蔣唯松， 周與華△，王義輝，陳春燕

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診科(上海200025)；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院免疫與微生物學(xué)系(上海200025)

膿毒癥是由致病菌感染所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic inflamatory response syndrome，SIRS)，本質(zhì)是機(jī)體對感染性因素的應(yīng)激反應(yīng)，炎癥因子如TNF-α、hs-CRP等大量釋放，啟動炎癥“瀑布反應(yīng)”過程，患者隨膿毒癥病情進(jìn)展可引起多系統(tǒng)器官功能衰竭(Multiple systemic organ failure，MSOF)，直接危及生命安全，體現(xiàn)出病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多和病死率高等特點(diǎn)。心臟作為膿毒癥最常見的受累靶器官系統(tǒng)，心肌細(xì)胞受嚴(yán)重炎癥應(yīng)激反應(yīng)沖擊發(fā)生缺血缺氧性損傷，約50%膿毒癥患者可伴有不同程度的心肌損傷[1]，主要表現(xiàn)為心率失常、難治性心力衰竭等，繼發(fā)心肌損傷是膿毒癥患者死亡的常見原因。近些年膿毒癥相關(guān)診治指南不斷更新，對指導(dǎo)臨床干預(yù)有積極幫助，同時抗感染藥物和相關(guān)支持治療不斷完善，使膿毒癥患者病死率有一定下降，但尋找更有效的膿毒癥治療手段始終是重癥醫(yī)學(xué)科工作者的不懈追求。血必凈是由紅花、川芎、赤芍、丹參和當(dāng)歸組成的中藥復(fù)方制劑，在膿毒癥領(lǐng)域應(yīng)用日益普遍，體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床優(yōu)勢，其相關(guān)作用機(jī)制尤其是心肌保護(hù)方面成為臨床研究的熱點(diǎn)[2]。本研究前瞻性選取本院EICU收治的190例膿毒癥患者，深入探討血必凈注射液對EICU膿毒癥患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)和心肌功能的影響。

資料和方法

1 一般資料 選取本院2017年8月至2019年7月期間EICU救治的190例膿毒癥患者，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①均參考美國重癥醫(yī)學(xué)會(SCCM)和歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(ESICM)頒布的膿毒癥2016年最新指南[3]確診；②年齡18～75歲，直系親屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)心臟病史、心臟手術(shù)史；②合并惡性腫瘤性疾病、免疫功能缺陷、血液疾??；③發(fā)病前存在肝腎功能不全，可能影響藥物代謝者；④妊娠哺乳婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法將190例納入患者分為常規(guī)組(n=95)和血必凈組(n=95)，常規(guī)組男57例，女38例；年齡29～72歲，平均年齡(49.35±9.82)歲；感染類型：肺部感染39例，腹腔感染32例，嚴(yán)重創(chuàng)傷感染15例，其他9例。治療組男59例，女36例；年齡27～73歲，平均年齡(49.40±9.79)歲；感染類型：肺部感染41例，腹腔感染29例，嚴(yán)重創(chuàng)傷感染18例，其他7例。兩組膿毒癥患者性別構(gòu)成比、年齡分布和感染類型構(gòu)成比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間可比性好。

2 治療方法 所有膿毒癥患者入院后均嚴(yán)格按照膿毒癥指南(2016年版)給予抗膿毒癥集束化治療，包括液體復(fù)蘇、抗感染、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持、必要時呼吸支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)對癥治療。治療組：常規(guī)膿毒癥集束化治療基礎(chǔ)上加用血必凈注射液(10 ml×5支/盒；國藥準(zhǔn)字Z20040033)治療，取50 ml血必凈注射液加入0.9%氯化鈉液100 ml靜脈點(diǎn)滴，2次/d，常規(guī)組給予等量的氯化鈉注射液，持續(xù)治療7～10 d，兩組EICU相關(guān)護(hù)理均相同。

3 研究指標(biāo) 分別于治療前、治療7 d抽取膿毒癥患者晨起靜脈血5 ml，由檢驗(yàn)科專業(yè)人員檢測血清炎性因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)和心肌損傷標(biāo)志物血肌鈣蛋白I(cTn I)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，試劑盒購自于南京基蛋生物科技有限公司和北京晶美生物工程有限公司，嚴(yán)格按照說明書操作。同時記錄兩組治療前和治療7 d后急性和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分情況，APACHE Ⅱ評分從急性生理學(xué)、年齡和慢性健康狀況3個方面評價(jià)，理論最高分71分，得分越高表示膿毒癥病情愈嚴(yán)重。記錄兩組膿毒癥患者EICU住院時間和28 d病死率。

結(jié) 果

1 相關(guān)血清炎性因子水平比較 兩組治療前血清TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-6水平比較均無顯著差異(P>0.05)，治療7 d后均有明顯下降(P<0.05)；治療組治療7 d后血清TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-6水平顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2 相關(guān)心肌功能指標(biāo)比較 兩組治療前血清cTn I、CK-MB水平比較無顯著差異(P>0.05)，治療7 d后均明顯下降(P<0.05)；治療組治療7 d后血清cTn I、CK-MB水平顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組血清TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-6水平比較

注：與本組治療前比較，#P<0.05；與常規(guī)組治療后比較，*P<0.05

表2 兩組血清cTn I、CK-MB水平比較

注：與本組治療前比較，#P<0.05；與常規(guī)組治療后比較，*P<0.05

3 APACHE Ⅱ評分和住院預(yù)后情況比較 兩組治療7 d后APACHE Ⅱ評分均顯著下降(P<0.05)，且治療組治療7 d后APACHE Ⅱ評分明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組EIUC住院時間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組28 d病死率比較接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組APACHE II評分、EICU住院時間和28 d病死率比較

注：與本組治療前比較，#P<0.05；與常規(guī)組治療后比較，*P<0.05

討 論

心肌損傷作為膿毒癥的常見危重并發(fā)癥，發(fā)生原因與膿毒癥體內(nèi)大量內(nèi)毒素、炎性細(xì)胞因子和氧自由基等對心肌細(xì)胞的沖擊損害有關(guān)，同時血管活性藥物的使用增加心肌氧耗，液體復(fù)蘇治療提高心肌張力等也是繼發(fā)心肌損傷的重要原因[4-5]。心肌損傷程度與膿毒癥患者病情程度和病死率緊密相關(guān)，尤其是老年膿毒癥患者，體質(zhì)較差，多合并基礎(chǔ)疾病和病情進(jìn)展更加迅速，大大增加病死風(fēng)險(xiǎn)。戴麗[6]報(bào)道發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重膿毒癥患兒氨基末端腦鈉肽前體、CK-MB和cTn I水平明顯高于膿毒癥患兒。張寒鈺[7]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥死亡組和存活組血清cTNT、cTNI、NT-proBNP的水平有顯著差異，而且上述心肌標(biāo)記物和超聲心動圖心功能指標(biāo)、死亡率有較好相關(guān)性。

血必凈注射液是在清代醫(yī)家王清任血府逐瘀湯基礎(chǔ)上研制的中藥制劑，符合膿毒癥“菌毒炎并治”的治療原則。血必凈注射液方中紅花味辛、性溫，可活血痛經(jīng)和祛瘀止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)[8]，紅花能抑制血小板聚集和改善凝血功能障礙，對超氧自由基也有較好清除作用。川芎味辛性溫，可活血行氣和祛風(fēng)止痛，有效成分川芎嗪和阿魏酸可拮抗內(nèi)毒素、抑制血小板聚集和血栓形成、清除氧自由基和調(diào)節(jié)患者免疫功能，減輕心肌細(xì)胞的損傷程度[9-10]。赤芍味苦性微寒，可清熱涼血和活血祛瘀，減輕心肌細(xì)胞氧自由基損傷和改善凝血功能，降低全血黏度和血漿黏度。丹參味苦性微寒，可活血化瘀和痛經(jīng)止痛，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)[11-12]丹參酮、丹參酮I和丹參酮II能改善微循環(huán)和抑制血小板聚集，還具有抑炎抑菌、調(diào)節(jié)免疫和抗氧化等作用。當(dāng)歸味甘辛性溫，是補(bǔ)血活血之良藥，能抑制內(nèi)毒素引起的炎癥反應(yīng)、抑制血小板聚集和清除氧自由基等功效[13]。

cTn I是反映心肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)心肌細(xì)胞受損時，cTn I可迅速透過細(xì)胞膜并釋放進(jìn)入血液，因此檢測cTn I水平常用于評估心肌損傷程度和膿毒癥預(yù)后。CK-MB主要存在于心肌細(xì)胞，心肌損傷約3 h后血清CK-MB水平逐漸升高，敏感性不及cTn I。本研究顯示與常規(guī)組比較，兩組28 d病死率無明顯差異，但治療組治療7 d后血清TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-6和cTn I、CK-MB水平明顯較低，APACHE II評分下降更為顯著，EIUC住院時間明顯縮短，與文獻(xiàn)結(jié)論相吻合，提示血必凈注射液對減輕膿毒癥機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)和心肌損傷效果較好，起到心肌保護(hù)作用，促進(jìn)膿毒癥患者病情轉(zhuǎn)歸和減少EICU住院時間，節(jié)約EICU住院費(fèi)用，值得應(yīng)用和開展后續(xù)深入研究。