李洋，王冠，張喜海，魯曉波，卓乃強

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨與關節(jié)外科，四川 瀘州 646000)

腘窩囊腫作為一種常見的膝關節(jié)疾病，最早是在1840年由Admas醫(yī)生提出，而在1877年由Baker醫(yī)生詳細描述了這一疾病，所以，我們通常認為的腘窩囊腫又叫Baker囊腫。成人腘窩囊腫常常合并膝關節(jié)病變，如半月板損傷、骨關節(jié)炎和軟骨剝脫等[1]。目前研究發(fā)現(xiàn)，股四頭肌內(nèi)側頭與半膜肌滑囊與關節(jié)腔之間存在著一個長4～24 mm的水平裂隙樣結構，該結構在幼兒時期并不明顯，但隨著年齡增加，裂隙逐漸增長[2-3]。當關節(jié)腔內(nèi)的壓力異常增高時，關節(jié)液會自此裂隙流出，使滑囊膨大。而這種裂隙存在著一種類似于單向流通的機制，保證了關節(jié)液進入囊內(nèi)的單向流通，而難以由囊內(nèi)反流入關節(jié)腔[4]。正是這種機制存在，使得腘窩囊腫隨疾病進展不斷增大，而很少會自然消失[5]。尤其是對于成年人繼發(fā)性腘窩囊腫，關節(jié)鏡下可打開擴大閥門，并對囊腫囊壁進行清除，同時在關節(jié)鏡下治療膝關節(jié)原發(fā)疾病[6]。本研究回顧性分析2014年1月至2019年1月于我院收治的68例腘窩囊腫患者，探討關節(jié)鏡下治療腘窩囊腫的臨床療效，并于傳統(tǒng)開放性手術療效作對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例腘窩囊腫患者，男30例，女38例；年齡33～61歲，平均(43.01±5.39)歲。其中關節(jié)鏡下后內(nèi)入路手術治療組32例，傳統(tǒng)開放性手術治療組36例。關節(jié)鏡下手術組患者術前均行患側膝關節(jié)MRI檢查，32例患者中僅4例無半月板損傷，并發(fā)單純內(nèi)側半月板損傷患者23例，單純外側半月板損傷患者3例，內(nèi)外側半月板均有損傷患者1例，膝關節(jié)退行性變29例，伴發(fā)游離體患者12例。開放手術組術前有15例患者行MRI檢查，其余均行B超檢查，半月板損傷14例，其中內(nèi)側半月板損傷10例，外側半月板損傷3例，雙側半月板損傷1例。

1.2 手術方法 腘窩囊腫手術治療指證為膝關節(jié)MRI證實有囊腫，腘窩處明顯腫脹、疼痛、活動受限影響功能的患者。關節(jié)鏡組接受膝關節(jié)鏡下探查清理、囊腫內(nèi)清理及囊壁去除手術。開放組接受傳統(tǒng)膝后路囊腫切除術。

1.2.1 關節(jié)鏡組手術方法 患者取平臥位，大腿根部捆綁氣囊止血帶，由髕外下極作切口置入光源，髕內(nèi)下極作切口置入操作器械，鏡下探查膝關節(jié)腔內(nèi)病變，探查到不同部位、不同類型半月板損傷，采用次全切或半月板修整成形術，半月板不穩(wěn)定者行不同方式縫合。在關節(jié)鏡下同期清理退變關節(jié)軟骨，增生滑膜組織、關節(jié)游離體予以摘除。鏡頭置入前外側入路，使膝關節(jié)呈標準被動“4”字位，從股骨內(nèi)髁、后叉韌帶、內(nèi)側半月板之間的間隙進入后內(nèi)側間室，右側膝關節(jié)在3點鐘方向，左膝9點鐘方向尖刀切開一約8 mm切口，置入刨刀。定位股四頭肌內(nèi)側頭與半膜肌滑囊之間裂隙，為囊腫內(nèi)口，將鏡頭通過鏡鞘置入囊腫內(nèi)，可見淡黃色囊壁、囊液，利用刨刀及籃鉗擴大囊腫內(nèi)口1.0～1.5 cm，將囊腫內(nèi)壁清除?？p合皮膚切口，術后用彈力繃帶對膝關節(jié)進行加壓包扎，膝關節(jié)冰袋冰敷72 h減輕水腫及炎性反應。

1.2.2 開放手術組手術方法 患者俯臥位，大腿根部捆綁氣囊止血帶，在腘窩部做“S”形切口，依次切開皮膚、皮下、深筋膜顯露囊腫。鈍性分離囊腫與周圍軟組織，探查與關節(jié)相通的囊腫通道及裂隙內(nèi)口，在囊腫的蒂部鉗夾，沿蒂部將囊腫切除。切除囊腫后將蒂部殘端縫合結扎以閉合通道，再將周圍半腱肌、腓腸肌內(nèi)側頭腱膜加強縫合。切口縫合后予以彈力繃帶對膝關節(jié)進行加壓包扎，長腿石膏固定3周，膝關節(jié)周圍冰敷72 h。

1.3 評估指標 記錄并對比兩組患者的手術時間、住院時間、切口長度，術前及術后膝關節(jié)活動疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)用于疼痛的評估，Lysholm評分[7]、Rauschning和Lindgren分級[8]結果評估手術治療的臨床療效。Rauschning和Lindgren分級標準，0級：無腫脹和疼痛，無活動受限；1級：輕度腫脹和/或在劇烈運動后腘窩處有緊張感，輕度活動受限；2級：正?；顒雍竽[脹和疼痛，活動受限<20°；3級：休息時即出現(xiàn)腫脹和疼痛，活動受限>20°。

2 結 果

兩組患者術后均獲5～12個月隨訪，平均(8.46±2.40)個月?；颊甙Y狀及關節(jié)功能均得到改善，均無繼發(fā)血管及神經(jīng)損傷。關節(jié)鏡手術組住院時間3～8 d，平均(4.69±1.23)d；手術切口0.8～1.0 cm，平均(0.86±0.09)cm。開放手術組住院時間7～14 d，平均(10.34±2.25)d；手術切口7～11 cm，平均(10.34±2.25)cm。關節(jié)鏡手術組患者的切口長度、住院時間均明顯少于切開手術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而在年齡、手術時間上比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。開放手術組2例患者分別于術后3個月、5個月時囊腫復發(fā)，關節(jié)鏡組隨訪未發(fā)現(xiàn)囊腫復發(fā)病例。兩組患者均未發(fā)生術后切口感染。兩組患者術前VAS、Lysholm評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后末次隨訪VAS、Lysholm評分與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。在兩組Rauschning和Lindgren分級比較中，關節(jié)鏡組術前分級為2級的患者28例，3級患者4例；手術后分級為0級的患者30例，1級患者2例。開放手術組術前分級為2級的患者30例，3級患者6例；手術后分級為0級的患者27例，1級的患者9例。術前分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后癥狀明顯好轉，術后兩組患者Rauschning和Lindgren分級比較，關節(jié)鏡組優(yōu)于開放手術組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者基本手術相關指標比較

表2 兩組患者VAS評分、Lysholm評分比較分)

典型病例為一36歲女性患者，因右側膝關節(jié)后部腫塊伴膝關節(jié)疼痛5個月入院。入院第2天在腰麻下行關節(jié)鏡下右側膝關節(jié)探查清理腘窩囊腫內(nèi)引流術+清除術，術程順利，術后囊腫消失。隨訪9個月未復發(fā)，右膝疼痛較術前明顯緩解，VAS評分較術前改善，Rauschning和Lindgren分級明顯降低，Lysholm評分較術前顯著增高(見圖1～4)。

圖1 術前MRI示腘窩囊腫與關節(jié)腔相通

圖2 術中采用后內(nèi)側入路關節(jié)鏡下治療腘窩囊腫大體照

圖3 術中關節(jié)鏡下可見囊腫內(nèi)壁

圖4 術后2周MRI示囊腫基本消失，關節(jié)腔內(nèi)有少許積液

3 討 論

3.1 腘窩囊腫的病理發(fā)生機制 腘窩囊腫作為一種常見的膝關節(jié)疾病，最早是在1840年由Admas醫(yī)生提出，而在1877年由Baker醫(yī)生詳細描述了這一疾病，所以，我們通常認為的腘窩囊腫又叫Baker囊腫。Baker囊腫常見于膝關節(jié)內(nèi)有關節(jié)疾病的患者，如骨關節(jié)炎和半月板撕裂。Johnson等[9]描述了Baker囊腫合并膝關節(jié)疾病的發(fā)生率：骨關節(jié)炎81%，內(nèi)側半月板撕裂為68%，水腫為35%，游離體為38%，關節(jié)軟骨損傷為30%。在本研究中腘窩囊腫的并發(fā)疾病與文獻報道相一致。Baker囊腫可能是持續(xù)存在的后膝關節(jié)疼痛的來源，通常膝關節(jié)磁共振成像可以將其發(fā)現(xiàn)[10]。根據(jù)尸體研究，囊腫的開口位于腓腸肌內(nèi)側頭與半膜肌滑囊之間，在高達40%～54%的健康成人膝關節(jié)中存在[8，11]。將不透射線的液體注入腘窩囊腫中，證實液體流動的方向為自膝關節(jié)腔至囊腫內(nèi)[11]，液體可以從這種單向瓣膜開口進入囊腫，而逆流是不可能的。關節(jié)內(nèi)病變常伴有關節(jié)積液，而Baker囊腫可以通過膝關節(jié)內(nèi)的單向閥門流通積液，從而減輕膝關節(jié)腔內(nèi)壓力，對膝關節(jié)起保護作用。在組織學上，囊壁類似于滑膜組織，纖維化明顯，并且可能存在慢性非特異性炎癥，囊腫液可能因纖維蛋白的存在而變黏稠[12]。目前還沒有研究在有癥狀和無癥狀性囊腫的組織學檢查中發(fā)現(xiàn)任何差異[10]。

盡管腘窩囊腫最常見于腓腸肌內(nèi)側頭和半膜肌之間，但發(fā)生于其他部位也有報道。Jensen等[13]提出，如果發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)后外側囊腫，應進一步評估以排除半月板囊腫或軟組織腫瘤，因為腘窩囊腫的橫向表現(xiàn)不常見。通過上述研究可見腘窩囊腫的發(fā)生與膝關節(jié)內(nèi)病變發(fā)生關系密切，因此在治療腘窩囊腫時需完善術前的影像學檢查，明確囊腫與周圍組織關系，重視處理關節(jié)內(nèi)本身存在的疾病。

3.2 腘窩囊腫的治療 腘窩囊腫的治療方案需要根據(jù)囊腫類型及患者的癥狀決定，原發(fā)性多見于兒童及青少年，囊腫常常與關節(jié)腔不相通，伴關節(jié)內(nèi)疾病者較少，一般可自愈。繼發(fā)性多伴關節(jié)內(nèi)疾病或損傷，患者大多以腘窩區(qū)包塊伴膝關節(jié)疼痛、活動受限等不適、影響關節(jié)功能、行走后腘窩處酸脹就診。

3.2.1 保守治療 若囊腫不大且無明顯臨床癥狀者，無需手術治療。腘窩囊腫的初始治療方法應該保守治療至少6周，除非已經(jīng)存在神經(jīng)及血管壓迫。在此期間，強調(diào)康復的重點應該放在保持膝關節(jié)的靈活性，預防關節(jié)屈伸活動時產(chǎn)生的疼痛造成關節(jié)僵硬[10]。已經(jīng)有研究表明關節(jié)腔內(nèi)注射類固醇激素可縮小囊腫的大小及控制癥狀，可用作保守治療的方法[14]。然而，在包膜隔間復雜的囊腫病例中報告了陰性結果[14]。如果保守治療2個月癥狀仍沒有緩解，那么即可考慮手術治療。也有學者將刺激物質注入囊腔，稱為硬化療法，具有很長的臨床歷史。包括乙醇、苯酚、四環(huán)素、A組鏈球菌、纖維蛋白膠均作為囊腫的硬化治療物質，盡管使用這些方法報告了陽性結果，但該證據(jù)基于相對較少的病例研究，因此，需要更高水平的證據(jù)來證實這些治療是安全有效的。

3.2.2 手術治療 若保守治療無效，可考慮行外科手術治療。根據(jù)我們對患者的隨訪對比，發(fā)現(xiàn)合并關節(jié)內(nèi)病變的腘窩囊腫患者保守治療往往效果不好。傳統(tǒng)方法采用開放手術以切除囊腫，而只切除囊腫不處理關節(jié)腔內(nèi)伴發(fā)疾病結果復發(fā)率較高[5]。高復發(fā)率被認為是仍然持續(xù)存在關節(jié)內(nèi)病變及復發(fā)性滲出的結果。Rauschning等[5]曾經(jīng)報道了46例開放手術囊腫切除術，結果有63%患者復發(fā)，33%患者出現(xiàn)切口并發(fā)癥及假性血栓性靜脈炎。因為發(fā)病與關節(jié)內(nèi)疾病密切相關，他們提出將手術治療關節(jié)內(nèi)病變作為腘窩囊腫的主要治療方法。膝關節(jié)后方開放性切除術治療腘窩囊腫有一些不利因素，容易損傷膝關節(jié)后方的神經(jīng)、血管及切口容易感染，并且由于對軟組織剝離較多，容易發(fā)生術后黏連。除此之外，較大的手術切口瘢痕不符合現(xiàn)代人的心理需求，膝關節(jié)也因術后疼痛導致活動受限，影響關節(jié)功能鍛煉。而關節(jié)鏡下微創(chuàng)治療在這些方面要明顯優(yōu)于開放手術[4，15-16]。通過本次研究，關節(jié)鏡組手術切口長度(0.86±0.09)cm明顯小于開放組(8.66±1.34)cm，術后VAS評分(2.31±0.86)分優(yōu)于開放組(3.58±0.72)分，Lysholm評分(85.75±3.10)分也明顯優(yōu)于開放組(78.37±2.81)分，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

關節(jié)鏡治療的目標主要放在處理關節(jié)內(nèi)疾病上，同時可行囊腫切除術，或對交通口行擴張、切除或者閉合處理。Rupp等[17]對存在腘窩囊腫的20例患者僅處理了關節(jié)內(nèi)病變而未切除囊腫，16例獲得1～3年隨訪，其中5例患者囊腫消失，9例患者囊腫長度保存不變，2例患者的囊腫長度增加(從中等大小升級到大)。在Ohishi等[18]的研究中，對長期隨訪的29例患者進行了關節(jié)鏡下交通口的擴大，同時關節(jié)鏡手術處理關節(jié)內(nèi)病變，比如滑膜切除術、游離體摘除術、半月板切除術等，29例腘窩囊腫患者中有22例(75.9%)消失或體積減少至術前的10%，93.1%患者術后Rauschning和Lindgren分級評分較術前改善。Ahn等[19]對31例患者使用后外側入路通過破壞狹縫狀結構來治療腘窩囊腫和關節(jié)內(nèi)病變，該技術還可改善關節(jié)鏡下腘窩囊腫的可視度。經(jīng)過隨訪，31例患者中治療優(yōu)良率94%，17例患者囊腫消失(55%)，14例患者囊腫縮小(45%)，平均囊腫大小從6.8 cm顯著降低至0.8 cm。Cho等[20]在111例患者中通過后內(nèi)側關節(jié)鏡治療相關的關節(jié)內(nèi)病變并切除腘窩囊腫，所有患者系統(tǒng)隨訪24個月沒有發(fā)現(xiàn)囊腫復發(fā)。Zhou等[15]通過對近幾十年腘窩囊腫治療研究的文獻進行檢索并作系統(tǒng)評價及Meta分析，共納入11項研究，其中7項研究中治療方式為擴大囊腫與關節(jié)腔之間裂隙，同時治療關節(jié)內(nèi)病變，成功率為96.7%，推測出關節(jié)鏡下關節(jié)內(nèi)病變的治療與擴大囊腫與關節(jié)腔之間的間隙是治療腘窩囊腫的有效方法，并且關節(jié)鏡下治療已成為腘窩囊腫治療的首選方法。而在他們的分析研究中，對于是否清除囊壁，清除組與非清除組的成功率為98.2%和94.7%，提示額外的囊壁清除術可能不會顯著提高成功率。本次研究中，關節(jié)鏡組采取前側入路作膝關節(jié)腔探查并處理相關膝關節(jié)內(nèi)疾病，聯(lián)合后內(nèi)側入路通過擴大囊腫“單向閥門”、清除囊壁治療腘窩囊腫，理論上徹底解決了腘窩囊腫三個主要的形成因素，療效滿意，但目前患者隨訪時間較短，僅代表隨訪期間的成功率，仍需要進一步隨訪來確定療效。

綜上所述，關節(jié)鏡下后內(nèi)入路治療腘窩囊腫能明顯減少手術創(chuàng)傷、縮短住院時間、改善癥狀及關節(jié)功能，減少手術后復發(fā)率，是一種安全、有效的治療方法。但本研究存在隨訪時間較短、樣本量小、非前瞻性研究等缺點，囊壁清除是否可以改善長期療效需要長期隨訪研究的確認。希望未來可以有高質量的前瞻性隨機對照試驗來提供有力證據(jù)。