（湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院/湖北中醫(yī)藥大學附屬新華醫(yī)院 肝膽外科，湖北 武漢 430015）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）自1968年問世以來已有超過50年發(fā)展歷程，目前ERCP結(jié)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）由于其創(chuàng)傷較傳統(tǒng)手術小，術后患者恢復快等顯著優(yōu)勢，已成為膽胰疾病診斷和治療的重要方法[1]。EST主要通過切開乳頭括約肌，便于取出較大膽總管結(jié)石，并提高乳頭插管的成功率。雖然ERCP及EST技術日趨成熟且普及，但作為一種有創(chuàng)操作，其相關并發(fā)癥仍然常見，嚴重的并發(fā)癥如乳頭括約肌損傷后可出現(xiàn)腸液反流入膽管誘發(fā)膽道感染，胰管損傷可導致急性胰腺炎，另外消化道穿孔或出血等并發(fā)癥甚至可危及患者生命[2-3]。其中ERCP及EST術后遲發(fā)性出血最為隱蔽，早期不易發(fā)現(xiàn)，一旦出血量較大難以控制時，常需內(nèi)鏡下止血，甚至手術治療[4-5]。湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肝膽外科2008年1月至2018年12月完成725例ERCP（其中429例行EST），11例術后遲發(fā)性出血，現(xiàn)將診治情況報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者ERCP及EST術后常規(guī)給予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征，密切觀察患者一般情況及腹部癥狀。分別于術后3、24、48 h復查血尿淀粉酶、血脂肪酶、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等。11例患者（2例行ERCP，9例行EST）術后72 h，鼻膽管引流出血性膽汁，間斷黑便，活動后心慌，血紅蛋白進行性下降，這些均符合遲發(fā)性出血的表現(xiàn)。

表1 11例遲發(fā)性出血患者原發(fā)疾病及相應手術操作方式

1.2 遲發(fā)性出血的處理方法

2例患者經(jīng)鼻靜脈抑酸、邦停注射液或尖吻蝮蛇血凝酶止血，口服云南白藥、白及等保守治療，復查血紅蛋白停止下降、大便常規(guī)隱血試驗呈陰性，提示出血癥狀控制良好。

另外9例患者經(jīng)保守止血治療欠佳，立即給予內(nèi)鏡下探查，進鏡至十二指腸降部，探查乳頭有無水腫、有無血凝塊或活動性出血。血凝塊聚集處往往是出血的原發(fā)部位，明確出血部位后，常規(guī)凝血酶生理鹽水沖洗出血區(qū)，1:10 000高滲氯化鈉-腎上腺素溶液0.5 mL經(jīng)一次性注射針注入出血部位的黏膜下，觀察5～10 min，評估止血效果。對于仍有活動性出血者給予氬離子凝固術（APC）電凝止血處理，氬離子凝固束導管一般距離出血創(chuàng)面需要小于1 cm角度為30°～60°，才具有快速凝固的止血效果，止血操作結(jié)束后均觀察30 min，4例患者出血完全停止，5例患者仍伴有活動性滲血，給予APC止血處理，繼續(xù)觀察30 min后創(chuàng)面無活動性出血，確定無活動性出血后退鏡結(jié)束操作，待患者出血完全停止48 h后可恢復流質(zhì)飲食，逐步過度到正常飲食。見圖1至4。

圖1 乳頭被血凝塊覆蓋

圖2 胰膽管開口6、9點方向活動性滲血

圖3 內(nèi)鏡下APC止血

圖4 觀察30 min未見出血

1.3 結(jié)果

本組2例患者經(jīng)鼻靜脈抑酸、邦停注射液或尖吻蝮蛇血凝酶止血，口服云南白藥、白及等保守治療，復查血紅蛋白停止下降、大便常規(guī)隱血試驗呈陰性，提示出血癥狀控制良好，9例行內(nèi)鏡下止血，均成功止血后康復出院。

2 討論

2.1 遲發(fā)性出血常見原因分析

ERCP及EST術后遲發(fā)性出血多見于術后24～72 min，甚至有報道術后1～2周再發(fā)出血的罕見病例。一般來說，主要原因如下[6]：（1）術者操作因素：十二指腸乳頭切開時速度過快且切開較深、切開的方向偏離無血管區(qū)、弓刀切緣電凝時間及功率不足、反復插管損傷膽管黏膜、取石用力過大造成黏膜損傷等；（2）患者自身因素：高齡、術前合并梗阻性黃疸、急性膽管炎、腫瘤性病變等疾??；（3）解剖變異：膽胰匯合部及十二指腸乳頭區(qū)主要由肝固有動脈或腸系膜上動脈以及胰十二指腸上動脈分支供血。伴有局部結(jié)石嵌頓或腫瘤壓迫可出現(xiàn)血管異常增生，尤其以十二指腸后動脈血管多見。這加大了EST出血的風險，同時膽胰惡性腫瘤患者因腫瘤組織血供豐富或鼻膽管反復刺激均可導致出血的發(fā)生。本組3例因合并冠心病長期采用華法林+泰嘉雙抗抗凝治療，雖術前停藥1周，但是術中操作發(fā)現(xiàn)患者自身凝血時間較普通患者仍有延長。2例膽管下端腫瘤及2例胰頭腫瘤患者術前均合并梗阻性黃疸，4例術前肝功能不全及凝血異常。7例雖術前凝血指標糾正，但是長時間凝血機制異常，是導致術后發(fā)生出血的重要因素。4例腫瘤患者考慮血管變異所致。

2.2 遲發(fā)性出血的預防

患者術前需要詳細且準確的評估：（1）對于高齡、凝血機制異常、肝功能損害、膽胰惡性腫瘤的患者需要積極糾正凝血功能、降低黃疸指標、控制血壓及血糖，必要時補充白蛋白、新鮮血漿、凝血因子等。（2）對于長期服用泰嘉、華法林等抗凝藥物的患者至少停藥1周。（3）十二指腸乳頭切開位置：現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)十二指腸乳頭的十二指腸后動脈分支血管約15%常于乳頭10點至2點方向上方1 cm處發(fā)出，術中順膽道縱軸方向于11點至12點方向處切開乳頭且小于1 cm，術后出血的發(fā)生率明顯較低[7-8]。（4）規(guī)范且嫻熟的EST操作是減少遲發(fā)性出血的關鍵：弓形刀插入乳頭要寧淺勿深，短距離勻速緩慢切開乳頭，采用脈沖式切開乳頭可減少出血發(fā)生。一定要避免切割同一部位時間過久，以免引起腸穿孔、大出血的發(fā)生。

2.3 遲發(fā)性出血的治療

EST術后遲發(fā)性出血較少患者可給予留置胃管，在了解出血情況的同時可經(jīng)胃管注入凝血酶粉、云南白藥、白及等止血藥物。密切觀察患者有無再出血情況，對于輕度出血，局部用藥保守治療效果確切。

對于黏膜創(chuàng)面大、出血較多患者須盡早內(nèi)鏡止血，出血點往往位于血凝塊聚集處或黏膜滲血處，出血點黏膜下注射高滲氯化鈉-腎上腺素溶液（1:10 000）是常用有效止血方法，部分患者也可采用局部氣囊加壓止血。以上辦法止血效果欠佳時可給予內(nèi)鏡下電凝、內(nèi)鏡下APC、止血夾等處理辦法，往往可以達到良好的止血效果[9-10]。其中，內(nèi)鏡下APC是采用高頻輸出電極使氬氣離子化，從而產(chǎn)生高溫達到凝固創(chuàng)面組織，達到止血的效果[11]。APC止血具有獨特的三大特點：（1）不需要與創(chuàng)面組織緊密接觸，采用高溫即可達到很好電凝效果。（2）凝固深度可控性，減少了副損傷的發(fā)生。（3）止血徹底性，對于出血點的止血沒有死角、更加安全。本研究9例患者均行內(nèi)鏡下APC治療后，出血停止，大便常規(guī)轉(zhuǎn)陰，復查血紅蛋白指標均恢復正常。

內(nèi)鏡下止血效果不佳，需要介入栓塞或手術治療，介入造影可明確出血血管位置，通過注入栓塞劑達到徹底止血的效果。手術方式多采用膽總管探查+T管引流+乳頭肌成形可治愈[12]。對于絕大多數(shù)ERCP及EST遲發(fā)性出血患者，盡早的內(nèi)鏡下APC治療可有效控制出血的進一步發(fā)展。同時，嚴謹完善的術前準備，精細且規(guī)范的術中操作，術后密切觀察及時應對也是減少遲發(fā)性出血的有效措施。