樊翠榮

【摘 要】 目的：觀察針刺聯(lián)合游戲運動反饋鍛煉治療腦卒中后上肢偏癱患者康復(fù)的臨床效果。方法：選取92例腦卒中和GHS患者作為受試者。隨機(jī)分為對照組和研究組，各46例。對照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)干預(yù);研究組采取針刺結(jié)合游戲運動反饋方法，采用MBI對患者的日常生活和活動情況進(jìn)行評價，用Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）評分。結(jié)果：研究組有效率明顯高于對照組（P<0.05）。治療后二個指數(shù)研究組均明顯高于對照組（P<0.05）;結(jié)論：刺聯(lián)合游戲運動反饋鍛煉治療對腦卒中后上肢偏癱患者療效較好。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中;肩關(guān)節(jié)半脫位;針刺;運動反饋鍛煉

【中圖分類號】R743.3 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號】1007-8517（2020）1-0100-03

腦卒中發(fā)病率高，是嚴(yán)重威脅人們健康的臨床常見[1]。 在疾病過程中，腦卒中后上肢偏癱患者易發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位（GHS）[2]。GHS多在偏癱后1個月內(nèi)發(fā)生，主要由于腦卒中的早期階段，由于受影響的肩胛骨的旋轉(zhuǎn)，上肢有不同程度的癱瘓，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，肩周圍肌肉張力減弱（特別是三角肌和岡上?。?，軀干傾斜，上肢被動外展，或多種因素的綜合作用，可引起肱骨的相對外展，從而削弱固定肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機(jī)制。 肱骨頭從關(guān)節(jié)窩的正常位置最終觸發(fā)GHS[3]。近年來，隨著對腦損傷康復(fù)機(jī)制研究的不斷深入，在運動控制及再學(xué)習(xí)理論下研發(fā)的訓(xùn)練設(shè)備逐漸被應(yīng)用于臨床康復(fù)治療，且取得了良好的效果。中醫(yī)針刺治療在卒中后GHS的治療中具有重要作用。本研究在常規(guī)康復(fù)干預(yù)基礎(chǔ)上，觀察針刺聯(lián)合游戲運動反饋鍛煉治療卒中后GHS患者療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2018年2月我院收治的92例腦卒中和GHS患者作為受試者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦出血和腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)MRI或CT確診;②GHS符合《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》（1999 年）[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過肩部觸診和原位X線片確認(rèn);③Brunnstrom運動功能在I～I(xiàn)I期，坐位平衡大于 I級，中風(fēng)患者首次發(fā)病;④配合檢查，生命體征穩(wěn)定，無精神障礙史、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、感覺性失語;⑤患者必須知情且同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除上肢，肩部感覺障礙和肩部創(chuàng)傷，脊髓損傷，肩周炎和頸椎病引起的功能障礙;②改變其他疾病的治療方案;③治療過程因中風(fēng)加重而停止治療的人。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組和研究組，每組46例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法 對照組接受常規(guī)康復(fù)干預(yù)，包括①肢體放置：包括患者在床、輪椅和椅子上的正確位置;②肩關(guān)節(jié)的被動運動：受影響肩關(guān)節(jié)的全方位被動關(guān)節(jié)活動;③被動牽張訓(xùn)練（抑制痙攣的）：患者的肩胛骨需要充分活動，并在此基礎(chǔ)上，對患者進(jìn)行被動，慢速和長期訓(xùn)練，幫助患者拉動上肢，主要是為了使上肢能夠屈肌鍛煉;④手動按摩：由遠(yuǎn)到近按摩患者上肢?？祻?fù)訓(xùn)練每天 1 次，每周 6 次，10 次為 1 療程，共治療 3療程。 研究組：在對照組基礎(chǔ)上加用針刺治療和游戲運動反饋鍛煉。①針刺治療取患肢“下極泉”， 合谷、肩髃、內(nèi)關(guān)、曲池、手三里、臑俞、水溝;操作：患者取仰臥位，上肢伸直，醫(yī)生左手握住患者手腕部，局部常規(guī)消毒后，針刺“下極泉” 穴（毫針型號：0.30mm×40mm、廠家：蘇州醫(yī)療用品廠有限公司、批號：蘇械注準(zhǔn)20162270970）25～30mm，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，不留針。再進(jìn)針內(nèi)關(guān)、曲池、手三里、合谷、肩髃、水溝（0.30mm×40mm 的毫針）（平補(bǔ)平瀉法），并用低頻電子脈沖治療儀（型號：G6805-2A、廠家：上海華誼醫(yī)用儀器有限公司）對刺針通電，留針 30min。每日針刺1次，連續(xù)治療2周。②游戲運動反饋鍛煉。上肢開鏈評估和培訓(xùn)系統(tǒng)（型號：PABLO、產(chǎn)地：奧地利）進(jìn)行游戲運動反饋鍛煉，患者前臂伸直，肩關(guān)節(jié)保持前屈45°，由治療師按患者實際功能情況選擇適合的訓(xùn)練方案，可選擇“打飛機(jī)”、“接蘋果”等游戲;當(dāng)患者伸出手去擊落“空中飛過的飛機(jī)”或接游戲中“樹上落下的蘋果”時，系統(tǒng)將上肢或手指運動信息反饋給控制中心，實時模擬調(diào)整扣動“扳機(jī)”或移動接蘋果的“盤子”的時機(jī)，訓(xùn)練難度逐漸提高，訓(xùn)練結(jié)束后系統(tǒng)會實時評分;每次持續(xù)20min，每日訓(xùn)練2次，連續(xù)訓(xùn)練2周。

1.3 觀察指標(biāo) ①參考中國康復(fù)中心制定的GHS療效標(biāo)準(zhǔn)[6]。 在肩膀下，沒有觸的凹陷處，癥狀和體征消失。 X線片顯示患側(cè)AHI<14mm是有效標(biāo)準(zhǔn); 肩峰下凹陷減輕，癥狀和體征減輕，X片顯示患側(cè)AHI值下降，但仍>14mm。 作為有效標(biāo)準(zhǔn); 癥狀和體征及肩峰下凹陷沒有改善，X線片顯示患側(cè)的AHI值沒有下降，這是一個無效的標(biāo)準(zhǔn)。②治療前后進(jìn)行Fugl-Meyer運動功能量表[7]（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）評分，上肢從屈肌和伸肌反射，屈肌和伸肌一起移動，分離運動，反射正常，手腕穩(wěn)定，手的運動及其協(xié)調(diào)和速度評估，總分為66分，下肢從反射活動，屈伸肌共同運動，分離運動，正常反射，協(xié)調(diào)與速度測評，總分為34分，上下肢總分100分。③治療前后，采用改良后的Barthel指數(shù)[7]（英文名稱modify Barthel index，簡稱MBI）來評價患者日常生活活動能力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS18.0數(shù)據(jù)軟件包進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組和對照組總有效率分別為97.83%和84.78%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組FMA評分比較 治療后，兩組FMA評分均優(yōu)于治療前，治療后研究組FMA評分明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組日常生活能力比較 治療后，兩組MBI指數(shù)均優(yōu)于治療前，治療后研究組MBI指數(shù)明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

中風(fēng)患者得病后身體的肌張力大幅度下降使得患者的運動能力以及關(guān)節(jié)部位的活動范圍也急速下降，并且研究發(fā)現(xiàn)隨著患者運動能力的下降患者的GHS發(fā)病率也會提高[8]。這使得康復(fù)訓(xùn)練成為中風(fēng)患者治療過程中不可或缺的一部分。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，全身的氣血運作主要是依靠經(jīng)絡(luò)來完成的，經(jīng)絡(luò)與內(nèi)臟相連，并與身體的上下部分和身體內(nèi)外形成交流線路。 由于氣虛，脈絡(luò)膜阻塞，血瘀等原因成為腦卒中患者患病的原因，進(jìn)而出現(xiàn)偏癱等癥狀[10]。有研究[11]認(rèn)為，針刺可以引出偏癱患者的肌力，所以本次實驗對中風(fēng)患者的治療結(jié)合了針刺來探究針刺對于中風(fēng)患者的影響。還有一種普遍認(rèn)同可以提高偏癱患者的肌力的方法就是鍛煉。因此，針灸部位的選擇和施行針灸的嚴(yán)謹(jǐn)操作對腦卒中和GHS患者上肢功能的恢復(fù)非常重要本研究中選取“下極泉”為針刺穴位，刺激該“下極泉”穴位具有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)神導(dǎo)氣、舒筋利節(jié)之功效，針刺此穴可治療手臂攣急、痿軟不用等作用。同時，本次研究配合相關(guān)穴位進(jìn)行按摩或者針灸刺激有助于舒利手部關(guān)節(jié);水溝穴屬督脈入腦內(nèi)，有注導(dǎo)神氣、醒腦開竅之神效[12]。有研究[13]顯示，針刺“下極泉” 穴有助于提高中風(fēng)后上肢運動功能障礙的治療效果，與本研究結(jié)果一致。

有研究[14]表明，人體的大腦具有高度的重組能力和可塑性，運動反饋訓(xùn)練不但可以增加感覺信息的輸入，而且可以改善關(guān)節(jié)運動功能。PABLO上肢開鏈評估與訓(xùn)練系統(tǒng)是由可視智能顯示終端和類似人體上肢和手的減重機(jī)械手臂構(gòu)成，可提供多種趣味性的視聽覺反饋的作業(yè)活動訓(xùn)練，同時可實時采集上肢和手的主動運動數(shù)據(jù)，使患者上肢在減重狀態(tài)下進(jìn)行人機(jī)配合訓(xùn)練[15]。PABLO上肢開放鏈評估和訓(xùn)練系統(tǒng)使具有很強(qiáng)的趣味性和針對性的可以幫助患者進(jìn)行上肢和手部的主動功能訓(xùn)練并且?guī)椭颊哂懈玫膮f(xié)調(diào)性[16]。

上肢功能的恢復(fù)情況 根據(jù)研究數(shù)據(jù)可以得出結(jié)論：研究組的上肢功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組的上肢功能恢復(fù)情況。這可能是由于運動反饋運動康復(fù)系統(tǒng)可以幫助中風(fēng)患者在減重的情況下同時進(jìn)行上肢功能鍛煉，可以減少重力因素對訓(xùn)練的影響以及肩關(guān)節(jié)運動的活動肌肉的肌肉和身體要求，這樣患者的上肢可以重新并且反復(fù)地學(xué)習(xí)，也可以吸引患者的注意力，使患者積極樂觀地面對病情，并增加患者對醫(yī)囑的治療方法的依從性。 同時，針刺治療具有通過活絡(luò)靜脈，調(diào)神導(dǎo)氣， 舒筋利節(jié)的功效，幫助恢復(fù)上肢功能的作用。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，運動反饋鍛煉和聯(lián)合針刺治療，有助于提高腦卒中偏癱患者上肢運動范圍，且日常生活活動能力療效較好。

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