姜 超，王 婷，胡燕琪，李豪鵬，徐中菊，屈小元

1.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科(西安 710038)；2.兵器工業(yè)521醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科(西安 710065)；3.西安電子科技大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院(西安 710071)；4.上海健康醫(yī)學(xué)院實踐教學(xué)中心(上海 201318)；5.上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治未病科(上海 200052)；6.陜西省中醫(yī)醫(yī)院急診科(西安 710003)

研究表明，疾病個體造成的軀體結(jié)構(gòu)與功能變化，使得臨床評價應(yīng)更多以日常生活能力的恢復(fù)以及社會活動的回歸為關(guān)注點[1]?；颊邎蟾娼Y(jié)局評價(Patient-report outcomes，PROs)對于腦卒中臨床研究至關(guān)重要[2]。比如美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National institute of health stroke scale，NIHSS )，Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)，日常生活能力(Activities of daily living，ADL)，中風(fēng)影響量表(Stroke impact scale，SIS)等，通過量表評估可較為客觀真實地反映病患的軀體癥狀與干預(yù)效果，進而為患者臨床預(yù)后提供更好的治療方案。

辨證論治是中醫(yī)的特色和精髓，證候是中醫(yī)治療的核心，醫(yī)師通過干預(yù)證候達到改善癥狀或治療疾病的目的。然而，證候的改善并不等同于疾病的好轉(zhuǎn)。那么，證候轉(zhuǎn)化與預(yù)后究竟是什么關(guān)系?我們知道，同一疾病，不同患者在不同病程階段的拐點可能不同，目前尚無確切的大樣本臨床數(shù)據(jù)支持，缺乏較全面而又深入的討論。

中風(fēng)的中醫(yī)評價量表有中風(fēng)中醫(yī)癥征積分表(the Stroke scale of traditional Chinese medicine，STCM)、中風(fēng)生存質(zhì)量量表(Stroke scale for quality of life，SQL)、中風(fēng)病患者報告結(jié)局評價等[3]。其中，經(jīng)過多項國家科技項目資助并進行了較為深入的研究發(fā)現(xiàn)，STCM的Cronbach’a系數(shù)處于較高區(qū)間，特別對于卒中患者生活能力部分的Cronbach’a系數(shù)更高，可見STCM具有較好的臨床評價信度和效度[4]。

本研究擬運用STCM進一步探討益氣活血方調(diào)節(jié)微栓子(Microembolic signal，MES)對急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke，AIS)患者生活質(zhì)量的影響，客觀評價益氣活血方調(diào)節(jié)MES對AIS的臨床療效。

對象與方法

1 研究對象 選取2015年5月至2018年4月，在上海光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中國兵器工業(yè)衛(wèi)生研究所、西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的120例AIS并MES陽性的患者。采取隨機數(shù)字表進行隨機分組，治療組、對照組各60例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第四次全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》；發(fā)病在一周內(nèi)，入組患者均采用經(jīng)顱多普勒檢查(Transcranial Doppler，TCD)篩查顱內(nèi)動脈微栓子數(shù)；納入者須完全配合服用中藥并配合本研究過程。 排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于75歲，嚴(yán)重肝、腎功能不全，不能配合完成本研究者。

2 治療方法 兩組的基礎(chǔ)治療一致；治療組加用益氣活血顆粒，對照組則給予安慰劑。益氣活血顆粒：黃芪60 g，地龍20 g，當(dāng)歸尾15 g，赤芍、川芎、丹參、雞血藤各12 g，桃仁、紅花、桂枝各6 g，早晚分服，療程2周。安慰劑(1/20益氣活血顆粒+焦糖色，每次200 ml/袋，每日2 次)，試驗期間組方固定，不加減。藥物及安慰劑均由江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)、生產(chǎn)批號1602302。

3 觀察指標(biāo) 使用深圳市德力凱醫(yī)療設(shè)備股份有限公司生產(chǎn)的EMS-9型 TCD，在入院、入院2周時分別監(jiān)測入組患者的顳窗、雙測大腦中動脈(MCA)，時間30 min。MES監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)：短時程<300 ms；信號強度≥3 dB背景信號；具有多頻率特點，高頻單方向低頻部分有時雙向；伴有低沉噼啪聲；雙深度間的時間差無法計算。

4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 在入院時、入院2周以STCM、日常生活能力(Ability of daily living，ADL)測評患者的中風(fēng)中醫(yī)癥征積分及其對患者日常生活能力的影響分別進行療效評價。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對樣本t檢驗、獨立樣本t檢驗；治療后組間療效比較采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般資料 治療組60例，男26例，女34例，年齡(64.02±11.37)歲，發(fā)病病程(45.52±3.15) h；對照組60例，男24例，女36例，年齡(63.8±11.19)歲，發(fā)病病程(44.73±3.32) h。在年齡、性別、病程等方面兩組統(tǒng)計差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

2 MES監(jiān)測結(jié)果及藥物對MES的影響 治療前兩組患者MES數(shù)目比較，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.325，P=0.318>0.05)，基線有可比性；治療后，兩組組內(nèi)MES數(shù)目較之治療前均明顯減少，但治療組較之對照組減少MES的療效更加突出，兩組治療前后有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組微栓子數(shù)目比較 (個)

注：治療前同組組內(nèi)比較，*P<0.05；較之對照組，△P<0.05

3 治療前后STCM、ADL比較 治療后，兩組的STCM、ADL評分均較之同組治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但較之對照組，治療組的STCM評分并差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 見表2。

表2 兩組患者治療前后STCM、ADL比較(分)

注：治療后組間比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

討 論

MES引發(fā)血管梗塞常易導(dǎo)致AIS發(fā)病[4]，通過盡早的發(fā)現(xiàn)MES可能更有助于AIS的防治。此外，歐洲腦卒中組織(ESO)指出TCD是目前臨床監(jiān)測腦血流中MES的唯一可靠的探測技術(shù)[5]。研究表明，患者體內(nèi)存在有活動性MES，更易發(fā)生或再發(fā)AIS；當(dāng)MES超過一定大小和數(shù)量時，亦更易導(dǎo)致腦血管阻塞[6]。此外，有學(xué)者提出可將MES 信號的改變作為臨床抗血小板治療是否有效的標(biāo)志進行推崇，無疑這一舉措對于更早期識別阿司匹林抵抗以及采取更有效地相應(yīng)策略去糾正臨床的不當(dāng)治療可能具有更重要的意義[7-10]?？梢?，動態(tài)的栓子檢測對病情的評估顯得尤其重要[11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為AIS病位在腦，系因素體氣血虛衰，氣虛運血無力而致血脈不通或陰虛火旺、肝風(fēng)挾“痰、瘀”上擾清竅而發(fā)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹撸笈瓌t形氣絕，而血菀于上，使人薄厥……”，顯示中風(fēng)與瘀血的關(guān)系密切?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪偏客于身，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”，揭示氣虛是發(fā)生中風(fēng)的內(nèi)在原因之一。那么，基于氣虛血瘀論治中風(fēng)可取得良好的臨床療效。中醫(yī)的精華在于“辨證論治”，那么對于一個臨床表征之外的“證”的追溯即顯得尤為重要；抓住了疾病本身的證，對于找出及采取爭取的治療方案均意義重大。然而甚為可惜的是，各種臨床證候尚未形成統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，辨證論治過程又常易存在非客觀的因素，那么就很難對中醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效進行客觀評定。此外，如何通過中風(fēng)病的臨床表征來客觀量化地進行中醫(yī)藥療效評定是近年來非常關(guān)注和亟需解決的問題[12]。為了更好的突出中醫(yī)臨床辨證特色的療效評價指標(biāo)，特別是考慮不同個體的共性PRO選擇，以保證研究結(jié)果的真實性；在本研究中采取了STCM進行量化療效評價，畢竟STCM已應(yīng)用于臨床中風(fēng)病的療效評價多年，具有較好的信度和效度，用其進行評價綜合方案治療AIS患者的療效具有一定科學(xué)性和可行性[4，13-14]。

本研究所采用的益氣活血顆粒源自“益氣活血法”的代表方補陽還五湯加減而來，在原方基礎(chǔ)上加用丹參、雞血藤、桂枝三味組方而成，據(jù)古而不泥古，更加突出補氣活血的作用，使其氣足、血行、瘀去、絡(luò)通，更加補“五” 全“十”。而且，現(xiàn)代藥理證明，丹參的主要成份丹參多酚酸能夠減少缺血再灌注大鼠腦梗死體積，抑制脂質(zhì)過氧化、清除自由基，保護神經(jīng)元防止缺氧性損傷[15-16]；雞血藤提取物可明顯提高Na+-K+-ATPase及Ca2+-Mg2+-ATPase的敏感性，抑制過多的Na+和Ca2+離子內(nèi)流造成的細胞損傷，恢復(fù)腦細胞膜正常的離子轉(zhuǎn)運，改善腦細胞的能量代謝，發(fā)揮神經(jīng)保護作用[17]；桂枝的活性物質(zhì)具有解熱、抗炎、抗凝血、擴血管、神經(jīng)保護等作用[18-19]。

本研究在遵循AIS診治指南基礎(chǔ)上，聯(lián)合益氣活血顆粒治療后，患者血流內(nèi)MES數(shù)量明顯減少，這與既往研究結(jié)論一致[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，MES數(shù)目的減少與臨床最終治療效果相關(guān)[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，較之對照組，加用益氣活血顆粒治療后，其對AIS患者血管內(nèi)MES的清除效果更優(yōu)；兩組治療后STCM評分及生活質(zhì)量評分均比治療前明顯下降，且治療組評分下降更為明顯，說明益氣活血組AIS患者神經(jīng)功能恢復(fù)更佳，且未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生?？梢姡鄬W(xué)科參與、分階段差異化治療更為值得臨床推崇。治療的時候，既考慮整體共性效應(yīng)、又注重個體差異不同，對于疾病的診治均應(yīng)采取分階段、動態(tài)化的診療思維，即針對疾病的不同、病患個體的差異、疾病發(fā)病的不同階段以及疾病發(fā)生發(fā)展過程中的動態(tài)變化，抓住其本質(zhì)問題、找出其主要矛盾，制定出最佳的臨床干預(yù)手段，使得患者的臨床收益性獲得最大。這些無疑對于有效治療AIS，減少再發(fā)、減少患者殘障，提高患者卒中后的生存質(zhì)量值得應(yīng)用。