劉芬之，郭珈宜，李 峰，李 靜

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)(洛陽(yáng) 471002)

骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)是指多種原因引起關(guān)節(jié)非感染性炎癥退行性病變及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，從而致使關(guān)節(jié)畸形、疼痛、腫脹。臨床主要表現(xiàn)有關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞和軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)增生、骨贅形成等等，嚴(yán)重影響中老年健康的一種慢性進(jìn)行性疾病[1-2]。中藥熏洗是將藥物通過(guò)氣化而熱效應(yīng)，促使藥物以離子形態(tài)滲透進(jìn)入皮膚，使得藥物直達(dá)病損之處。通過(guò)擴(kuò)張毛細(xì)血管，增快血流速度，營(yíng)養(yǎng)局部組織，改善肌肉痙攣，從而加快炎癥物質(zhì)吸收，減少神經(jīng)血管刺激[3]。本研究采用OA最常見(jiàn)的KOA為對(duì)象，采用中藥熏洗效果良好。

資料與方法

1 一般資料 本次研究收集了我院在2017年6月至2018年6月期間收治的KOA患者126例，依據(jù)治療方法不同隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組中男24例，女39例；平均年齡(61.45±3.56)歲；HHS評(píng)分(51.34±4.37)分，ADL評(píng)分(62.44±4.16)分，VAS評(píng)分(5.62±1.46)分，ISOA評(píng)分(6.45±1.31)分。觀察組中男23例，女40例，平均年齡(61.43±3.54)歲，HHS評(píng)分(51.35±4.35)分，ADL評(píng)分(62.44±4.16)分，VAS評(píng)分(5.61±1.43)分，ISOA評(píng)分(6.43±1.29)分，兩組患者在一般資料具有可比。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考美國(guó)風(fēng)濕性學(xué)會(huì)制定標(biāo)準(zhǔn)[4]，即近4周反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛，X線為關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下硬化或囊性變，關(guān)節(jié)液清亮、黏稠、白細(xì)胞<2000個(gè)/ml，患者年齡>40歲，晨僵<30 min，活動(dòng)時(shí)有骨擦音。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]進(jìn)行，辨證為“痹證”，證型為筋脈瘀滯證。主癥為關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，疼痛，屈伸時(shí)明顯，次癥有腰膝酸軟、頭暈乏力、運(yùn)作牽強(qiáng)，舌質(zhì)暗，舌苔薄，脈滑或弦。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡>40歲；③X線分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④患者及家屬知曉本次研究，并簽署知情同意書；⑤無(wú)其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；⑥在接受本次研究前2周未服用相關(guān)藥物，或保守治療無(wú)效后癥狀嚴(yán)重持續(xù)4周者；⑦依從性好。妊娠或哺乳期婦女。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②合并嚴(yán)重心腦血管、肝、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重軀體器質(zhì)性疾病者；③孕婦或哺乳期婦女，過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅幬镞^(guò)敏者；④有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎等；⑤參與其他臨床試驗(yàn)；⑥依從性較差，不能很好的配合觀察治療者；⑦對(duì)治療受試藥物過(guò)敏者；⑧相關(guān)資料不全，影響療效或安全性判斷者。

2 治療方法 對(duì)照組常規(guī)西醫(yī)治療，藥物有玻璃酸鈉注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字 H20000643，規(guī)格2 ml)2 ml，關(guān)節(jié)腔注射，每周1次，連續(xù)4周，口服雙氯芬酸鈉緩釋片(國(guó)藥準(zhǔn)字 H10980297，規(guī)格25 mg)25 mg，每日1次，連續(xù)治療2周。觀察組加應(yīng)中藥湯劑熏洗治療，藥物組成：桂枝、羌活、威靈仙、當(dāng)歸、淫羊藿、透骨草、紅花、伸筋草、骨碎補(bǔ)、乳香、沒(méi)藥各20 g，川牛膝30 g，三七、花椒各10 g。將以上藥物水浸泡2.5 h，加熱至煮沸10 min，先將患膝置于熏蒸鍋上方20 cm處，用毛巾覆蓋熏蒸膝關(guān)節(jié)，溫度適宜后再浸洗患處，用毛巾將藥液搓洗、熱敷患處，至水溫覺(jué)無(wú)熱感為。每次20 min，2次/d，熏蒸完后配合股四頭肌功能鍛煉，最大限制屈伸膝關(guān)節(jié)，每日2次，以上連續(xù)治療兩周。

3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者治療前后HSS評(píng)分、VAS評(píng)分、ADL評(píng)分變化，免疫指標(biāo)IgM、IgG、IgA變化[6]，基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP-3)、MMP-9、IL-6、IL-8、TNF-α變化[7]，血流流變學(xué)指標(biāo)全血黏度、全血還原黏度、血小板聚集率及血漿黏度含量變化進(jìn)行觀察并比較。

4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8-9]觀察治療前后HSS評(píng)分、VAS評(píng)分、ADL評(píng)分變化并比較。HSS評(píng)分由疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形組成，分?jǐn)?shù)分別為30分、22分、18分、10分、10分，分?jǐn)?shù)越高則功能越好。VAS評(píng)分則由一把標(biāo)有0～10刻度尺子，0為無(wú)痛，10為疼痛難忍，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越明顯。ADL評(píng)分由運(yùn)動(dòng)、自理、交流、家務(wù)勞動(dòng)等組成，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高則生活質(zhì)量越好。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組治療前后相關(guān)評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療前兩組HSS評(píng)分、VAS評(píng)分、ADL評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組以上評(píng)分較治療前均顯著下降(P<0.05)，觀察組患者以上指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。

表1 兩組相關(guān)評(píng)分比較(分)

注：組內(nèi)與治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組比較，#P<0.05

2 兩組在免疫功能指標(biāo)上的比較 見(jiàn)表2。治療前兩組IgM、IgG、IgA差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組上述指標(biāo)較治療前均顯著升高(P<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。

表2 兩組免疫功能指標(biāo)比較(g/L)

注：組內(nèi)與治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組比較，#P<0.05

3 兩組在炎癥指標(biāo)上的比較 見(jiàn)表3。治療前兩組IL-6、IL-8、TNF-α、MMP-3、MMP-9比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，完成治療后兩組上述指標(biāo)較治療前均顯著下降(P<0.05)，且觀察組均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。

4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。治療前兩組全血黏度、全血還原黏度、血小板聚集率、血漿黏度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組上述指標(biāo)較治療前均顯著下降(P<0.05)，且觀察組均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。

表3 兩組炎癥指標(biāo)比較

注：組內(nèi)與治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組比較，#P<0.05

表4 兩組在血液流變學(xué)指標(biāo)比較

注：組內(nèi)與治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組比較，#P<0.05

討 論

KOA屬于中醫(yī)“鶴膝風(fēng)”、“痹證”范疇，患者體弱或年老，骨骼不充，腎氣缺乏，骨節(jié)失于致密，氣血不足則筋脈失去濡養(yǎng)，遇風(fēng)寒則氣滯寒凝、血液瘀積，關(guān)節(jié)痹阻，筋脈混亂，出現(xiàn)骨痹。又腎藏精，封藏之本，其充在骨；或因外傷等致氣血瘀積，經(jīng)絡(luò)不暢，肝陰暗耗，久病則肝腎虧虛，虛實(shí)夾雜，骨節(jié)筋脈痹阻而發(fā)病[11]。故在治療上要活血化瘀、通絡(luò)止痛、祛風(fēng)散寒等。

本方中淫羊藿“主因痿絕傷”，歸肝腎經(jīng)，能補(bǔ)腎壯陽(yáng)、祛風(fēng)除濕；骨碎補(bǔ)能活血續(xù)傷、補(bǔ)腎強(qiáng)骨，主治腎虛之證，兼治跌打損傷、瘀滯腫痛，能“主破血、止血、補(bǔ)傷折”；川牛膝能補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨、活血通經(jīng)、且能引藥下行，主“寒濕痿痹，膝痛不可屈伸，逐血?dú)狻?；?dāng)歸“歸心、脾經(jīng)，能活血止痛，治療風(fēng)寒痹痛”；紅花能活血化瘀、通經(jīng)止痛；三七能活血化瘀止痛；桂枝能溫經(jīng)散寒、疏通筋脈[12]；花椒散寒止痛，“主寒濕痹痛”；威靈仙歸膀胱經(jīng)，能祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，伸筋草性溫，歸肝脾腎經(jīng)，能祛風(fēng)濕、舒筋通絡(luò)，主治“風(fēng)濕濕邪，兼能治跌打損傷”[13]；透骨草具有祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)功效；乳香活血祛風(fēng)、舒筋止痛；沒(méi)藥活血消腫，止痛生肌[14]。現(xiàn)代藥理學(xué)中，淫羊藿中的黃酮類化合物能調(diào)節(jié)免疫功能，延緩衰老，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，抗動(dòng)脈粥樣硬化；骨碎補(bǔ)能促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，抗炎，能促進(jìn)骨折愈合；川牛膝能抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能，降低血脂水平[15]；當(dāng)歸中的糖類、氨基酸和有機(jī)酸等有補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、降脂、抗炎和潤(rùn)腸通便作用；紅花能抗血栓、改善微循環(huán)，能降壓調(diào)脂、抗炎作用；三七中的三七皂苷類、黃酮類物質(zhì)能抗血小板聚集、抗炎止痛、抗腦缺血改變等作用，對(duì)循環(huán)、中樞神經(jīng)和免疫系統(tǒng)均有治療作用；桂枝能降壓、解熱鎮(zhèn)痛、促進(jìn)血液循環(huán)和抗真菌作用；花椒能抗血小板聚集、鎮(zhèn)痛；威靈仙、伸筋草能抗炎鎮(zhèn)痛，抗血小板聚集，抗氧化，抑制乙酰膽堿酶活性；透骨草鎮(zhèn)痛作用顯著；乳香、沒(méi)藥能抗炎、解熱鎮(zhèn)痛，能保護(hù)神經(jīng)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA發(fā)病是因IL、TNF-α調(diào)節(jié)和基質(zhì)金屬蛋白酶降解等有關(guān)，MMP3是降解細(xì)胞外基質(zhì)主要酶類，能降解多種蛋白和膠原，產(chǎn)生促進(jìn)明膠酶活性片段，MMP9為明膠酶，能促進(jìn)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)降解，促使膠原堅(jiān)固網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)暴露并破壞，同時(shí)更易被MMP3降解，正是這種結(jié)構(gòu)促使關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)破壞并失去彈性，引起關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性破壞。而白細(xì)胞介素在發(fā)生關(guān)節(jié)病變主要細(xì)胞因子之一，腫瘤壞死因子能作用于滑膜細(xì)胞，促使該細(xì)胞分泌前列腺素，破壞骨和軟骨結(jié)構(gòu)。補(bǔ)腎藥物能提高機(jī)體免疫力，結(jié)果可見(jiàn)IgM、IgG、IgA均顯著提高，可見(jiàn)免疫力提高顯著，又能改善血液循環(huán)，全血黏度、全血還原黏度、血小板聚集率、血漿黏度充分改善，患者HSS評(píng)分、ADL評(píng)分顯著提高，VAS評(píng)分顯著下降，患者生活質(zhì)量提高。