牛靜虎，楊 龍，宋媛媛

西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安 712018)

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一種主要影響中軸關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性自身免疫系統(tǒng)疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，早期表現(xiàn)為腰部僵硬、酸痛、沉困，以夜間、清晨疼痛明顯，久坐、久站加重，活動后減輕。隨病情進(jìn)展，脊柱和骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生不可逆的骨性融合，脊柱活動受限的同時伴隨著疼痛和功能喪失[1]。是臨床常見慢性進(jìn)展性風(fēng)濕性疾病，其致殘率較高[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對于本病的治療，西醫(yī)多采用非甾體類抗炎藥作為一線用藥，同時配合激素[3]，雖可緩解癥狀，但長期服藥存在副作用大，耐藥率高等問題。中醫(yī)在本病的治療中具有療效穩(wěn)定、治法靈活，辨證角度多樣、經(jīng)濟(jì)便利、副作用小等優(yōu)勢[4]。中醫(yī)學(xué)將強(qiáng)制性脊柱炎歸屬于“骨痹”、“大僂”等范疇[5]，治療多以“祛風(fēng)濕、強(qiáng)經(jīng)絡(luò)”為基本原則[5-6]。尚有研究者從脾腎角度入手治療的報(bào)道[7-9]，但從陽明經(jīng)病機(jī)變化入手治療者鮮有報(bào)道，據(jù)筆者體會，因本病主要癥狀較突出，若只從主癥著手治療，往往會受先入為主治療理念的干擾而無法全面把握病機(jī)，因此需結(jié)合次癥，甚至考慮與主癥“無關(guān)”的癥狀，并結(jié)合舌脈，據(jù)此分析各個癥狀背后的氣機(jī)變化，靈活用藥，提高臨床療效。我們經(jīng)長期臨床觀察，AS的綜合臨床表現(xiàn)與“陽明”的氣機(jī)變化有諸多契合之處，本文將從陽明的運(yùn)化、陽明失降，及陽明界面的火熱燥等角度論述AS的關(guān)系，以期為更全面的辨證施治拋磚引玉。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對陽明的認(rèn)識

《素問·至真要大論》曰：“兩陽合明故曰明”[10]；陽氣盛極顯明的狀態(tài)名陽明[11]。《素問·萎論》曰：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主骨而利關(guān)節(jié)也[10]?！薄端貑枴り柮髅}解篇》曰：“陽明者胃脈也，胃者土也……陽明主肉，其脈血?dú)馐10]?！笨梢婈柮鳛殛枤馐O的狀態(tài)，根據(jù)陰陽相互轉(zhuǎn)化的規(guī)律，這種陽氣盛極的狀態(tài)往往會因極生變而向陰的層面發(fā)生轉(zhuǎn)換，其多氣多血的狀態(tài)，主潤宗筋的功能可濡養(yǎng)全身筋脈，使筋脈屈伸如常，活動自如。而此種濡潤功能與其陰陽氣機(jī)轉(zhuǎn)換是相關(guān)聯(lián)的，正如《素問·六微旨大論》中所說：“陽明之上燥氣治之，中見太陰……太陰之上，濕氣治之，中間陽明”[10]，《素問·至真要大論》曰：“太陰從本……陽明不從標(biāo)本，從乎中也”[10]，也就是說生理狀態(tài)下，陽明界面盛極的陽氣會發(fā)生中化至太陰，而太陰以濕氣為主，即陽明、太陰屬中土，二者在生理狀態(tài)下處于燥濕相濟(jì)的狀態(tài)，病理狀態(tài)下則表現(xiàn)為陽明燥熱太過，或中化至太陰而濕邪過盛，燥熱太過則耗氣傷津，津液虧虛，使得筋骨失養(yǎng)而出現(xiàn)疼痛、僵硬，伴隨口干、大關(guān)節(jié)熱痛、煩躁、大便干結(jié)等癥；濕邪過盛，水濕內(nèi)停不化則出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、身困乏力、食欲不振、大便稀溏等癥。

此外，這種病理狀態(tài)下的燥濕還表現(xiàn)在對胃、脾經(jīng)絡(luò)的損傷……《靈樞·經(jīng)筋》曰：“足太陰之筋，……絡(luò)于膝內(nèi)輔骨，上循陰股，結(jié)于髀……其內(nèi)者，著于脊[12]。”脾脈的經(jīng)筋與大關(guān)節(jié)及督脈-脊柱相連，若陽明燥邪太過或者太陰濕氣過盛，必將導(dǎo)致關(guān)節(jié)及督脈津液被耗，失于濡養(yǎng)，或者濕邪流注矛關(guān)節(jié)及脊柱而導(dǎo)致水腫，活動不利等癥。這兩種情況均需調(diào)燮中土氣機(jī)，或建中增液潤燥，或運(yùn)脾化濕行氣。

2 陽明為多氣多血之經(jīng)

《靈樞·五味》曰：“胃者，五藏六府之海也，水谷皆入于胃，五藏六府皆稟氣于胃[12]?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸爸?jǐn)和五味，骨正筋柔……如是則骨氣以精”、《素問·血?dú)庑沃酒吩唬骸胺蛉酥?shù)……陽明常多氣多血[10]，”說明中土脾胃做為后天之本，可納水谷、化五味、生氣血、成津液，其陽明胃經(jīng)氣血旺盛，津液充足，所有這些營養(yǎng)物質(zhì)共同發(fā)揮著濡養(yǎng)關(guān)節(jié)筋骨的作用，也正是因?yàn)橹型恋倪\(yùn)化作用，使得筋骨得養(yǎng)，活動如常。在病理狀態(tài)下陽明的多氣多血常表現(xiàn)為兩種狀態(tài)：其一陽明經(jīng)不足，后天乏源，氣血生化不足，津液虧虛，筋骨、關(guān)節(jié)失養(yǎng)，而出現(xiàn)僵硬、活動不利的癥狀；其二正因其多氣多血，邪入陽明往往化熱化燥，出現(xiàn)燥熱傷津，津枯液竭的局面，從而導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)。然而燥熱傷津所致的筋骨失養(yǎng)與陽明不足所致的筋骨失養(yǎng)不同，前者為因?qū)嵵绿摰牟C(jī)，后者為純虛的病機(jī)，二者在遣方用藥方面需要考慮虛實(shí)的不同。

3 從氣機(jī)圓運(yùn)動認(rèn)識陽明氣機(jī)的運(yùn)行

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“左右著，陰陽之道路也”，人體氣機(jī)“左升右降[10]，”如環(huán)無端?！端貑枴り庩栯x合論篇》中提出：“故三陽之離合也……陽明為闔[10]，”也就是說陽明以氣血的收斂、潛藏，氣機(jī)的承降為主[13]；《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》一書提出：“中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸停”，即脾胃為氣機(jī)運(yùn)行之中軸，十二經(jīng)氣各自按照其氣機(jī)之升降形成外圍之如輪的氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)[14](見圖1)。

由圖1可見，太陰與陽明居中屬土如軸，斡旋著十二經(jīng)氣的升降運(yùn)動，陽明氣機(jī)以降為主。這也是李可老中醫(yī)提出的“陽明之降乃人身最大降機(jī)[15]?！敝休S之胃陽明之氣降，則全身氣機(jī)得降，中軸之脾太陰之氣升，則全身氣機(jī)得升。氣機(jī)升降如常，則各臟腑功能可正常發(fā)揮而氣血化生充足，筋骨肌肉得以濡養(yǎng)。結(jié)合六氣之升降運(yùn)動圖(圖2)，陽明在右，以承降為主(圖中右側(cè)實(shí)線所示)，陽明降機(jī)順承，則氣機(jī)可潛降至土下水陰之北方，化生腎精，腎精蒸騰以濡養(yǎng)四肢百骸，同時也為下一次的氣機(jī)升發(fā)儲備能量。當(dāng)陽明不降，氣機(jī)逆上時(圖中粗虛線所示)，將郁阻于南方而化火傷陰(圖2)，且陽明氣機(jī)不降，腎水無以化生，日久腎精虧虛，無法正常發(fā)揮腎主骨的生理功能，而導(dǎo)致筋骨萎廢不用，從而出現(xiàn)脾腎兩虛的病機(jī)。此外，陽明降機(jī)還可因降機(jī)不利而阻于陽明界面(圖2細(xì)虛線所示)，陽明多氣多血，必然后化生火熱燥病邪，導(dǎo)致津虧液傷，筋骨脈道失養(yǎng)，并伴有肌肉的萎廢不用，此種情況多見于疾病的后期，三陰本氣虧虛，中化至陽明界面的因虛至實(shí)、虛實(shí)夾雜的病機(jī)。

可見，無論是陽明氣機(jī)逆上，或是陽明降機(jī)不利，皆可產(chǎn)生火熱燥的病理產(chǎn)物。故此，針對此種病機(jī)，既需要恢復(fù)陽明之順降，同時兼顧調(diào)補(bǔ)腎水，使陽明降、坎水足，也需要滋補(bǔ)腎精，令髓充骨健。

臨床中，AS的表現(xiàn)除了主癥表現(xiàn)外，尚有諸多的伴隨癥狀，疾病在發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的過程中，外在之象變化較多，著眼于中土陽明的氣血變化及氣機(jī)運(yùn)動可較為全面的把握整體病機(jī)，提高療效，是值得借鑒的一個思路，以下病案就陽明之變化論治AS進(jìn)行討論，以期為臨床治療提供新的辨證思路。

4 典型病例

患者男，39歲,2018年10月20日出診，強(qiáng)直性脊柱炎病史7年。主訴：腰骶部疼痛、沉困7年。7年來患者腰骶部疼痛，清晨明顯，近兩年癥狀逐漸加重，腰胯關(guān)節(jié)疼痛，僵硬，伴有沉困感，久坐后加重，輕微晨僵，下雨天明顯，近半年出現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)脹痛，伴有多汗，以頸、胸部為主，口渴、口黏。大便1次/2～3 d，時干時稀，排解困難，小便可，睡眠差，舌質(zhì)紅，苔黃中部膩，脈滑數(shù)。曾于當(dāng)?shù)匕囱a(bǔ)腎、強(qiáng)筋、健骨原則，口服中藥治療1年，癥狀無明顯改善。

患者病程久，初氣為正氣虛，本氣不足，隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)了上半身多汗，口渴、口黏，舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等氣機(jī)熱化至陽明界面的變化，中土燥濕不濟(jì)，而關(guān)節(jié)沉困，雨天明顯，陽明氣機(jī)不降，腎水不足，致使先后天兩本均不足，筋骨失養(yǎng)。故辨證為陽明逆氣在上、腎水不足，治則：承降陽明、崇土制水、填補(bǔ)坎水，處方如下：淡竹葉、麥冬、清半夏、烏梅各15 g，石膏(先煎)、熟地、山藥、懷牛膝、生曬參各30 g，炙甘草20 g，五味子10 g，紫油桂5 g(后下)。7劑，加水1500 ml,文火煎煮90 min，煮取400 ml，1日內(nèi)分2次口服，每次200 ml。2018年10月29日二診：服藥后腰骶部疼痛好轉(zhuǎn)約60%，多汗、口渴、口黏消失，下肢關(guān)節(jié)脹痛如前，活動后昏沉感，舌淡紅，苔白稍膩，脈滑?；颊哐静刻接懞棉D(zhuǎn)，說明陽明志氣逐漸承降，腎氣漸充。正氣有所恢復(fù)，多汗、口渴、口黏消失陽明之燥得以清解，活動后昏沉感，苔白而膩，脈滑，說明中焦燥濕不濟(jì)，濕邪為著，故此診淡竹葉、熟地減量，合二妙散，加生薏苡仁、茯苓、澤瀉，與原方共奏建中土，清燥熱，運(yùn)脾氣，化濕氣，協(xié)調(diào)中焦氣機(jī)升降之功效。二診處方如下：紫油桂(后下)、淡竹葉各5 g，石膏(先煎)、黃柏、五味子各10 g，生曬參、山藥、懷牛膝、生薏苡仁、茯苓各30 g，蒼術(shù)、清半夏、熟地、澤瀉各15 g，炙甘草20 g，7劑，加水1500 ml,文火煎煮90 min，煮取400 ml，分2 d，每日2次口服，每次100 ml。隨訪服藥至第5劑時腰骶、腰胯關(guān)節(jié)疼痛緩解80%，雙下肢關(guān)節(jié)脹痛緩解60%，服藥期間曾于外地出差3日，勞累后癥狀未加重，亦無明顯疲倦感。2018年11月16日，三診：方藥得效，藥中病所，此診去石膏繼服7劑，之后以四君子合六味地黃湯善后。

按：《素問·五運(yùn)行大論》曰：“風(fēng)寒在下，燥熱在上，濕氣在中，火游行其間，寒暑六入，故令虛而生化也[10]”。本例患者病久而生虛，陽明氣機(jī)不降而化生燥熱，中土虛而濕邪在中，故出現(xiàn)多汗、口干、大便時干時稀，以竹葉石膏湯涼降陽明，清解燥熱，同時取引火湯之意下滋腎水，使陽明承降，坎水充足，津液健旺，筋骨得養(yǎng)。一診后患者癥狀較前有明顯緩解，說明原本逆上的陽明之氣在逐漸恢復(fù)正常的降機(jī)，水谷之氣能夠發(fā)揮正常的濡潤作用，正如《靈樞·決氣》中所說：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸[12]”，且腎精也得以正?；w氣機(jī)的升降運(yùn)動較服藥前有所恢復(fù)。活動后昏沉感為中土氣虛，陽明無法正常和降，燥濕不濟(jì)，濕濁上蒙清竅所致。故二診時在原方基礎(chǔ)上加蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、茯苓、澤瀉化濕濁的同時增強(qiáng)中土之氣，同時減少淡竹葉、石膏劑量，也緩降陽明之氣?；颊叻幒螅Y狀進(jìn)一步緩解，服藥期間出差及勞累癥狀未加重，亦無明顯疲倦，燥熱基本清解后去石膏守方再服1周，后以四君子合六味地黃湯以健脾滋腎，加強(qiáng)先后天兩本，使脾胃運(yùn)化、化生健旺，腎水得以充養(yǎng)，同時恢復(fù)中軸升降之常，從而達(dá)到濡養(yǎng)筋骨之目的。

本病例患者在治療中并未拘泥于固有思維，單純遵循滋補(bǔ)肝腎、祛濕除痹、強(qiáng)健筋骨等原則用藥，而是從承降陽明，填補(bǔ)坎水角度入手前方，以恢復(fù)患者的陽明降機(jī)為主，取得了較好的臨床效果。

5 結(jié) 語

筆者認(rèn)為，正如《傷寒論》第184條所說：“陽明居中主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳”[16]。AS在發(fā)展的過程中，化生至中土、陽明界面變生燥、濕是一條主要病機(jī)，目前較少有學(xué)者關(guān)注。通過恢復(fù)陽明降機(jī)的治療，打開右降的道路，使陽明降、坎水足，筋骨得以濡潤，同時整體氣機(jī)升降也可因右降順承而恢復(fù)正常，進(jìn)而使六氣各司其職，發(fā)揮正常的生理功能，從而達(dá)到治療的目的，不失為一種值得借鑒的思路。