宋東宇　崔珊珊　夏春光

[摘要] 目的 分析淚道探通聯(lián)合藥物灌洗治療慢性淚囊炎的療效。 方法 收集自2016年1月～2018年12月期間就診于我院眼科的慢性淚囊炎患者84例（95眼），隨機(jī)分為三組：A組（25只眼）生理鹽水沖洗淚道，探通后用氯霉素滴眼液沖洗淚道;B組（35只眼）生理鹽水沖洗淚道，探通后安爾碘Ⅲ型皮膚黏膜消毒液稀釋液沖洗淚道;C組（35只眼）生理鹽水沖洗淚道，探通后安爾碘Ⅲ型皮膚黏膜消毒液稀釋液沖洗淚道，再將妥布霉素地塞米松眼膏填充在淚囊內(nèi)。隨訪(fǎng)至少6個(gè)月，計(jì)算三組的治愈率、好轉(zhuǎn)率和有效率，并進(jìn)行熒光染料排泄試驗(yàn)（DDT）。結(jié)果 A組有效率為56.00%，B組有效率為68.57%，C組有效率為77.14%，組間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組DDT試驗(yàn)陰性患者的熒光素平均排泄時(shí)間分別為：A組（4.41±0.52）min，B組（4.01±0.81）min，C組（3.20±0.51）min，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證實(shí)C組療效最佳。 結(jié)論 淚道探通聯(lián)合碘劑灌洗、典必殊眼膏填充淚囊及淚小管的方法操作簡(jiǎn)單、療效確切，能有效治療慢性淚囊炎。

[關(guān)鍵詞] 慢性淚囊炎;淚道探通;碘劑灌洗;妥布霉素地塞米松眼膏

[中圖分類(lèi)號(hào)] R777.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）03-0070-05

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of lacrimal duct probing and drug lavage in the treatment of chronic dacryocystitis. Methods A total of 84 patients （95 eyes） with chronic dacryocystitis who were admitted into the ophthalmology department of our hospital from January 2016 to December 2018 were randomly divided into three groups： group A （25 eyes）， the lacrimal duct was rinsed with normal saline， and the lacrimal duct was rinsed with chloramphenicol eye drops after probing; group B （35 eyes）， the lacrimal duct was rinsed with normal saline， and the lacrimal duct was rinsed with an iodine type Ⅲ mucous membrane disinfection solution after probing; group C （35 eyes）， the lacrimal duct was rinsed with normal saline， and the lacrimal duct was washed with diluent of an iodine type Ⅲ skin and mucous membrane disinfection solution after probing， and then the lacrimal sac was washed with tobramycin dexamethasone eye ointment. They were followed up for at least 6 months. The cure rate， improvement rate and effective rate of the three groups were calculated. And fluorescent dye excretion test（DDT） was conducted. Results The effective rate in group A was 56.00%， and the effective rate in group B was 68.57%， and the effective rate in group C was 77.14%. There was a statistically significant difference among the groups（P<0.05）. The average excretion time of fluorescein in three groups of patients with negative DDT test were： group A （4.41±0.52） min， group B （4.01±0.81） min， group C （3.20±0.51） min. The differences between groups were statistical significance （P<0.05）， which confirmed that group C had the best effect. Conclusion The method of lacrimal duct probing combined with iodine lavage and Dianbishu eye ointment filling the lacrimal sac and lacrimal canaliculi is simple in operation and effective in treating chronic dacryocystitis.

[Key words] Chronic dacryocystitis;Lacrimal duct probing;Iodine lavage;Tobramycin dexamethasone eye ointment

慢性淚囊炎是臨床常見(jiàn)的眼部疾病，多發(fā)于中老年女性患者，由于淚道細(xì)長(zhǎng)彎曲容易狹窄阻塞導(dǎo)致淚囊內(nèi)淚液和分泌物淤積滯留，大量細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致慢性淚囊炎，目前認(rèn)為病因與鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、慢性鼻炎、沙眼侵及淚道形成瘢痕、眼表角結(jié)膜炎、瞼板腺炎、淚道外傷等因素相關(guān)[1]。目前慢性淚囊炎多以手術(shù)治療為主要方法，但手術(shù)治療創(chuàng)傷較重，并不適合所有患者。Shahraki K等[2]應(yīng)用淚道沖洗法治療慢性淚囊炎患者，并收集沖洗治療前后的淚點(diǎn)分泌物，通過(guò)臨床檢驗(yàn)證實(shí)淚道沖洗能夠減少細(xì)菌量。臨床上很多患有該類(lèi)疾病的老年患者因慢性心腦疾病或心理原因不能或不愿接受手術(shù)治療，或是手術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)法再次手術(shù)治療，為解決患者眼部不適癥狀，治療淚囊慢性炎癥，我院眼科改進(jìn)治療方法，對(duì)該類(lèi)疾病患者采用淚道探通聯(lián)合碘劑灌洗、妥布霉素地塞米松眼膏填充淚囊及淚道進(jìn)行治療，獲得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集自2016年1月～2018年12月期間就診于我院眼科的慢性淚囊炎患者84例（95眼）。根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者納入臨床治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因身體狀態(tài)差無(wú)法接受手術(shù)治療者;②因心理排斥不愿接受手術(shù)治療者;③淚道手術(shù)后復(fù)發(fā)不愿意或不適合再次手術(shù)治療者;④需要解決流淚不適、提高生活質(zhì)量者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①淚道外傷、淚囊腫瘤、慢性淚囊炎急性發(fā)作等非單純性慢性淚囊炎者;②對(duì)探通術(shù)中用藥過(guò)敏者;③全身炎癥感染、凝血功能障礙、精神功能不全、人格分裂者。本研究獲得我院倫理委員會(huì)審批同意，所有患者簽署知情同意書(shū)，淚道探通聯(lián)合藥物治療后隨訪(fǎng)時(shí)間均>6個(gè)月。

所有納入臨床實(shí)驗(yàn)治療的慢性淚囊炎患者，依據(jù)抽簽結(jié)果隨機(jī)分為A、B、C三組。三組患者的性別、年齡、病程和隨訪(fǎng)時(shí)間均無(wú)明顯差異（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法? 所有三組患者最初的淚道沖洗及淚道探通的治療方法相同：先用鹽酸丙美卡因滴眼液（Alcon，75 mg/15 mL/支，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20090082）滴患眼3次后淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，擴(kuò)張過(guò)程中應(yīng)用鈍性淚點(diǎn)擴(kuò)張器，擴(kuò)張力量及深度適中，避免損傷淚小點(diǎn)，然后用7號(hào)淚道沖洗針由下淚小點(diǎn)進(jìn)入淚道、淚總管和淚囊后先抽吸淚囊內(nèi)的炎性分泌物，再用生理鹽水將淚囊內(nèi)剩余的分泌物沖洗干凈，常規(guī)需要沖洗20～30 mL生理鹽水。待無(wú)分泌物后，再用7號(hào)淚道沖洗針將1 mL鹽酸丙美卡因滴眼液注入淚囊內(nèi)，待10 min后麻醉充分，用特制9號(hào)空芯淚道探針（頭端封閉、帶側(cè)孔）按常規(guī)探通淚道，探通過(guò)程中動(dòng)作輕柔，避免產(chǎn)生假道，當(dāng)探針通過(guò)骨性鼻淚管進(jìn)入鼻腔后，勿再推入探針，避免損傷下鼻甲鼻黏膜造成鼻腔出血，然后邊退針邊用生理鹽水沖洗液沖洗淚囊。

三組病例經(jīng)過(guò)上述共同治療方法，即經(jīng)過(guò)生理鹽水沖洗淚道和待無(wú)膿液后行淚道探通術(shù)，三組病例治療的不同之處為淚道藥物灌洗的藥物不同：A組：用5 mL注射器抽取氯霉素滴眼液（邯鄲康業(yè)制藥有限公司，20 mg：8 mL/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022678） 5 mL，9號(hào)空芯淚道探針探通進(jìn)入淚囊后灌洗淚囊并將探針滯留10 min。B 組：用5 mL注射器抽取安爾碘Ⅲ型皮膚黏膜消毒液（主要成分：有效碘0.45%～0.57%、醋酸氯已定0.09%～0.11%，上海利康消毒高科技有限公司，500 mL/瓶）1 mL，再抽取4 mL 0.9%生理鹽水搖勻，配制成安爾碘稀釋液5 mL，9號(hào)空芯淚道探針探通進(jìn)入淚囊后灌洗淚囊并將探針滯留10 min，用棉簽吸凈結(jié)膜囊內(nèi)液體。C 組：用5 mL注射器抽取安爾碘Ⅲ型皮膚黏膜消毒液（主要成分：有效碘0.45%～0.57%、醋酸氯已定0.09%～0.11%，上海利康消毒高科技有限公司，500 mL/瓶）1 mL，再抽取4 mL 0.9%生理鹽水搖勻，配制成安爾碘稀釋液5 mL，9號(hào)空芯淚道探針探通進(jìn)入淚囊后灌洗淚囊并將探針滯留10 min，用棉簽吸凈結(jié)膜囊內(nèi)液體。再將2.5 mL注射器中加入0.5 mL妥布霉素地塞米松眼膏（Alcon，典必殊，妥布霉素10.5 mg：地塞米松3.5 mg/支，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20181126），用淚道沖洗的方式注入淚囊內(nèi)，邊注藥邊退針，保證淚囊和淚管內(nèi)充滿(mǎn)眼膏。

1.2.2 治療時(shí)間? 三組患者均給予2個(gè)月治療時(shí)間，第1個(gè)月所有患者均給予每周2次淚道探通及藥物灌洗治療;第2個(gè)月待癥狀好轉(zhuǎn)改為每周1次淚道探通及藥物灌洗治療。兩個(gè)月共進(jìn)行12次治療。治療期間所有患者均給予鹽酸左氧氟沙星滴眼液（沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司，5 mL/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044575）點(diǎn)患眼，4次/d。治療后第6個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行熒光染料排泄試驗(yàn)（dye disappearance test，DDT）檢查[3]，5 min內(nèi)結(jié)膜囊內(nèi)無(wú)殘存熒光素為試驗(yàn)陰性，并記錄排空時(shí)間，如5 min后結(jié)膜囊內(nèi)仍殘存熒光素為試驗(yàn)陽(yáng)性。所有治療操作均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師完成。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 分泌物? 檢查者自下向上按壓患者淚囊區(qū)5次，棉簽擦拭上下淚點(diǎn)，如棉簽附著膿性或黏液性分泌物，則評(píng)價(jià)為患者術(shù)后仍存在分泌物溢出;如棉簽上未附著分泌物，則評(píng)價(jià)為患者術(shù)后無(wú)分泌物溢出[3]。

1.3.2 DDT試驗(yàn)? 檢查時(shí)，患眼結(jié)膜囊內(nèi)點(diǎn)入熒光素染料5 min后，在裂隙燈顯微鏡下觀察，如結(jié)膜囊內(nèi)存在液性染料則為試驗(yàn)陽(yáng)性;如結(jié)膜囊內(nèi)無(wú)液性染料則為試驗(yàn)陰性。對(duì)于檢查中的特殊情況，如結(jié)膜囊內(nèi)的結(jié)膜上皮層粘附極少量染料色素，未見(jiàn)液性染料，仍評(píng)價(jià)為試驗(yàn)陰性[4]。

1.3.3 熒光素排泄時(shí)間? 治療后的第6個(gè)月，對(duì)A、B和C三組所有患者給予DDT試驗(yàn)，并在裂隙燈下仔細(xì)觀察，分別記錄熒光素染料在結(jié)膜囊內(nèi)排泄時(shí)間，收集各組DDT試驗(yàn)陰性患者的熒光素排泄時(shí)間待統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[4]。

1.3.4 治療并發(fā)癥? 所有患者經(jīng)過(guò)淚道探通聯(lián)合藥物灌洗淚囊治療術(shù)中是否出現(xiàn)淚道假道;術(shù)中、術(shù)后是否出現(xiàn)鼻腔黏膜出血;裂隙燈顯微鏡下觀察淚小點(diǎn)外形（是否存在撕裂）、角結(jié)膜刺激癥狀（結(jié)膜囊內(nèi)是否殘存安爾碘稀釋液）。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈：治療>6個(gè)月后溢淚癥狀消失，擠壓淚囊分泌物溢出，且淚道沖洗通暢，DDT試驗(yàn)陰性;好轉(zhuǎn)：治療>6個(gè)月后溢淚癥狀改善或消失，擠壓淚囊仍見(jiàn)少量黏液性分泌物，淚道沖洗通而不暢，DDT試驗(yàn)陰性;未愈：治療>6個(gè)月后溢淚癥狀無(wú)改善，淚道沖洗反流較嚴(yán)重，擠壓淚囊膿液溢出明顯，DDT試驗(yàn)陽(yáng)性[3-4]。有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用SNK-q檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者經(jīng)淚道探通聯(lián)合淚囊藥物灌洗后的臨床治療效果比較

分析三組慢性淚囊炎患者的經(jīng)淚道探通聯(lián)合淚囊藥物灌洗治療后的臨床效果，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)可知各組間治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.828，P<0.05），進(jìn)一步進(jìn)行組間兩兩比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示A組與B組，A組與C組，B組與C組的兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見(jiàn)C組有效率高于B組，B組有效率高于A組，見(jiàn)表2。

2.2 三組患者經(jīng)淚道探通聯(lián)合淚囊藥物灌洗治療后的DDT試驗(yàn)結(jié)果比較

治療后的第6個(gè)月，對(duì)A、B和C三組內(nèi)的DDT試驗(yàn)陰性結(jié)果的患者，分別記錄了熒光素染料結(jié)膜囊內(nèi)排泄的時(shí)間，并采用SNK-q檢驗(yàn)對(duì)三組結(jié)果進(jìn)行組間比較。經(jīng)檢驗(yàn)分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，滿(mǎn)足方差齊性，A、B和C三組的DDT排泄時(shí)間總體均數(shù)不等，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=19.41，P=0.0000）。組間熒光素排泄時(shí)間值相互比較用SNK-q檢驗(yàn)，可見(jiàn)C組與A、B兩組的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），C組治療后熒光素排泄時(shí)間明顯較其他兩組短，療效更好，見(jiàn)表3。

2.3 并發(fā)癥

淚道探通術(shù)中4例患者產(chǎn)生假道，其中2例調(diào)整探通方向后，順利完成探通及灌洗，術(shù)后無(wú)明顯淚囊區(qū)紅腫，另外2例暫停探通治療，修復(fù)1周后，再次給予淚道探通及灌洗，治療順利完成。淚道探通灌洗術(shù)后24 h內(nèi)鼻腔黏膜出血2例，經(jīng)點(diǎn)10 g/L呋麻滴鼻液并下鼻道棉球填塞壓迫后鼻出血停止;治療術(shù)后24 h內(nèi)2例患者出現(xiàn)內(nèi)眥部角結(jié)膜刺激癥狀，給予生理鹽水沖洗結(jié)膜囊內(nèi)殘存少量安爾碘稀釋液，并用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠（珠海億勝生物制藥有限公司，21 000 IU/5 g/支，國(guó)藥準(zhǔn)字S19991022）點(diǎn)患眼促修復(fù)治療，角結(jié)膜刺激癥狀消失;裂隙燈下觀察下淚小點(diǎn)開(kāi)口輕度撕裂3例，下次探通淚道治療時(shí)改為自上淚小點(diǎn)探通淚道，患眼點(diǎn)氧氟沙星眼膏（沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司，3.5 g：10.5 mg/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940177）促修復(fù)治療，2～3周后愈合。

3 討論

慢性淚囊炎的致病菌種類(lèi)多、毒力強(qiáng)，多為肺炎球菌、鏈球菌和葡萄球菌，淚囊內(nèi)的細(xì)菌是眼部的“細(xì)菌庫(kù)”，可以導(dǎo)致細(xì)菌性角膜和結(jié)膜炎，甚至潰瘍，同時(shí)也增加內(nèi)眼手術(shù)潛在的危險(xiǎn)，細(xì)菌很容易由切口進(jìn)入眼內(nèi)，引起嚴(yán)重的眼內(nèi)炎，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致失明[5-6]。慢性淚囊炎也可引起急性發(fā)作，導(dǎo)致淚囊區(qū)皮膚紅腫熱痛，甚至膿腫穿破皮膚，形成淚囊瘺，可見(jiàn)慢性淚囊炎的康復(fù)治療尤為重要[7]。目前臨床上治療慢性淚囊炎的方法較多，多以手術(shù)為主要治療手段[8]，其方式包括經(jīng)皮膚淚囊鼻腔吻合術(shù)、經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合術(shù)、淚道激光疏通術(shù)、多種型號(hào)的淚道支架植入術(shù)等[9]，手術(shù)方法逐漸增多，療效逐漸提高，但手術(shù)治療創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、操作復(fù)雜、對(duì)手術(shù)設(shè)備要求高、治療費(fèi)用及耗材貴，在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展仍存在難度。因此相當(dāng)一部分老年患者因身體、心理原因或是經(jīng)濟(jì)條件差未能接受手術(shù)治療，但是長(zhǎng)期的慢性淚囊炎危害較大，患者不適癥狀較明顯，需要接受簡(jiǎn)單易行的臨床治療。

生理鹽水是眼科常用的結(jié)膜囊和淚道沖洗液，其廉價(jià)、無(wú)刺激和無(wú)副作用，但生理鹽水沖洗只能起到物理的沖洗作用而沒(méi)有抗菌消炎作用，因此，在A組患者中使用氯霉素滴眼液進(jìn)行淚囊內(nèi)沖洗，氯霉素滴眼液可滴在結(jié)膜囊內(nèi)，也可用來(lái)沖洗淚道，其濃度適中，毒副作用少，但味苦澀，應(yīng)減少進(jìn)入患者的鼻腔及咽部液體量。氯霉素是既往臨床用于治療眼表炎癥反應(yīng)的常用抗菌藥物之一，但近年來(lái)，抗生素滴眼液的頻繁使用，現(xiàn)階段經(jīng)氯霉素治療結(jié)膜囊或是淚囊內(nèi)的細(xì)菌效果并不理想，因此可以解釋在本研究中A組的治療有效率不及其他兩組。由于碘具有廣譜抗菌作用，能殺滅包括細(xì)菌芽孢和真菌孢子在內(nèi)的各種微生物，因此安爾碘稀釋液灌洗淚道，依靠安爾碘中的有效碘分子緩慢釋放，氧化細(xì)菌胞質(zhì)的活性基因，從而導(dǎo)致病原體細(xì)胞死亡，來(lái)消除淚囊內(nèi)的炎性反應(yīng)。安爾碘不僅殺菌作用強(qiáng)、迅速且持久（可達(dá)6 h以上），而且毒性小，對(duì)皮膚黏膜無(wú)刺激性，無(wú)不良反應(yīng)[10-11]。有文獻(xiàn)顯示針對(duì)白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)前不同濃度的碘劑沖洗結(jié)膜囊除菌效果無(wú)明顯差異[12]，本研究用安爾碘溶液灌洗淚囊抗炎療效確實(shí)，為減少多次沖洗淚道治療對(duì)眼表角結(jié)膜的刺激，我們應(yīng)用有效濃度的安爾碘稀釋液，并用棉簽清除干凈結(jié)膜囊內(nèi)的溶液，避免角結(jié)膜上皮損傷，在本研究中，只有實(shí)驗(yàn)初期的2例發(fā)生輕度眼表不適，通過(guò)給予眼表角結(jié)膜促修復(fù)治療后癥狀消失。

近年有文獻(xiàn)報(bào)道，表皮葡萄球菌為慢性淚囊炎的主要致病菌，并有感染率上升趨勢(shì)[13]。采用典必殊眼膏治療慢性淚囊炎療效確切，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析證實(shí)，C組的治療有效率最高。典必殊眼膏是妥布霉素和地塞米松混合制劑，眼膏中含有白凡士林和礦物油等物質(zhì)，乳膏可以用7號(hào)沖洗針頭直接注射入淚道和淚囊中，方便操作，并有排空淚道分泌物、粘附在淚道內(nèi)壁時(shí)間長(zhǎng)、藥物吸收及排出時(shí)間延長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)[14]，妥布霉素是一種氨基糖苷類(lèi)抗生素，尤其是對(duì)葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、綠膿桿菌等菌類(lèi)有效[15-16];地塞米松可有效地抑制患者淚囊內(nèi)的炎癥反應(yīng).減少炎癥因子的形成和聚集，抑制肉芽的形成，防止管壁粘連，解決了以往單純采用淚道探通術(shù)容易發(fā)生再次粘連復(fù)發(fā)的難題，從而提高臨床治愈率[17]。