葉茂，常寧，梁苗苗，郭蘭，李嘉，張波

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院外科，遼寧 沈陽 110001)

人工髖關(guān)節(jié)置換是治療髖部骨折和股骨頭壞死的有效方式，通過關(guān)節(jié)置換可快速、有效的重建髖關(guān)節(jié)功能，達(dá)到消除疼痛、糾正畸形和功能障礙的目的[1]。下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)40%～60%[2]。下肢深靜脈血栓形成可增加患者的痛苦，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，一旦脫落易引發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[3]。有關(guān)指南[4]指出行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等大手術(shù)無明顯出血傾向患者術(shù)后24 h內(nèi)需應(yīng)用抗凝藥物，但仍有部分患者在規(guī)范抗凝藥物應(yīng)用的情況下發(fā)生DVT。目前國內(nèi)外針對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT報道較多，但系統(tǒng)分析誘發(fā)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT危險因素的研究較少，且相關(guān)研究中報道的風(fēng)險因素均未納入護(hù)理因素[5，6]。鑒于此，本研究選擇2016年1月至2018年10月在我院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，系統(tǒng)分析人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后DVT的誘發(fā)因素，觀察不同護(hù)理方式對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后發(fā)生DVT的影響，探討DVT的防治對策，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年10月在我院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合髖關(guān)節(jié)置換標(biāo)準(zhǔn)，在我院行全髖或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；(2)年齡≥60歲，性別不限；(3)術(shù)前彩色多普勒超聲檢查未見雙下肢深靜脈血栓；(4)患者病歷資料完整，可供分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤、結(jié)核等所致的病理性骨折；(2)關(guān)節(jié)置換前存在下肢深靜脈血栓；(3)關(guān)節(jié)翻修患者；(4)病歷資料缺乏，不能完成統(tǒng)計分析者。共納入患者513例，其中男193例，女320例；年齡60～86歲，平均年齡(72.38±8.14)歲；采用循證護(hù)理351例，常規(guī)護(hù)理162例。

1.2 研究方法 收集患者病歷資料，記錄患者一般資料(性別、年齡、體重指數(shù)、個人史、合并疾病)、原發(fā)疾病、手術(shù)因素(關(guān)節(jié)置換類型、假體類型、手術(shù)時間、麻醉方式、術(shù)中失血量、輸血量)、術(shù)后因素(術(shù)后臥床時間、抗凝藥物應(yīng)用、護(hù)理方式)、實驗室指標(biāo)(術(shù)前D-二聚體)等臨床資料，觀察上述資料與與DVT的相關(guān)性。

1.3 DVT診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后下肢疼痛、腫脹、軟組織張力增高，且活動后加重，抬高患肢后癥狀略減輕，超聲多普勒檢查顯示靜脈血流信號微弱甚至無血流信號，靜脈管腔回聲極低，脈沖多普勒頻譜無規(guī)律[7-8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析，單因素分析采用χ2檢驗，單因素分析有意義的作為自變量賦值后引入二分類多因素Logistic分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者DVT發(fā)生率及單因素分析 513例患者中術(shù)后發(fā)生下肢DVT 46例，第1周發(fā)生26例，2～4周發(fā)生14例，>4周發(fā)生6例，DVT發(fā)生率8.97%。單因素分析顯示，DVT和非DVT患者年齡、高脂血癥、術(shù)前D-D、糖尿病、手術(shù)時間、假體類型、原發(fā)疾病、護(hù)理方式、術(shù)前制動天數(shù)、BMI、置換關(guān)節(jié)數(shù)、術(shù)中失血量、術(shù)后輸血量、術(shù)后臥床時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，性別、吸煙、抗凝藥物、麻醉方式、高血壓、飲酒、置換類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 自變量賦值 對單因素分析有意義的自變量賦值，賦值結(jié)果見表2。

2.3 影響DVT發(fā)生的多因素分析 以是否發(fā)生DVT為因變量，將賦值后的自變量引入多因素二分類Logistic分析結(jié)果顯示，年齡≥75歲、BMI≥28 kg/m2、糖尿病、骨水泥型假體、術(shù)后臥床時間≥3 d是影響DVT發(fā)生的風(fēng)險因素(P<0.05)，循證護(hù)理是DVT發(fā)生的保護(hù)性因素(P<0.05)，見表3。

表1 513例患者DVT發(fā)生率及單因素分析

表2 自變量賦值結(jié)果

表3 影響DVT發(fā)生的多因素分析

3 討 論

DVT是下肢深靜脈內(nèi)血液不正常凝結(jié)使血管完全或不完全阻塞的靜脈回流障礙性疾病，是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥，也是此類患者圍手術(shù)期非預(yù)期死亡的重要原因，因此引起臨床廣泛重視[9]。2009年《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》發(fā)布[4]，2016年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會又對其進(jìn)行了修訂[10]，自臨床指南頒布并在臨床廣泛應(yīng)用之后，DVT發(fā)病率逐漸降低。姜琳琳等[6]研究顯示，1 090例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后DVT發(fā)生率為14.13%(154/1 090)，吳麗梅[11]研究則顯示老年髖部骨折患者術(shù)后DVT發(fā)生率為20%(12/60)。本研究結(jié)果顯示，513例患者術(shù)后DVT發(fā)生率8.97%，低于之前的報道[12]，考慮與不同研究中入組患者基線資料、醫(yī)院等級、手術(shù)操作、圍手術(shù)期預(yù)防性抗凝治療等存在差異有關(guān)。

血管內(nèi)膜損傷、靜脈血流淤滯和血液高凝狀態(tài)是誘發(fā)DVT的三個因素，接受髖關(guān)節(jié)置換的患者均具有三個方面的危險因素，本研究對象均為60歲及以上的老年患者，血管彈性差，且并發(fā)多器官的生理性或器質(zhì)性改變，圍手術(shù)期下肢關(guān)節(jié)活動度及活動量明顯降低，具有更高的DVT發(fā)生率[13]。為明確DVT發(fā)病的危險因素，本研究首先通過單因素分析篩選出15個自變量，再對自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，得出影響DVT發(fā)生的因素。隨著年齡增加，患者血管彈性降低，血管壁易損傷，且高齡患者易合并高血壓、糖尿病等原發(fā)疾病，增加了DVT發(fā)生率，本研究結(jié)果顯示年齡≥75歲是DVT發(fā)生的危險因素，與先前報道的研究[11]一致。BMI是影響術(shù)后DVT發(fā)生的因素已經(jīng)得到多數(shù)研究證實，指南將BMI≥30 kg/m2作為DVT發(fā)生的影響因素[4，10]，但國內(nèi)多數(shù)研究[6，11，14]將肥胖BMI值設(shè)為24～27 kg/m2，出現(xiàn)不同結(jié)果主要與肥胖定義標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，WHO以≥30 kg/m2為肥胖標(biāo)準(zhǔn)，WHO西太區(qū)和國際工作組建議亞洲人群以BMI≥25 kg/m2為肥胖[15]，中國肥胖問題工作組專家結(jié)合中國國情認(rèn)為中國成人BMI≥28 kg/m2為肥胖較為適宜[16]，本研究采用中國肥胖問題工作組標(biāo)準(zhǔn)28 kg/m2，結(jié)果顯示≥28 kg/m2是影響DVT發(fā)生的危險因素，我們認(rèn)為對國內(nèi)髖關(guān)節(jié)置換患者以28 kg/m2作為截斷值具有可行性。

《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》建議采用Caprini風(fēng)險評估量表評估DVT風(fēng)險，并未將糖尿病列為DVT的危險因素[17]，李辰陽等[18]研究顯示，骨科手術(shù)患者處于應(yīng)激狀態(tài)，糖尿病患者體內(nèi)血糖變化幅度較非糖尿病患者大，體內(nèi)釋放大量細(xì)胞因子，易激活內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)，增加血栓發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果中糖尿病是DVT發(fā)生的危險因素，與李辰陽等研究結(jié)果一致，結(jié)果提示髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期有效的血糖控制有利于降低DVT發(fā)生率。對于采用骨水泥型假體的患者，術(shù)中骨水泥可引起單核細(xì)胞因子釋放及內(nèi)皮細(xì)胞變形和分離，進(jìn)一步使內(nèi)皮表面覆蓋纖維蛋白原，激活外源性凝血途徑，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，從而增加DVT的發(fā)生風(fēng)險[19]。老年髖關(guān)節(jié)置換患者體弱明顯，需要臥床休息，下肢靜脈血液流動緩慢，亦可增加DVT發(fā)生風(fēng)險，本研究結(jié)果顯示臥床時間≥3 d是DVT發(fā)生的危險因素，因此，術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行下肢功能鍛煉，促進(jìn)下肢血液回流，減少血栓形成的風(fēng)險。

根據(jù)《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》建議，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防措施的實施如應(yīng)用抗凝藥物、健康宣教、術(shù)后肢體體位的正確擺放、物理預(yù)防等均需要護(hù)理人員配合完成，因此護(hù)理因素在DVT防治中的作用不容忽視[20]。本研究中有351例采用循證護(hù)理，即根據(jù)指南建議、查閱知網(wǎng)、萬方等專業(yè)資料庫的有關(guān)報道、再結(jié)合患者當(dāng)前個體情況的基礎(chǔ)上制定DVT預(yù)防護(hù)理計劃，包括心理護(hù)理、飲食護(hù)理、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等，為患者提供個性化護(hù)理方案[21]。結(jié)果顯示，循證護(hù)理是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生的保護(hù)性因素，采用循證護(hù)理可減少人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DVT的發(fā)生率。

綜上所述，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生受多種因素影響，臨床工作中應(yīng)注意識別誘發(fā)DVT的危險因素并積極干預(yù)，及時采取有效措施，并與護(hù)理人員密切配合，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行功能鍛煉，以減少DVT發(fā)生率，提高手術(shù)療效，改善患者生活質(zhì)量。