陸樹萍　馬天紅　傅躍青

[摘要] 目的 觀察不同基源芥子三伏貼對支氣管哮喘患者皮膚的刺激情況，優(yōu)化三伏貼組方。 方法 選取2017年6月門診支氣管哮喘患者99例，隨機分為白芥子組、黃芥子組、黃芥子：白芥子（5∶5）組，分別給予多穴位貼敷，觀察皮膚紅斑、水腫情況，并對皮膚反應進行評分及綜合評價。 結果 白芥子組三伏貼對皮膚刺激微弱，黃芥子組三伏貼對皮膚刺激強烈，黃芥子：白芥子（5∶5）組三伏貼對皮膚刺激適度，各項指標比較均有顯著性差異（P<0.05）。 結論 運用黃白比例芥子后，既提高三伏貼質量穩(wěn)定性，又減輕對患者的皮膚刺激，使患者依從性和臨床療效得到明顯提高。

[關鍵詞] 黃芥子;白芥子;三伏貼;支氣管哮喘;皮膚刺激

[中圖分類號] R244.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）03-0156-04

[Abstract] Objective To observe skin irritation of San Fu plaster made from different mustards on patients with bronchial asthma and to improve optimization formulation. Methods A total of 99 patients with bronchial asthma treated in our hospital in June 2017 were randomly divided into white mustard group， yellow mustard group， and yellow mustard：White mustard （5：5） group，patients from different groups correspondingly were given San Fu plaster for multi-acupoint application. After that， the skin stigmata and edema were observed， and the skin reaction was scored and evaluated comprehensively. Results White mustard group had weak skin irritation， yellow mustard group had strong skin irritation， and yellow mustard：white mustard （5：5） group had moderate stimulation to skin， and there were significant differences in each index（P<0.05）. Conclusion The application of yellow-white ratio mustard in San Fu plaster not only enhances the quality stability， but also alleviates the skin irritation of bronchial asthma patients， which significantly increased patient compliance and clinical efficacy.

[Key words] Yellow mustard; White mustard; San Fu plaster; Bronchial asthma; Skin irritation

中藥貼敷劑是指利用中藥的特殊藥性，在人體的相應穴位上進行藥物貼敷，以祛邪散寒，調節(jié)臟腑陰陽平衡，治病防病為目標的一種中藥特色技術方法[1]。我院開展“三伏貼”防治支氣管哮喘二十余年，處方沿用《張氏醫(yī)通》的記載方，以芥子、延胡索、甘遂、細辛為基本方進行調整，臨床療效顯著。近年來發(fā)現(xiàn)不同基源芥子組成的敷貼對患者皮膚刺激存在明顯差異?！吨袊幍洹饭彩珍?個來源芥子：十字花科植物白芥（Sinapis alba L.）或芥[Brassica juncea（L.）Czern.et Coss.]的干燥成熟種子，前者習稱“白芥子”，后者習稱“黃芥子”[2]，《浙江省炮制規(guī)范》規(guī)定“寫芥子、白芥子、黃芥子、炒芥子均付炒芥子，寫生芥子付芥子”，在臨床使用中未區(qū)分藥材基源，但兩種基源芥子在外觀、化學成分和功效上都存在著顯著差別[3-5]。本研究旨在通過觀察不同基源芥子組成的三伏貼對支氣管哮喘患者皮膚的刺激情況，以優(yōu)化三伏貼組方，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月三伏貼門診的支氣管哮喘患者99例：其中男42例，女57例;年齡25～65歲，平均（42.3±8.4）歲。利用隨機數(shù)字表，將患者隨機分為白芥子組（組1）、黃芥子組（組2）、黃芥子：白芥子（5：5）組（組3）。三組患者均排除合并其他急性、慢性疾病，皮膚敏感度經(jīng)皮膚科醫(yī)生檢測均屬于正常范疇。一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 標準

診斷標準：西醫(yī)診斷標準參照《支氣管哮喘防治指南》的臨床緩解期或慢性持續(xù)期診斷標準[6]，中醫(yī)辨證緩解期標準參照《支氣管哮喘中醫(yī)診療專家共識》中哮證緩解期分期[7]。納入標準：①符合上述中西醫(yī)診斷標準;②年齡25～65歲;③資料完整，自愿接受隨訪;④依從性好。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：①妊娠期和哺乳期女性;②皮膚容易過敏者;③認知障礙者;④伴發(fā)其他急性疾病如高熱、急性腹瀉等患者;⑤目前正在接受可能影響療效判斷藥物的患者。脫落標準：①依從性差的患者;②既往有三伏貼藥物或者敷貼膠布出現(xiàn)嚴重不良反應者;③未完成療程者。

1.3 方法

敷貼制備：白芥子組（組1）：將延胡索、甘遂、細辛、白芥子以4：3：3：4配比均勻、混合藥粉;黃芥子組（組2）：將延胡索、甘遂、細辛、黃芥子以4：3：3：4配比均勻、混合藥粉;黃芥子：白芥子組（組3）：將延胡索、甘遂、細辛、白芥子、黃芥子以4：3：3：2：2配比均勻、混合藥粉。用鮮生姜汁調和，制成直徑為2 cm的藥餅。取穴：大椎，背部雙側肺俞、腎俞貼敷，每次貼敷時間為2 h，間隔10 d一次，連續(xù)3次為一療程。

1.4 觀察指標

時間觀察點：頭敷后半小時、頭敷第2天;二敷第2天;三敷第2天。紅斑評分，滿分10分：貼敷處未出現(xiàn)紅斑：不扣分;貼敷處輕度紅斑：扣1分;貼敷處中度紅斑：扣2分;貼敷處重度紅斑：3分;燙傷：扣4分。水腫評分，滿分10分：貼敷處無水腫：不扣分;貼敷處輕度水腫：扣1分;貼敷處中度水腫：扣2分;重度水腫：扣3分;嚴重水腫并破潰：扣4分。皮膚刺激性強度評價標準：0≤扣分值≤1.5為輕度刺激性;1.5﹤扣分值≤2.0為適宜刺激性;2.0<扣分值≤4為重度刺激性。皮膚刺激反應平均值=（紅斑形成程度分+水腫形成程度分）/2[8]。評分人員固定以排除評分主觀差異性。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用IBM SPSS Statistics 19統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料采用秩和檢驗;計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用方差分析進行多組間比較;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

脫落病例4例，最終納入研究病例95例：其中白芥子組33例（組1），黃芥子組（組2）31例，黃芥子：白芥子（5：5）組（組3）31例。

2.1 三組患者皮膚紅斑情況在各時間觀察點的例數(shù)比較

隨治療敷貼次數(shù)的增長，三組患者出現(xiàn)紅斑的例數(shù)和紅斑的明顯程度均呈上升趨勢，黃芥子組（組2）紅斑程度在各時間觀察點均較另外兩組顯著嚴重（P<0.05），表1可見黃芥子組（組2）出現(xiàn)4例燙傷，其余兩組無燙傷患者。

2.2 三組患者皮膚水腫情況在各時間觀察點的例數(shù)比較

三組患者隨敷貼次數(shù)增長出現(xiàn)皮膚水腫的例數(shù)和水腫程度均呈上升趨勢;黃芥子組（組2）在各個觀察時間點敷處皮膚水腫嚴重程度與其余兩組存在顯著差異（P<0.05），黃芥子組（組2）在療程中出現(xiàn)1例皮膚破潰;白芥子組（組1）皮膚無水腫反應例數(shù)最多（P<0.05）。見表2。

2.3 三組患者皮膚刺激性強度紅斑評分與水腫評分比較

比較三組在不同觀察時間點皮膚刺激性強度，紅斑評分與水腫評分數(shù)值均降低;排序得：黃芥子組（組2）<黃芥子：黃芥子：白芥子組（5：5）（組3）<白芥子組（組1），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 三組患者皮膚反應情況比較

比較三組患者皮膚的刺激性強度綜合情況，白芥子組的皮膚刺激性強度平均值為輕度刺激性的比例最高;黃芥子組的皮膚刺激性強度平均值為重度刺激性的比例最高，而黃芥子：白芥子（5：5）組的皮膚刺激性強度平均值為中度刺激性的比例最高，差異顯著（P<0.05）。見表4。

3 討論

支氣管哮喘是一種反復發(fā)作的慢性氣道炎癥性疾病，控制與預防哮喘發(fā)病在支氣管哮喘的診治中占重要地位。2014年GINA指南認哮喘治療和管理的長期目標為：達到哮喘完全控制并維持長期的正常生活水平[9]。但目前我國哮喘控制率不佳，2010～2011年全國8個省市支氣管哮喘患者控制水平流行病學調查顯示只有40.51%的哮喘患者得到控制[10]。

以《內經(jīng)》“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”為理論基礎，在三伏天進行穴位貼敷（俗稱三伏貼）防治支氣管哮喘，可扶正固本，固護正氣，減少哮喘復發(fā)[11]。王洋等[12]運用三伏貼治療支氣管哮喘緩解期肺腎兩虛證，發(fā)現(xiàn)三伏貼可以明顯減輕支氣管哮喘患者發(fā)作時氣喘、胸悶、咳嗽等癥狀，改善患者的肺功能，降低哮喘急性發(fā)作次數(shù);劉陽等[13]將190例支氣管哮喘緩解期患者，隨機分為治療組和對照組，進行三伏貼治療，對兩組患者治療前后臨床癥狀進行觀察并進行肺功能檢測，結果治療組對患者臨床癥狀及肺功能具有明顯的改善作用;李麗萍等[14]通過運用三伏貼治療支氣管哮喘亦得出相似結論。

三伏貼療法治療支氣管哮喘有多種藥物配伍，但張璐的白芥子涂法目前仍然是三伏貼組方的主流[15]。以白芥子為主的三伏貼劑，利用白芥子遇水后生成白芥子油，有揮發(fā)性且刺激性強，應用于皮膚后，引起發(fā)紅，甚至水泡和膿皰[16]。宋南昌教授推崇三伏灸貼發(fā)泡療法防治支氣管哮喘，提出發(fā)泡大小與臨床療效關系密切的觀點，強調三伏灸貼發(fā)泡的重要性[17];趙國靜等[18]通過觀察三伏貼治療支氣管哮喘的皮膚反應情況及臨床療效，并分析二者相關性，發(fā)現(xiàn)皮膚反應情況與治療后發(fā)病次數(shù)有明顯相關性，治療后水泡組患者發(fā)作次數(shù)最少，其次為正常反應組、過敏組、無反應組。但也存在不同觀點，陳永亮等[19]通過改良三伏貼防治哮喘進行臨床對比研究，認為雖然患者貼敷三伏貼后起泡越重療效越好，但就整個患者群體而言，在保持療效的情況下，減少起泡、減輕皮膚刺激可提高患者的依從性。

目前，在保障臨床療效的基礎上，多主張通過控制白芥子的生熟程度與用量來控制皮膚刺激。金海鵬等[20]發(fā)現(xiàn)生、熟白芥子1∶2配比能夠改善支氣管哮喘中醫(yī)相關癥狀，且皮膚反應輕，起泡少，患者依從性好;姚國紅等[21]通過將白芥子炒制成焦黃色、深黃色、略黃色，觀察不同白芥子炒制程度對穴位貼敷后患者皮膚的影響，發(fā)現(xiàn)白芥子炒制成深黃色既有較好的對腧穴的刺激作用，又盡可能地減少了對皮膚的不良刺激，患者也易于接受。也有研究者主張控制白芥子用量，如郭金梅[22]認為白芥子對皮膚刺激性強、滲透壓高，可致皮膚充血、發(fā)泡，用量以40%左右為宜，有利于減輕患者痛苦，使患者順利進行治療。

三伏貼療法防治支氣管哮喘是一種簡便有效的方法，已有多項研究證實。三伏貼防治支氣管哮喘的療效與皮膚刺激性有關，刺激過度患者難以耐受，刺激不足臨床療效不佳。前人多數(shù)三伏貼防治支氣管哮喘的研究并未注意到藥物產(chǎn)地、來源與臨床療效的關系。本課題組注意到，臨床上運用三伏貼治療支氣管哮喘使用的芥子來源不同，對患者的皮膚刺激性存在不同的影響。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，由白芥子、黃芥子、黃芥子：白芥子（5∶5）組成的三伏貼對患者皮膚刺激程度明顯不同，白芥子組三伏貼對皮膚刺激微弱、起效慢，黃芥子組三伏貼對皮膚刺激強烈、起效快，黃芥子：白芥子（5∶5）組三伏貼對皮膚刺激適度。本研究提示以芥子、延胡索、甘遂、細辛為基本方組成的三伏貼，應用黃芥子：白芥子（5∶5）比例為組方，皮膚刺激性強度適中，臨床上有利于提高患者的依從性和防治支氣管哮喘的療效。

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（收稿日期：2019-06-29）