王艷威，季 杰，鞏子漢，孫學(xué)東

1.北京市隆福醫(yī)院中醫(yī)科(北京100010)；2.清華大學(xué)附屬玉泉醫(yī)院中醫(yī)科(北京100049)；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)(蘭州730050)

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)是比較常見的消化系統(tǒng)慢性疾病，以噯氣、飽脹感、上腹部疼痛等為主要臨床表現(xiàn)，且常伴有腸上皮化生、異型增生等病理改變，被認(rèn)為是重要的胃癌前疾病[1]。中醫(yī)將CAG歸屬為“胃痞”、“虛痞”、“痞滿”等病范疇，脾胃濕熱證是CAG患者比較常見的中醫(yī)證候分型。臨床上對于CAG患者的治療多采用西醫(yī)治療，但一般一種藥物只針對部分臨床癥狀有效，長期服用多種藥物又會伴隨一些明顯的不良反應(yīng)，故西醫(yī)治療CAG有一定的難度，且效果存在個體差異性。半夏瀉心湯是源自《傷寒雜病論》的經(jīng)典名方，應(yīng)用于CAG患者可起到寒溫并用、攻補兼施的效果。本研究主要針對CAG脾胃濕熱證患者，對半夏瀉心湯對于該證的臨床療效以及安全性進(jìn)行評價，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 納入自2017年6月至2019年5月于我院收治的100例慢性萎縮性胃炎(脾胃濕熱證)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為觀察組和對照組各50例。觀察組男32例，女18例，年齡39～72歲，平均(51.32±6.18)歲，病程1～12年，平均(6.37±1.33)年，HP(幽門螺旋桿菌)陽性46例；對照組男29例，女21例，年齡42～71歲，平均(52.81±5.85)歲，病程2～10年，平均(5.93±1.52)年，HP陽性44例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②符合西醫(yī)慢性萎縮性胃炎及中醫(yī)脾胃濕熱證診斷分型標(biāo)準(zhǔn)；③入組前1個月未使用疾病相關(guān)藥物；④依從性佳，能配合完整治療；⑤醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；⑥患者了解此次研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾??；②合并免疫功能缺陷或其他感染性疾??；③合并心血管、腦、肺、肝、腎等重要系統(tǒng)及臟器疾??；④不能配合完成內(nèi)鏡檢查；⑤有精神系統(tǒng)疾病不能完整配合研究；⑥拒絕中醫(yī)治療或相關(guān)藥物過敏。

2 治療方法 兩組患者均給予健康指導(dǎo)，明確飲食禁忌，禁煙酒。對照組患者給予胃復(fù)春片口服(紅參、香茶菜等，0.36 g/片，國藥準(zhǔn)字Z20040003)1.44 g/次，3次/d。合并HP陽性患者給予四聯(lián)法方案治療，連續(xù)用藥14 d。

觀察組患者在對照組患者基礎(chǔ)上采用半夏瀉心湯進(jìn)行治療，并隨證對藥方進(jìn)行加減。半夏瀉心湯方劑組成：半夏12 g，黃芩、干姜、黨參、炙甘草各9 g，黃連6 g，大棗5枚。隨證加減治療：兼有脾胃虛弱者加黃芪、山藥、白術(shù)、茯苓、炙甘草各6 g；兼有胃陰不足者加沙參、麥冬、海螵蛸、玉竹、扁豆、百合各6 g；兼有肝胃氣滯者加柴胡6 g、佛手、陳皮、烏藥各5 g；兼有濕濁阻滯者加佩蘭、白豆蔻、茯苓、車錢草各6 g；兼有胃絡(luò)瘀血者加丹參、三棱、白花蛇舌草、山慈菇、砂仁、檀香各6 g。1劑/d，由我院中藥制劑科統(tǒng)一煎制，水煎，分為200 ml/袋×2袋，早晚各溫服1袋。兩組患者均治療12周。

3 觀察指標(biāo) ①主要中醫(yī)證候積分：上腹痞滿、胃脘灼熱、口干口苦、噯氣吞酸、惡心嘔吐；②血清指標(biāo)：白介素-2(IL-2)、白介素-6(IL-6)、胃泌素-17(G-17)、內(nèi)皮素(ET)、表皮生長因子(EGF)；③證候臨床療效。臨床治愈：臨床癥狀及體征消失，內(nèi)鏡檢查正常，組織病理學(xué)檢查腺體萎縮，腸化或增生消失；顯效：臨床癥狀及體征基本消失，內(nèi)鏡檢查黏膜炎性反應(yīng)明顯好轉(zhuǎn)，組織病理學(xué)檢查腺體萎縮，腸化或增生減輕兩個等級；有效：臨床癥狀及體征明顯減輕，內(nèi)鏡檢查黏膜病變面積減少一半以上，黏膜炎性反應(yīng)至少減輕1個等級；腺體萎縮，腸化或增生有所減輕；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(臨床治愈+顯效+有效)/總數(shù)×100%；④HP陽性患者停藥1個月后復(fù)查，比較兩組HP清除率；⑤不良反應(yīng)發(fā)生率。

結(jié) 果

1 兩組患者主要中醫(yī)證候積分比較 兩組患者治療后，上腹痞滿、胃脘灼熱、口干口苦、噯氣吞酸、惡心嘔吐證候積分均有所下降，觀察組治療后證候積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者主要中醫(yī)證候積分比較(分)

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05

2 兩組患者治療前后血清指標(biāo)比較 兩組患者治療后胃泌素G-17較前明顯升高，觀察組明顯高于對照組；血清炎性指標(biāo)IL-2及IL-6、血清EGF、ET均較前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血清指標(biāo)比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05

3 兩組患者證候臨床療效比較 對照組臨床治愈5例，顯效10例，有效21例，無效14例，總有效率為72.0%(36/50)，觀察組臨床治愈11例，顯效17例，有效16例，無效6例，總有效率為88.0%(44/50)，觀察組證候臨床療效明顯優(yōu)于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.000，P=0.045)。

4 兩組患者HP清除率情況比較 觀察組HP轉(zhuǎn)陰患者共41例(89.1%)，對照組HP轉(zhuǎn)陰患者共34例(77.3%)，觀察組HP清除率較對照組高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.276，P=0.131)。

5 兩組患者不良反應(yīng)情況比較 治療后觀察組患者發(fā)生1例輕度腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.0%(1/50)；對照組患者發(fā)生頭暈、頭痛、輕度腹瀉各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.0%(3/50)，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率經(jīng)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.158)。

討 論

慢性萎縮性胃炎的發(fā)病，西醫(yī)認(rèn)為與藥物、免疫、HP感染等因素密切關(guān)聯(lián)，故治療常根據(jù)實際癥狀進(jìn)行對癥治療，但無法滿足對于疾病整體性的治療[2]。中醫(yī)認(rèn)為CAG與七情不暢、飲食不節(jié)、外邪侵犯及藥物所傷等因素有關(guān)，病位在胃，脾胃虛弱是基礎(chǔ)，同時表現(xiàn)為寒熱錯雜、氣虛血瘀等證[3]。CAG的中醫(yī)證候分類有肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、胃陰不足證等，其中以脾胃濕熱證最為多見，但中醫(yī)病證錯綜復(fù)雜，常與各種病證共存。半夏瀉心湯由半夏、黃芩、干姜、黨參、炙甘草、黃連、大棗組成，具有消痞散結(jié)、平調(diào)寒熱、燥濕化痰等功效，是治療寒熱錯雜所致痞證的經(jīng)典中良方。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在治療后主要中醫(yī)證候積分明顯低于對照組，在證候臨床療效的比較中，對照組患者總有效率為72.0%，而觀察組患者為88.0%，觀察組證候臨床療效明顯優(yōu)于對照組，說明半夏瀉心湯治療脾胃濕熱證CAG患者能有效改善其臨床癥狀，同時對胃黏膜和腺體的病理改變也有減輕和抑制作用。半夏瀉心湯中，半夏性辛溫，可散結(jié)除痞；黃芩、黃連是為苦寒之品，可瀉熱除痞；干姜辛熱，可溫中散寒。此四味藥合用，起到了平調(diào)寒熱、辛開苦降的效果[4]。脾胃濕熱型CAG寒熱錯綜，在上述四味藥的基礎(chǔ)上，加以黨參、大棗補脾合胃，平衡半夏之降逆。全方合用，達(dá)到健脾和胃、寒熱得解、益氣活血，標(biāo)本兼治，發(fā)揮療胃脘痛痞滿的功效[5-6]。李慧臻等[7]通過對胃癌前病變大鼠模型進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯對大鼠胃黏膜萎縮、腸化、異形增生率和HP感染率有明顯的減輕和降低作用，可改善胃黏膜病理組織。劉洪周[8]在用半夏瀉心湯治療脾虛胃熱型慢性胃炎患者中也得到了更好的治療效果，與本研究一致。本研究在治療一個月后對本組患者進(jìn)行復(fù)查來觀察HP清除率情況，發(fā)現(xiàn)觀察組HP清除率更高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。門凱龍[9]納入了十項研究的分析表明，半夏瀉心湯可有效增加HP轉(zhuǎn)陰率，與本研究結(jié)果有所出入，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。兩組患者治療前后G-17較前明顯升高， IL-2及IL-6、血清EGF、ET均較前明顯降低，且觀察組均明顯優(yōu)于對照組。炎癥損傷在CAG的病理發(fā)展過程中扮演著重要的角色，可加重并加速胃黏膜炎癥以及血管的損傷。IL-2、IL6作為ILs家族成員，被證明在HP感染后胃黏膜的病理生理改變和CAG的發(fā)生和發(fā)展中都發(fā)揮了一定的作用[10-11]。楊貴珍等[12]通過固有免疫調(diào)節(jié)角度研究半夏瀉心湯，證實該方可調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞活性抑制促炎因子ILs生成，從而改善胃黏膜的炎性損傷。ET、EGF及G-17作為胃腸激素，在胃黏膜的損傷和修復(fù)中都有著重要的作用。隨著胃黏膜持續(xù)萎縮，腺體消失，G細(xì)胞數(shù)量也隨之減少，導(dǎo)致G-17水平的下降[13]。本研究結(jié)果可見，半夏瀉心湯可增加免疫、調(diào)控血清炎性水平并下調(diào)EGF、ET和G-17的表達(dá)。彭雪靖[14]和符嬌文[15]的研究發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯在改善胃黏膜病理狀態(tài)的同時，通過升高P13k表達(dá)、降低Akt、mTOR和Bcl-2和EGF的蛋白表達(dá)水平來加速病態(tài)細(xì)胞的凋亡并達(dá)到逆轉(zhuǎn)胃癌前病變的目的，與本研究一致。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.0%，而觀察組為2.0%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率更低，雖然兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但可以說明應(yīng)用半夏瀉心湯并不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生，提示該藥方具有良好的安全性。