余 萌，劉慧玲，王昊陽(yáng)

四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦醫(yī)院(成都上錦南府醫(yī)院)中西醫(yī)結(jié)合科(成都 611731)

急性重癥胰腺炎(Acute severe pancreatitis,ASP)是一類(lèi)特殊的急性胰腺炎，該病起病急驟，進(jìn)展迅速，病死率高，多與暴飲暴食、十二指腸潰瘍、胰管梗阻、膽道疾病、手術(shù)外傷、甲狀腺功能亢進(jìn)有關(guān)[1-2]。ASP主要臨床特征表現(xiàn)為胰腺?gòu)浬⑿猿鲅⒔M織壞死合并全身性炎癥反應(yīng)及臟器功能衰竭[3]。目前臨床治療ASP多采用西醫(yī)療法，以控制胰酶分泌量、糾正水電解質(zhì)紊亂為主，效果較為有限[4]。中西醫(yī)結(jié)合治療ASP已有部分文獻(xiàn)報(bào)道，其研究結(jié)果顯示中西醫(yī)療法較西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)療法具有更好的臨床療效[5]。在此基礎(chǔ)上，本研究收集2017年3月至2019年3月我院中西醫(yī)結(jié)合科消化組收治的ASP患者80例，采取中藥醒胰湯保留灌腸聯(lián)合西藥對(duì)其展開(kāi)治療，取得了較為滿意的療效。

資料與方法

1 一般資料 收集2017年3月至2019年3月我院中西醫(yī)消化組收治的ASP患者160例作為研究對(duì)象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)胰腺疾病學(xué)組編訂的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》(2013年版)ASP有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②發(fā)病時(shí)間≤48 h；③未合并惡性腫瘤或其他腹腔部腫瘤；④患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期服用過(guò)抗膽堿藥或促胃動(dòng)力藥；②合并嚴(yán)重腎臟、心臟功能不全；③合并其他原因造成的腸梗阻或上消化道穿孔。160例患者依據(jù)治療方式分為A組(西醫(yī)常規(guī)治療)和B組(醒胰湯保留灌腸聯(lián)合西藥)，A組共80例，男49例，女31例，年齡28～57歲，平均(48.27±2.45)歲；發(fā)病至入院時(shí)間9～46h，平均(34.51±4.53)h。B組共80例，男47例，女33例，年齡29～61歲，平均(48.42±2.33)歲；發(fā)病至入院時(shí)間12～48 h，平均(34.93±4.67)h。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，兩組患者基線資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 研究方法 A組患者接受常規(guī)西醫(yī)治療，包括鎮(zhèn)痛、禁食、持續(xù)胃腸減壓、解痙、大量補(bǔ)充液體、給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持及抗生素控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂，以及抑制胰酶分泌：給予生長(zhǎng)抑素(批準(zhǔn)文號(hào)H20090929，規(guī)格250 μg/支)慢速靜脈沖擊注射，250 μg/h速度連續(xù)滴注，持續(xù)治療48～72 h。

B組在其基礎(chǔ)上接受醒胰湯保留灌腸聯(lián)合西藥治療，醒胰湯組成：芒硝、黨參、金銀花各30 g，當(dāng)歸、柴胡、川芎、赤芍、丹參、厚樸、生大黃、紅花各20 g，梔子、黃芩、益母草、焦三仙各15 g。諸藥水煎至500 ml，待藥物溫度降至38 ℃～40 ℃后行改良保留灌腸法，患者灌腸前排空二便，取左臥側(cè)位，可用小枕頭將其臀部抬高10 cm，選擇雙腔胃管(WGS-II-14型，購(gòu)自浙江善仁醫(yī)療設(shè)備制造有限公司)潤(rùn)滑后插入肛門(mén)直腸，插入深度約為40 cm，藥滴速度控制在60～80滴/min，藥液面應(yīng)距患者肛門(mén)40 cm左右，灌腸完畢后囑患者保持膝胸臥位、右側(cè)臥位20～30 min，后改為平躺，保留藥液80～100 min后排出，每日治療2次，早、晚各一次，連續(xù)治療1周。同時(shí)進(jìn)行胃復(fù)安(批準(zhǔn)文號(hào)H32021539，規(guī)格10 mg/1 ml)穴位注射，加入生理鹽水稀釋至4 ml，患者仰臥位，雙腿屈曲，準(zhǔn)確選取雙側(cè)足三里，注射器抽取新斯的明稀釋液后刺入足三里，上下提插得氣，抽回?zé)o血后快速注射，兩側(cè)穴位交替注射，每日2次，連續(xù)治療1周。

3 療效判定 根據(jù)《指南》[6]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)估，①痊愈：臨床癥狀基本消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如血清淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等恢復(fù)正常水平；②顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善；③有效：臨床癥狀有所緩解，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)有所改善；④無(wú)效：臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)無(wú)變化或惡化?？傆行?(①+②+③)/總例數(shù)×100%。

4 觀察指標(biāo) ①血清淀粉酶(AMY)、血鈣(Ca)以及胰脂肪酶(LPS)水平變化；②胃腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：于治療前、治療1周后檢查兩組口-結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(OCTT)、胃泌素(GAS)、胃動(dòng)素(MTL)、血管活性腸肽(VIP)，OCTT檢測(cè)以患者口服乳果糖后氣樣監(jiān)測(cè)呈明顯峰值即為所測(cè)OCTT，GAS、MTL以及VIP均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)法檢測(cè)；③血清炎性因子檢測(cè)：治療1周后，抽取晨起外周靜脈血采用ELISA法對(duì)兩組患者的腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素8(IL-8)、白細(xì)胞介素10(IL-10)進(jìn)行檢測(cè)；④觀察并記錄兩組患者臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間，如腹痛、發(fā)熱、腹脹等緩解時(shí)間，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，禁食時(shí)間以及住院時(shí)間；⑤觀察和記錄兩組患者治療過(guò)程中的不良反應(yīng)情況，具體包括便秘、頭痛、腹瀉、嘔吐、皮炎、腸麻痹等。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效 B組總有效率為93.75%(75/80)，A組為80.00%(64/80)，B組顯著高于A組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效[例(%)]

注：與A組比較，*P<0.05

2 兩組血清AMY、Ca及LPS水平變化 治療前，兩組血清AMY、Ca以及LPS水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清AMY及LPS水平明顯降低，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組Ca水平明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組血清AMY、Ca以及LPS水平變化

注：與治療前比較，#P<0.05；與A組比較，*P<0.05

3 兩組胃腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化 治療前，兩組OCTT、GAS、MTL、VIP等胃腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異不顯著(P>0.05)；治療1周后，兩組OCTT、GAS水平均較治療期顯著下降，且B組下降幅度顯著大于A組(P<0.05)；兩組MTL、VIP較治療前顯著上升，且B組上升幅度顯著大于A組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組胃腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

注：與治療前比較，#P<0.05；與A組比較，*P<0.05

4 兩組血清炎性因子比較 經(jīng)過(guò)為期1周的治療，B組的TNF-α、IL-6、IL-8水平均顯著低于A組(P<0.05)，IL-10顯著高于A組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組血清炎性因子比較(ng/L)

注：與A組比較，*P<0.05

5 兩組臨床癥狀緩解時(shí)間及住院時(shí)間 B組患者腹痛緩解時(shí)間、發(fā)熱緩解時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、禁食時(shí)間以及住院時(shí)間均較A組顯著縮短(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組臨床癥狀緩解時(shí)間及住院時(shí)間(d)

注：與A組比較，*P<0.05

6 兩組不良反應(yīng)情況 B組患者治療期間發(fā)生便秘、頭痛、腹瀉、嘔吐、皮炎、腸麻痹等不良反應(yīng)概率與A組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組不良反應(yīng)情況[例(%)]

注：與A組比較，*P<0.05

討 論

祖國(guó)中醫(yī)認(rèn)為ASP屬“胰癉”范疇，其起病多由膽道瘀阻不暢，外感六淫之邪，飲食不調(diào)，七情內(nèi)傷或創(chuàng)傷，蛔蟲(chóng)上擾等，致使?jié)駸嵊艚Y(jié)，氣滯血瘀，蘊(yùn)于中焦[8-9]。主要表現(xiàn)為肝膽濕熱，肝氣結(jié)于胃腸，濕、熱、氣聚集難散，則氣機(jī)失調(diào)，臟氣不通，不通則痛[10]。故治療ASP應(yīng)以“腑以通為用”為原則[11]。醒胰湯出自張仲景《傷寒論》，具有清熱解毒，通里攻下，化瘀活血輔以益氣和營(yíng)之功效[12]。本研究發(fā)現(xiàn)采用聯(lián)合療法的B組臨床總有效率顯著高于接受單純西藥治療的A組，分析其原因可能一是醒胰湯起到的清熱解毒，調(diào)和臟腑，疏通氣血，抗菌消炎，降低括約肌張力但并不抑制其運(yùn)動(dòng)，從而有助于解除胰腺淤滯，通過(guò)化瘀促進(jìn)臨床病癥及感染的消退[13]；二是西藥穴位注射新斯的明，該藥物作為一類(lèi)新型膽堿酯酶抑制劑，能夠刺激胃腸平滑肌，緩解腸麻痹。足三里穴位注射則是基于“臟腑經(jīng)絡(luò)理論”，以循經(jīng)取穴法促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)，緩解腹內(nèi)高壓，可理氣活血，調(diào)理脾胃，通經(jīng)活絡(luò)，扶正培元。兩種療法協(xié)同作用治療獲得了更佳的臨床療效[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，B組的AMY及LPS水平獲得明顯低于A組，Ca水平均獲得明顯高于A組，說(shuō)明B組AMY等指標(biāo)獲得了更好改善?？赡苁切岩葴忻⑾?、生大黃具有清熱解毒、通里攻下、泄熱通腑之功，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)大黃中的大黃素能夠刺激大腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)腸張力，促進(jìn)排氣排便，通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用達(dá)到消炎、鎮(zhèn)痛的目的，并且通過(guò)抑制胰蛋白酶、LPS等的分泌，松弛膽道口括約肌，緩解胰管壓力，改善胰腺微循環(huán)；芒硝則能夠改善血液循環(huán)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能，提高機(jī)體內(nèi)在抗病能力。柴胡、赤芍、黃芩則解毒去燥，瀉下通腑；梔子消腫止痛，清熱利濕，諸藥合用，通過(guò)灌腸使腸黏膜充分吸收藥效，達(dá)到治療目的。ASP患者的GAS水平會(huì)明顯提高，且與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。MTL、VIP是胃腸道主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，能夠促進(jìn)胃腸道平滑肌松弛。本研究經(jīng)分析顯示B組OCTT、GAS水平顯著低于A組，MTL、VIP水平顯著高于A組，證明聯(lián)合療法能夠有效緩解患者的胃腸動(dòng)力學(xué)障礙。有報(bào)道顯示，醒胰湯中的生大黃具有的調(diào)節(jié)MTL及VIP的分泌，從而調(diào)節(jié)胃腸功能紊亂，通過(guò)灌腸使得藥液直接與病變腸管接觸，提高腸黏膜吸收藥物的效率[15]。新斯的明穴位注射發(fā)揮了藥物與穴位治療的協(xié)同效應(yīng)，延續(xù)并增強(qiáng)了穴位的傳導(dǎo)作用，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，使胃腸傳化順暢。 本研究顯示B組的TNF-α、IL-6、IL-8水平均顯著低于A組，IL-10顯著高于A組，說(shuō)明聯(lián)合療法對(duì)促炎因子起到了良好的抑制作用， 對(duì)抑炎因子則起到促進(jìn)生成的功效?；颊呖祻?fù)進(jìn)程加快，從而其臨床癥狀緩解時(shí)間及住院時(shí)間均有效縮短。

綜上，采用醒胰湯保留灌腸聯(lián)合西藥治療ASP能夠有效提高利臨床療效，減低患者血清AMY水平，并促進(jìn)各項(xiàng)胃腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改善，改善患者預(yù)后。