劉新平，王展儒

1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科(北京 100010)；2.武警第一機動總隊醫(yī)院(石家莊 050800)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)患者慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)常反復發(fā)作，呈進行性加重，多存在相對嚴重的呼吸道癥狀，常需要住院進行呼吸支持治療，是導致慢阻肺患者病情持續(xù)進展和死亡的重要因素[1-3]，如何對其有效控制一直是臨床的難題之一。西醫(yī)治療本病多以對癥支持治療為主，如抗感染、氧療、支氣管擴張劑、祛痰藥、糖皮質激素、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、處理并發(fā)癥等[4]，雖具有一定的療效，但治療后容易反復，且隨著病程延長而加重。祖國醫(yī)學對治療本病有豐富的經(jīng)驗，使用中藥、針灸推拿、穴位貼敷等多種干預方法，改善患者生活質量，取得了良好效果[5-6]。本研究探討理肺化痰通脈方治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床價值。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年9月至2018年9月診斷為慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作(痰熱瘀肺證)的患者72例，隨機分為治療組和對照組各36例。AECOPD診斷標準采用中華醫(yī)學會《慢性阻塞性肺疾病診療指南》2013版[7]及《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》(2016版GOLD)[8]中的標準；中醫(yī)證候診斷標準參考中華中醫(yī)藥學會《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》(2011版)[9]的標準。痰熱瘀肺證：①咳嗽或喘息氣急；②痰多色黃或白黏，咯痰不爽；③發(fā)熱或口渴喜冷飲；④大便干結；⑤舌質紅、舌苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)；⑥面色紫暗；⑦唇甲青紫；⑧舌質紫暗或有瘀斑或瘀點；⑨舌下靜脈迂曲、粗亂。具備①、②2項，加③、④、⑤中的2項及⑥、⑦、⑧、⑨中的1項。病例納入標準：①年齡50～75 歲，COPD病史2年以上，急性加重2次以上；②符合AECOPD (痰熱瘀肺證)診斷標準；③患者同意配合試驗并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重的心、肝、腎疾病者；②合并惡性腫瘤、肺結核、肺性腦病、肺間質纖維化者；③合并重度呼吸衰竭的患者(血氧分壓PaO2<40 mmHg伴有或不伴有PaCO2>70 mmHg)；④需要氣管插管及有創(chuàng)機械通氣治療的危重患者；⑤對治療藥物存在嚴重的過敏反應者；⑥孕婦及哺乳期婦女。治療組36例，男19例，女17例；平均年齡(56.35±13.94)歲，平均病程(10.23±7.03)年，慢性阻塞性肺疾病情分級(GOLD):Ⅰ級7例、Ⅱ級 25例、Ⅲ級 4 例，急性發(fā)作時間(2.0±0.2) d，急性加重頻率(1.9±0.3)次/年。對照組36例，男22例，女14例；平均年齡(58.06±12.23)歲，平均病程(9.98±6.42)年，慢性阻塞性肺疾病病情分級(GOLD):Ⅰ級9例、Ⅱ級24例、Ⅲ級3例，急性發(fā)作時間(2.0±0.3) d，急性加重頻率(2.0±0.2)次/年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2 治療方法

2.1 對照組:予常規(guī)西醫(yī)治療：吸氧、祛痰止咳、解痙平喘，必要時可使用糖皮質激素，合并感染者根據(jù)患者感染情況應用抗生素。

2.2 治療組：在以上常規(guī)西醫(yī)治療基礎上加服理肺化痰通脈方，處方為:瓜蔞24 g，桑白皮、丹參各15 g，黃芩、法半夏、橘紅、浙貝母、杏仁、桃仁、地龍各10 g，茯苓30 g，蘇子、桔梗各9 g，生甘草6 g。水煎服，1劑/d，早晚分2次服用。兩組總療程均為10 d。

3 觀測指標及評價標準 比較兩組患者治療前后患者COPD評分(mMRC CAT)評分：總分0～40分，其中0～10分為輕微影響,11～20分為中等影響,21～30分為嚴重影響,31～40分為非常嚴重影響，分值越高提示對患者影響越嚴重；六分鐘步行實驗(6MWD)：要求患者平地盡快行走，以秒表計算6 min內(nèi)最快步行距離，其中低于150 m者為重度心功能不全，150～425 m者為中度心功能不全，426～550 m者為輕度心功能不全；C反應蛋白(CRP，正常值<10 mg/ml)、肺功能指標包括：1秒用力呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC)(FEV1/FVC)、1秒用力呼氣量(FEV1)百分比(FEV1%pred)和最大通氣量(MVV)；臨床效果評價：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]中的標準：①臨床控制:咳痰、咳嗽、喘息等臨床癥狀與體征均基本消失，并恢復至急性加重期前的水平;②顯效:以上臨床癥狀與體征均顯著改善，但未能恢復至急性加重期前水平;③有效:以上臨床癥狀及體征顯著好轉;④無效:以上臨床癥狀及體征均無變化甚至加重。

結 果

1 兩組患者治療前后CAT評分、6MWD、CRP比較 治療后兩組患者的CAT評分低于治療前(P<0.05)、6MWD大于治療前(P<0.05)、CRP水平低于治療前(P<0.05)；治療后兩組組間比較，治療組CAT評分低于治療后對照組(P<0.05)、6MWD大于治療后對照組(P<0.05)、CRP水平低于治療后對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后CAT評分、6MWD、CRP比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2 兩組患者治療后肺功能指標比較 治療后兩組患者的FEV1%pred、FEV1/FVC及MVV均大于治療前(P<0.05)；治療后兩組組間比較，治療后治療組FEV1%pred、FEV1/FVC及MVV均大于治療后對照組 (P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后肺功能指標比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

3 兩組患者治療后臨床療效比較 兩組治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應，治療組的總有效率達94.4%，高于對照組的86.1%，治療組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，△P<0.05

討 論

慢性阻塞性肺疾病是一種具有呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限特征的臨床常見病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，后期可出現(xiàn)慢性肺源性心臟病、心力衰竭及多系統(tǒng)功能障礙等，嚴重影響患者的健康和生活質量。目前，其患病率占40歲以上人群的8.2 %，全球已有6億人患有慢性阻塞性肺疾病，居疾病死亡原因的第四位[11]。現(xiàn)代醫(yī)學認為 COPD 的發(fā)病以多種因子導致的氣道、肺實質、肺血管的慢性炎癥為特征，并伴有肺部的蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等[12]。AECOPD的治療以控制感染、祛痰、解痙平喘、通暢呼吸道、糾正缺氧和CO2潴留為基本方法[13]。常使用吸入性β2受體激動劑、抗膽堿能藥物、糖皮質激素及抗生素等藥物，目前仍存在副作用多、費用偏高、部分患者療效不理想的問題。

慢性阻塞性肺疾病屬于中醫(yī)學“肺脹”、“咳嗽”、“喘證”范疇?！督饏T要略》中就有“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”及“咳逆短氣不得臥，其形如腫”的記載。肺脹的發(fā)病機制較為復雜，多因肺氣虛損，外邪侵襲，痰濁潴留，內(nèi)外合邪，肺臟功能失調(diào)，宣發(fā)肅降無力，氣機不暢，以致呼吸困難，肺體脹滿，日久則氣血凝澀，痰瘀互結，病情纏綿難愈[14]。本病屬于本虛標實之證，虛以肺、脾、腎虛損為主，實則以外邪、痰濁、血瘀為主，其急性加重以標實為急，宜急治其標，應及時祛除痰熱、濕濁、血瘀等病理因素，快速恢復肺的正常生理功能。血瘀是貫穿AECOPD全程的一個基本病機，瘀血又可影響氣血津液輸轉,致痰濁水飲停留。臨床上若單純從痰熱濕濁論治，往往療效欠佳[15]。正如《血證論》所說:“須知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血則痰水自消”。故活血化瘀應為本病的一個重要治法。痰熱瘀肺證是AECOPD臨床常見的一個證型，即痰熱壅肺證兼血瘀[9]。理氣宣肺、清熱化痰、活血祛瘀為本證主要治療原則。

本研究中CAT量表、6MWD分別是評價COPD患者生活質量和運動能力的常用指標，治療后這兩個指標明顯好轉，說明中藥聯(lián)合西醫(yī)治療組比對照組能顯著改善AECOPD患者的生活質量和運動能力；AECOPD的發(fā)病及預后與氣道炎癥密切相關，CRP是非特異性炎性指標，它升高的程度反應了炎癥組織的大小或活動性，實驗表明，治療組比對照組更有助于減輕AECOPD 患者機體的炎性反應，加快炎癥消退；FEV1%pred、FEV1/FVC、MVV是評估COPD 病情嚴重程度的重要指標，此實驗結果說明，治療組比對照組明顯緩解患者通氣障礙及肺功能。針對臨床癥狀研究提示，理肺化痰通脈方聯(lián)合西醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作(痰熱瘀肺證)總有效率達94.4%，臨床控制率為47.2%。能顯著改善患者肺功能，緩解臨床癥狀，提高運動能力和生活質量，未見不良反應發(fā)生，是治療AECOPD痰熱瘀肺證的有效方劑。

理肺化痰通脈方由貝母瓜蔞散合清氣化痰丸加減化裁而來。方中瓜蔞、桑白皮、黃芩清熱化痰；杏仁、蘇子、桔梗、生甘草理肺止咳平喘；法半夏、橘紅、茯苓、浙貝母健脾燥濕化痰；丹參、桃仁、地龍活血祛瘀通絡。全方共奏宣肺理氣、清熱化痰、化瘀平喘之功，配伍合理，切中病機?，F(xiàn)代藥理研究表明：瓜蔞、桑白皮和黃芩都有較強的抗菌抗炎作用，對痢疾桿菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌及白喉桿菌等均有抑制作用[16]；半夏、浙貝母有鎮(zhèn)咳、祛痰和松弛氣管平滑肌、抗炎等作用；桔梗含多種皂苷，有鎮(zhèn)咳、抗炎和增強免疫力的作用，同時可增加支氣管黏膜分泌，使痰液稀釋，易于咳出；杏仁、蘇子能緩解支氣管痙攣、抗氧化、鎮(zhèn)咳平喘；地龍有顯著的舒張支氣管、緩解支氣管痙攣作用,所含的蚯蚓纖溶酶能降低血液黏稠度,改善微循環(huán)；甘草有抗炎、止咳及緩解支氣管痙攣等多種功效。

綜上所述：慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者使用理肺化痰通脈方干預，可顯著緩解臨床癥狀，降低炎癥反應，改善肺功能，提高運動能力和生活質量且治療不良反應少，安全性好。