許承，姜超，鄧杰文，楊秀林，杜江，張輝，江宗興，湯禮軍

（1.四川省科學城醫(yī)院 普外科，四川 綿陽 621000；2.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 肝膽外科，四川 成都 610083）

急性結石性膽囊炎在普外科常見，右上腹疼痛是其最主要的癥狀，若出現(xiàn)壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔這些緊急情況則需要急診手術；如果治療不及時，可能會發(fā)展為嚴重的腹腔感染。腹腔鏡膽囊切除術（LC）已發(fā)展成為該疾病主要的治療方法[1]。但由于高齡患者常伴有其他全身性疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病、肺部感染等，致使心肺功能條件差，不能耐受全身麻醉，此時若貿然行LC或開腹膽囊切除術，其并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高。隨著微創(chuàng)技術不斷發(fā)展，在管理高齡高危急性結石性膽囊炎患者這一特殊人群方面，西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院在成功開展了超聲引導下膽囊穿刺置管以及膽道鏡取石后雙通道治療方式，又對其進行了一定改良，不僅能及時緩解炎性癥狀還能同時取凈結石，避免了全麻和手術風險。改良后的技術是，在膽囊穿刺建立雙通道后即可“一步法”同期取凈結石，避免了既往帶管4～8周需竇道形成的等待期[2-3]。本文回顧性分析2016年6月至2018年7月西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院54例高齡高危急性結石性膽囊炎患者的臨床資料，旨在評估介入超聲聯(lián)合膽道鏡雙通道“一步法”取石的安全性、有效性，為臨床治療提供更多的方案。

表1 TG18[4]急性膽囊炎診斷標準

1 資料和方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：（1）診斷需符合東京指南2018版（TG18）[4]中急性膽囊炎的診斷標準（見表1），并根據(jù)TG13分級為III級，即伴有器官功能障礙；（2）B超證實膽囊結石；（3）有急性膽囊炎癥狀伴膽囊壁增厚水腫（超聲測值壁厚≥0.5 cm）。本研究中，所有患者均無膽管擴張，無膽管內結石。共納入54例高齡急性結石性膽囊炎患者，其中男29例，女25例；年齡60～81歲，平均72歲；均有右上腹痛及右上腹壓痛，Murphy征陽性。B超提示膽囊單發(fā)結石26例，多發(fā)結石28例；結石直徑范圍為4～31 mm，均伴有不同程度膽囊積液及膽囊壁增厚水腫。54例患者均有嚴重合并癥，高血壓高危及以上者18例，心功能III級及以上者18例，慢性阻塞性肺病12例，慢性腎功能衰竭7例，肝硬化伴肝功能Child-Pugh C級4例，其中合并2種以上疾病者14例。

1.2 治療方法

1.2.1 主要器材：超聲Philips iu22診斷儀，C5-1探頭，微創(chuàng)擴張引流套件（帶針芯、導引鞘20 F，蘇州華盛），豬尾型穿刺導管針（7 F，臺灣邦特），16 F雙腔球囊尿管、取石網籃、鈥激光碎石機，電子膽道鏡（Olympus）。

圖1 超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺（PTGD）建立第一通道。紅色箭頭為7 F引流管，白色箭頭為膽囊結石

圖2 經膽囊底部建立取石通道。膽道鏡直視下從左至右見膽囊頸部7 F引流管（紅箭）、膽囊結石（白箭）、20 F外鞘導引管（黑箭）

圖3 膽道鏡下取石網籃取石。膽囊結石（白箭）、取石網籃（紅箭）、20 F外鞘導引管（黑箭）

圖4 體表雙通道引流管的位置。7 F引流管（紅箭）、16 F雙腔尿管（黑箭）

1.2.2 治療方法：（1）患者取平臥位擇右側腋前線至右側鎖骨中線第7或第8肋間隙為穿刺點，局麻后在超聲引導下行經皮經肝膽囊穿刺引流術（PTGD）建立第一通道，以膽囊床區(qū)距膽囊頸部1/3的位置為靶點通過肝組織路徑長度約2.5～3.5 cm，用7 F穿刺針穿刺，進入膽囊腔建立引流通道（圖1）。抽盡膽汁，向膽囊內注入等量生理鹽水，置換至清亮，使膽囊充盈，為建立第二通道做好準備。（2）第二通道經右側肋緣下穿刺，選擇膽囊底部體表投影為靶點，不經肝組織，在超聲引導下利用20 F帶外鞘微創(chuàng)引流套件帶針芯置入到膽囊底部，建立膽道鏡取石通道（圖2）。膽道鏡能直接從20 F外鞘導引管進入，取石過程中助手應扶穩(wěn)外鞘管，以免滑脫，對于大部分直徑較小的結石可由膽道鏡取石網籃取出或者生理鹽水沖出，對于較大、較硬的結石，需要用鈥激光碎石后再用取石網籃取出（圖3）。取石過程中7 F引流管外接生理鹽水持續(xù)沖洗膽囊腔保持視野清晰，還可利用水流沖出碎石或取出結石。在結束前注意檢查膽囊管開口處是否有小結石嵌頓。最后將16 F球囊尿管通過外鞘管植入膽囊腔內，往尿管球囊注水壓迫止血同時引流膽汁（圖4）。術后3 d復查超聲或經7 F豬尾管注入造影劑明確無結石后，可將16 F尿管拔除，右側肋間隙的7 F引流管此次不能同時拔出，需要繼續(xù)保持引流，待患者出院1周后夾閉7 F引流管，1 d后如無腹痛，超聲證實腹腔無積液，可在超聲引導下將該管拔出。為了降低結石復發(fā)，患者術后長期口服?；切苋パ跄懰醄5]。

2 結果

54例患者均成功完成雙通道置管，其中50例患者取石成功，成功率為93%。無患者在手術中發(fā)生心腦血管意外?；颊呷∈?～24 h腹痛基本緩解，發(fā)熱及白細胞升高的患者12～48 h恢復正常。5例患者因結石較大、質地較硬，在術中接受鈥激光碎石后再用取石網籃取出。1例患者術后發(fā)現(xiàn)膽總管結石，內鏡室表面麻醉下行ERCP成功取出結石。1例患者穿刺后出血約30～50 mL，1例患者術后第3天常規(guī)超聲復查時發(fā)現(xiàn)膽囊周圍小范圍暗區(qū)，疑似膽漏，這2例患者均予以保守治療后好轉。50例患者從膽囊取出的結石數(shù)量最多的是14枚（范圍1～14枚，中位數(shù)7枚）。4例未成功取石的患者：2例因為結石過大，未一次性取完，僅安置引流管；2例患者無法耐受局麻下的操作，安置引流管后結束手術。50例取石成功的患者術后進行腹部超聲隨訪，隨訪時間3～12個月，發(fā)現(xiàn)1例結石復發(fā)，復發(fā)率2%（1/50）。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術和腹腔鏡手術技巧的提高，LC已被廣泛接受并成為膽囊結石的標準術式。但LC需要耐受全身麻醉，并不適用于肺功能不全和心功能不全或者合并全身多種并發(fā)癥的患者，且高齡患者急診手術風險更大，并發(fā)癥及病死率也明顯增高[6]，因此，LC可能不是高齡高危急性膽囊炎患者的最佳選擇。PTGD可通過引流感染膽汁的同時緩解膽囊高壓[7]，減輕急性膽囊炎的炎性癥狀，已被證明是安全有效的方法[8-9]。我們在成功開展了超聲引導下雙通道膽囊穿刺置管膽道鏡取石后，又對其進行了一定改良，即在膽囊穿刺建立雙通道后即可同期取凈結石。這種方法是先建立第一通道，即將7 F導管經皮經肝后到達膽囊頸部并用于引流置換感染后的膽汁，還可以注入生理鹽水使膽囊充盈，為在肋緣下建立第二通道做準備。用20 F帶外鞘微創(chuàng)引流套件帶針芯在超聲引導下直接置入到膽囊底部，留置外鞘管便于膽道鏡進入膽囊腔進行取石操作。之前取石操作需要留置16 F引流管4～8周待竇道形成后再逐步擴充取石通道，患者因此需要長期留置2根引流管，若引流管滑脫易造成膽汁漏至腹腔，不但容易引起膽源性腹膜炎，而且使前期工作付諸東流。較大的結石不能通過16 F導管取出，需要鈥激光碎石后取出，但使用鈥激光碎石可能會導致小結石遺留在膽囊腔內，有學者發(fā)現(xiàn)保膽取石術后結石復發(fā)原因可能與術中小結石遺漏有關[10-11]。20 F外鞘導引管帶穿刺針進入膽囊后，膽道鏡能直接進入留置20 F外鞘導引管取石，而膽道鏡的優(yōu)勢在于能到達膽囊腔內，在直視下可取凈結石。因此需要注意在取石結束后用膽道鏡仔細檢查有無結石殘留，特別注意膽囊頸部有無嵌頓結石。

術后3 d復查腹部超聲明確無結石后，就可將16 F尿管拔除，同時保持7 F引流管暢通，膽汁從肝臟產生后經膽囊管進入膽囊內，7 F引流管前端植入膽囊頸部可持續(xù)引流，研究中有1例患者術后超聲發(fā)現(xiàn)疑似膽漏，可能是膽汁從16 F尿管周圍漏出。右側肋間隙的7 F引流管此次不能同時拔出，需要繼續(xù)保持引流，交代患者出院后1周自行將7 F引流管夾閉，24 h后如無腹脹、腹痛、發(fā)熱，在超聲檢查無結石殘留、無腹腔無積液時，可在超聲引導下將該管拔出。

結石復發(fā)是保膽手術最關心的問題。Zou等[12]認為，殘余小結石是保膽取石術后結石復發(fā)的主要高危因素。在膽道鏡直視下可盡量取凈結石，避免了術后小結石殘留。本研究中膽囊結石復發(fā)率為2%，與上述研究基本一致。有研究證實，膽囊具有儲存和濃縮膽汁的作用，其通過對膽汁的儲存和濃縮，對機體發(fā)揮著重要的消化功能以及吸收功能，同時還能調節(jié)膽道壓力[13]。在結石取出后，膽囊不再受其刺激，結石引起的膽囊黏膜的急性和慢性炎癥大部分可逆轉，膽囊壁可變薄，大多患者膽囊收縮功能可恢復。

綜上所述，介入超聲聯(lián)合膽道鏡雙通道“一步法”取石的優(yōu)點在于：首先它是微創(chuàng)，整個過程通過兩個穿刺導管引流，既緩解了炎癥，也建立了取石通道，且最大限度地保留了膽囊功能；其次，手術只需在局麻下進行，降低了手術風險和全身麻醉的風險，減少了老年患者術后并發(fā)癥；再次，取石和碎石過程都是在直視下進行的，更加安全可靠。雖然這種手術方式在臨床上為高齡高?；颊咛峁┝撕艽蟮膬?yōu)勢，且初步觀察是安全可行，但仍缺乏大規(guī)模隨機對照試驗為其提供更確鑿的證據(jù)。