)合麻醉下行左跟骨骨折切開復位聯(lián)合結(jié)合型跟骨解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后療效評價為優(yōu)，手術(shù)前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前模式圖及經(jīng)跗骨竇手術(shù)入路大體照 圖2 術(shù)前X線片示左跟骨粉碎性骨折SandersⅢ型

圖3 術(shù)前CT示左跟骨粉碎性骨折SandersⅢ型 圖4 術(shù)后X線片示左跟骨骨折對位對線良好，內(nèi)固定位置滿意

3 討 論

3.1 經(jīng)跗骨竇入路的臨床適應(yīng)證 經(jīng)跗骨竇入路可以應(yīng)用于大部分跟骨骨折，其切口部位下的皮膚組織松軟，血液供應(yīng)較為豐富，術(shù)中對切口軟組織牽拉較少，對術(shù)區(qū)組織的血供影響較小。傳統(tǒng)的適應(yīng)證主要包括：(1)波及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折(Sanders Ⅱ/Ⅲ型)，對于此類骨折，跗骨竇入路幾乎可以替代傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口入路[6]。Schepers等[7]認為經(jīng)跗骨竇入路也可適用于SandersⅣ型跟骨骨折，但其臨床資料及報道仍較少；(2)距下關(guān)節(jié)塌陷經(jīng)撬撥復位可有效恢復者；(3)移位不明顯的波及跟骨內(nèi)側(cè)的跟骨骨折；(4)無嚴重粉碎的跟骨體部骨折。

3.2 跟骨結(jié)合型微創(chuàng)解剖板的優(yōu)點 經(jīng)跗骨竇入路切口允許放置跟骨結(jié)合型微創(chuàng)解剖板，與傳統(tǒng)跟骨外側(cè)鋼板相比，跟骨結(jié)合型微創(chuàng)解剖板具有良好的角穩(wěn)定性，對骨折斷端具有良好的支撐效果；另外，微型鋼板可減少對腓腸神經(jīng)及腓側(cè)肌腱的刺激，避免了對外側(cè)組織及骨膜的損傷，術(shù)后肌腱炎、神經(jīng)痛、組織壞死及骨折不愈合等并發(fā)癥均有所減少[8]。

3.3 跗骨竇切口聯(lián)合跟骨結(jié)合型微創(chuàng)解剖板治療跟骨骨折的優(yōu)點 其主要優(yōu)點有：(1)手術(shù)傷口較傳統(tǒng)入路小，可有效避開組織損傷，盡可能減少軟組織壞死、切口感染等，有利于骨折斷端愈合。而且經(jīng)跗骨竇入路切口可在直視下復位跟骨關(guān)節(jié)面及前外側(cè)游離骨塊，可輔助固定骨塊及穩(wěn)定關(guān)節(jié)面；(2)跟骨的著力點主要分為上方的壓力側(cè)及下方張力側(cè)，根據(jù)三點固定原則[9]將載距突、跟骨結(jié)節(jié)及跟骨的前部分別作為支撐點，直視下復位跟骨后關(guān)節(jié)面，使用鎖定鋼板及螺釘維持三點固定，其效果牢固可靠；(3)鎖定鋼板輔助復位，術(shù)中通過擠壓外側(cè)壁，糾正跟骨的寬度，可聯(lián)合利用普通螺釘將跟骨結(jié)節(jié)骨塊拉向鋼板以再次糾正內(nèi)翻畸形，恢復跟骨解剖學形態(tài)[10]；(4)可在直視下復位距下關(guān)節(jié)面，經(jīng)過撬撥、擠壓復位恢復跟骨的解剖學形態(tài)以及內(nèi)外翻畸形。

在顯露跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié)面的過程中，傳統(tǒng)的外側(cè)“L”形擴大切口無疑有著明顯的優(yōu)勢，在各種復雜類型的跟骨骨折中幾乎均適用，但是相關(guān)臨床報道認為其切口并發(fā)癥的概率可高達16%～25%。Kline等[11]利用病例對照研究，比較了112例Sanders Ⅱ/Ⅲ手術(shù)患者，其中79例應(yīng)用傳統(tǒng)外側(cè)入路，33例采用經(jīng)跗骨竇入路，術(shù)后的結(jié)果評價指標包括術(shù)后疼痛、足部功能、生活質(zhì)量、影像學等資料，認為兩種手術(shù)方式差異無統(tǒng)計學意義。但是在切口感染發(fā)生率上，跗骨竇入路組(6%)明顯低于外側(cè)“L”形入路組(29%)，表明經(jīng)跗骨竇入路術(shù)式與傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口一樣可以取得較好的短期臨床療效。

3.4 跗骨竇入路的并發(fā)癥 根據(jù)本次納入病例的臨床結(jié)果，可以認為在減少術(shù)后切口并發(fā)癥等方面，經(jīng)跗骨竇入路有著一定的優(yōu)勢，但仍有臨床資料認為該入路存在相應(yīng)并發(fā)癥。其主要并發(fā)癥表現(xiàn)為：(1)肌腱、神經(jīng)撞擊癥[12]。由于骨折后暴力作用使得跟骨變寬，在足部背伸及跖屈時可能壓迫或損傷腓骨長、短肌或腓腸神經(jīng)，繼而發(fā)生肌腱、神經(jīng)撞擊征，因此術(shù)中對跟骨寬度的復位顯得尤為重要；(2)神經(jīng)、血管等軟組織損傷[13]。腓骨長、短肌腱及腓腸神經(jīng)走形于跟骨外側(cè)面，術(shù)中應(yīng)注意保護好腓骨長、短肌腱及腓腸神經(jīng)，還應(yīng)注意保護外側(cè)血管及神經(jīng)；(3)骨折畸形愈合及術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的形成。有報道稱在距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面不平整>1 mm時，可繼發(fā)術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并可引起持續(xù)性疼痛[14]，因此距下關(guān)節(jié)面的解剖復位對患足的功能恢復有著重要的意義；(4)內(nèi)固定物失效。所有的內(nèi)固定裝置均存在內(nèi)固定松動的風險，從而導致骨折移位，利用“三點固定”原則，用鎖定鋼板固定載距突及跟骨丘部，可達到穩(wěn)固固定的作用[15]；(5)跟骨壓縮塌陷。由于跟骨主要是松質(zhì)骨，在損傷之后極易發(fā)生塌陷，術(shù)中可應(yīng)用植骨恢復跟骨的初始抗壓強度。

綜上所述，采用經(jīng)跗骨竇切口入路聯(lián)合跟骨結(jié)合型微創(chuàng)解剖板治療復雜SandersⅡ/Ⅲ型跟骨骨折，不僅可以避免傳統(tǒng)術(shù)式造成的相關(guān)并發(fā)癥，而且可有效恢復跟骨的解剖學形態(tài)，有利于足踝功能的恢復，其短期治療效果較好，可為臨床提供參考。