馬秀云，郭雅寧，吳會亞，崔英華，馬民凱

1.河北省保定市第四中心醫(yī)院(保定 072350)；2.河北省保定市唐縣人民醫(yī)院(保定 072350)

缺血性心肌病(Ischemic cardiomyopathy)是一種高死亡率的慢性和進(jìn)行性心臟疾病。它會導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性或功能性心臟損害，影響心臟的心室填充或射血功能[1-2]。以往的研究發(fā)現(xiàn)，在缺血性心肌病患者人群中，甲狀腺功能異常與心室功能受損顯著相關(guān)，并且與預(yù)后不良和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)[3-5]。甲狀腺激素(Thyroid hormone，TH)是心臟生長和發(fā)育的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子。它的動態(tài)平衡對于保持心血管系統(tǒng)的最佳功能至關(guān)重要[6-7]。TH對于心臟手術(shù)和心衰后的心臟具有保護(hù)作用[8-10]。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論體系將缺血性心肌病辨證分型為氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、氣虛血瘀水停證、陽虛血瘀證、陽虛血瘀水停證。但是，長期以來一直缺乏客觀的指標(biāo)。本研究旨在探討超聲心動圖聯(lián)合甲狀腺指標(biāo)在缺血性心肌病中醫(yī)辨證分型中的作用，以期為中醫(yī)辨證分型提供一定的客觀依據(jù)。

對象與方法

1 研究對象 本研究納入2015年1月至2018年12月在我院心內(nèi)科接受治療的缺血性心肌病患者99例，以及同期在我院體檢中心接受體檢的健康受試者100例。缺血性心肌病年齡(45.56±11.35)歲，男45例，女54例；對照組年齡(46.39±12.15)歲，男51例，女49例。 兩組患者的年齡、性別等一般臨床特征無明顯差異(均P>0.05)，具有可比性。

2 檢測方法 所有受試者在入院24 h內(nèi)檢測甲狀腺激素水平，包括血漿三碘甲狀腺原氨酸(T3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、四碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)及促甲狀腺激素(TSH)，以及超聲心動圖指標(biāo)，包括左房內(nèi)徑(LA)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管學(xué)會1990年修訂標(biāo)準(zhǔn)及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年試行)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。氣虛血瘀證，主癥：心悸氣短，頸部青筋暴露，脅下痞塊，次癥：面色晦暗，唇甲青紫，舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或結(jié)代；陽虛血瘀證，主癥：心悸氣喘，咳吐泡沫痰，畏寒肢冷，次癥：煩躁出汗，顏面灰白，口唇青紫，舌脈：舌暗淡或暗紅，苔白滑，脈細(xì)促或結(jié)代；氣虛血瘀水停證，主癥：心悸氣短，胸脅作痛，下肢浮腫，次癥：面色晦暗，唇甲青紫，舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或結(jié)代；陽虛血瘀水停證，主癥：心悸氣喘或不得臥，咳吐泡沫痰，面肢浮腫，畏寒肢冷，次癥：煩躁出汗，顏面灰白，口唇青紫，尿少腹脹，或伴胸水、腹水，舌脈：舌暗淡或暗紅，苔白滑，脈細(xì)促或結(jié)代。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用組間t檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2或Fisher檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者的甲狀腺激素水平比較 與健康人群相比較比較，缺血性心肌病患者的外周血T3水平明顯降低(P<0.05)。其他甲狀腺激素水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的甲狀腺激素水平比較

2 中醫(yī)各證型組患者的甲狀腺激素水平比較 各中醫(yī)證型組中，T3水平按照陽虛血瘀水停證、陽虛血瘀證、氣虛血瘀水停證、陰虛血瘀、氣虛血瘀證的順序增加(均P<0.05)。其他甲狀腺激素水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 中醫(yī)各證型組患者的甲狀腺激素水平比較

注：與其他各組兩兩比較，*P<0.05

3 中醫(yī)各證型組患者的超聲心動圖檢測指標(biāo)比較 各中醫(yī)證型組中，LVEF按照陽虛血瘀水停證、陽虛血瘀證、氣虛血瘀水停證、陰虛血瘀、氣虛血瘀證的順序降低(均P<0.05)。見表3。

表3 中醫(yī)各證型組患者的超聲心動圖檢測指標(biāo)比較

注：與其他各組兩兩比較，*P<0.05

4 T3水平與LVEF的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，T3水平與LVEF呈高度正相關(guān)(r=0.754，P<0.01)。

討 論

目前對于缺血性心肌病的中醫(yī)辨證分型并沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究在辨證分型的選擇中參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》以及《中病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，再結(jié)合八綱、臟腑辨證以及我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，最終確定臨床常見的五種心衰中醫(yī)證型：氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、氣虛血瘀水停證、陽虛血瘀證、陽虛血瘀水停證。

以往的研究發(fā)現(xiàn)，在缺血性心肌病合并心衰患者人群中會觀察到TH水平的改變，主要表現(xiàn)為低T3綜合征，其特征為外周血T3水平明顯降低。這種情況發(fā)生在大約三分之一的晚期缺血性心肌病合并心衰患者人群中，并且是死亡的強(qiáng)預(yù)測因子[4-5,11]。這與本研究的結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果顯示，與健康人群相比較比較，缺血性心肌病患者的外周血T3水平明顯降低，而其他甲狀腺激素水平無明顯差異。各中醫(yī)證型組中，T3水平和LVEF均按照陽虛血瘀水停證、陽虛血瘀證、氣虛血瘀水停證、陰虛血瘀、氣虛血瘀證的順序增加。其原因可能是氣虛血瘀證屬于缺血性心肌病的初期階段[12]。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，則由氣虛血瘀證或演變?yōu)殛幪撗鲎C，或氣虛血瘀水停證。陽虛血瘀證是缺血性心肌病患者病情的進(jìn)一步惡化的表現(xiàn)。而陽虛血瘀水停證為缺血性心肌病患者嚴(yán)重的中后期階段。

研究發(fā)現(xiàn)，T3是TH的活性形式，由脫碘酶催化T4轉(zhuǎn)化而成[13]?；钚訲3主要通過調(diào)節(jié)心肌基因表達(dá)[14]和調(diào)節(jié)T3-介導(dǎo)的信號通路[15]，限制細(xì)胞凋亡和刺激心肌梗死后的血管生成[16-17]，通過增加對受磷蛋白的抑制來改善心肌收縮功能[6,18]。此外，T3還可以通過降低血管阻力來改善心臟后負(fù)荷，調(diào)節(jié)膠原蛋白I[19]和MMP表達(dá)[14]抑制心肌纖維化和重塑[20]。在上述機(jī)制的共同作用下，增加LVEF。這是與本研究結(jié)果相一致的。本研究結(jié)果顯示，T3水平與LVEF呈高度正相關(guān)。

綜上所述，缺血性心肌病患者外周血中T3水平明顯降低。T3和LVEF按照陽虛血瘀水停證、陽虛血瘀證、氣虛血瘀水停證、陰虛血瘀、氣虛血瘀證的順序明顯增加。T3水平與LVEF呈高度正相關(guān)。因此，T3與LVEF可作為缺血性心肌病中醫(yī)辨證分型的客觀指標(biāo)。