董巍巍，段雪濤，王紅紅，鄭 君，駱 碩

1.河北省保定市婦幼保健院婦產(chǎn)科(保定071000);2.河北省保定市婦幼保健院中醫(yī)科(保定071000)

妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期首次診斷的糖耐量異常性疾病，也是女性妊娠期常見并發(fā)癥之一。有調(diào)查顯示，我國2013年至2015年期間GDM發(fā)病率高達2.1%～33.3%，且近年來呈現(xiàn)增加趨勢[1]?；颊唛L期的糖耐量異常容易導致羊水過多、酮癥酸中毒等多種并發(fā)癥，對母兒的健康和生命產(chǎn)生威脅[2-3]。目前國內(nèi)對于GDM的治療應(yīng)用胰島素或口服降糖藥物，但遠期療效不理想，部分患者仍難以避免的發(fā)生并發(fā)癥[4]。中醫(yī)學認為GDM病機以腎陰虧虛為主，中醫(yī)治療應(yīng)以補益肝腎為主[5]。六味地黃湯是滋陰、補肝益腎的傳統(tǒng)名方，具有控制血糖、血脂的臨床療效[6]。但目前國內(nèi)應(yīng)用六味地黃湯治療GDM的報道多以動物實驗為主[7]，臨床研究并不多見。本研究應(yīng)用中藥六味地黃湯加味聯(lián)合穴位按摩治療GDM，以期為GDM的有效治療提供新的有效途徑，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2017年4月至2019年4月收治的GDM患者90例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組45例。治療組年齡22～37歲，平均(28.6±4.6)歲，孕周(34.8±2.9)周，孕次(1.9±0.4)次，產(chǎn)次(0.5±0.3)次，孕期體質(zhì)量指數(shù)(24.7±2.6)kg/m2。對照組年齡23～37歲，平均(28.2±4.5)歲，孕周(34.5±3.0)周，孕次(1.8±0.4)次，產(chǎn)次(0.4±0.3)次，孕期體質(zhì)量指數(shù)(24.5±2.7)kg/m2。兩組基線資料均衡，具有可比性。本次臨床研究獲得醫(yī)院的倫理批準，所有研究對象均與本課題組簽署協(xié)議書。病例納入標準：①符合GDM西醫(yī)診斷標準[6]；②符合氣腎陰虧虛證的中醫(yī)辨證標準[7]；③年齡20～40歲，④單胎妊娠；⑤自愿參加本次臨床試驗，并簽署協(xié)議書。排除標準：①合并妊高癥等妊娠期其他并發(fā)癥；②超聲檢查提示胎兒發(fā)育異常；③入組前兩周內(nèi)應(yīng)用降糖藥物；④合并心肝腎等重要臟器嚴重功能障礙或惡性腫瘤、血液病等；⑤過敏體質(zhì)；⑥依從性差，不能按要求全程規(guī)律用藥。

2 治療方法 對照組給予門冬胰島素(國藥準字：J20150073)皮下注射，0.3 U/(kg·d)；并給予穴位按摩，患者仰臥，治療師站在患者一側(cè)，首先拇指按壓腎系穴，力度以患者可耐受為宜，每次3～5 min；之后輕柔按壓天樞穴，用中間三指按順時針方向按揉2～3 min；接著點揉中脘、關(guān)元穴，每穴2～3 min，每日1次；然后按摩足三里(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))和陰陵泉(雙側(cè))，用拇指或食指指腹依次按摩上述諸穴，每穴3 min，以患者感覺酸、麻、脹為宜。最后俯臥位按摩胰俞、脾俞和胃俞，每穴3 min。上述諸穴均每日治療1次。治療組在此基礎(chǔ)上給予中藥六味地黃湯加味，藥物組成：熟地黃各20 g，山藥、山茱萸各12 g，茯苓、澤瀉、牡丹皮各9 g，太子參10 g，枸杞子、知母各12 g，五味子6 g。水煎服，每劑煎2次，共取汁300 ml，混勻后早晚分2次溫服。兩組均連續(xù)治療4周后觀察療效。

3 觀察指標

3.1 實驗室檢查：治療前1 d及治療結(jié)束后第2 d抽取兩組上午空腹靜脈血和早餐后2 h靜脈血，以3000 r/min速度離心10 min，分離血清置于-20 ℃冰箱內(nèi)保存。應(yīng)用Roche Cobas 6000型全自動生化分析儀測定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)，高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白(HbA1c)。酶聯(lián)免疫法測定空腹胰島素(FINS)、鳶尾素(Irisin)、人源甘丙肽(GAL)水平，試劑盒購自廈門慧嘉生物科技有限公司。計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，HOMA-IR= FPG×FINS/22.5。

3.2 胎兒動脈血流檢測：治療前后檢測胎兒臍動脈和腎動脈血流動力學參數(shù)，并記錄收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度的比值(S/D)及阻力指數(shù)(RI)。

3.3 妊娠結(jié)局：記錄兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓、胎膜早破、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、胎兒窘迫、畸形、巨大兒等的發(fā)生率，并進行組間比較。

4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間、組內(nèi)比較應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 兩組血糖指標比較 治療前兩組FPG、2hPG、HbA1c差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，經(jīng)過4周的治療，兩組FPG、2hPG、HbA1c均顯著降低(P<0.05)。治療組上述各項血糖指標均低于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組治療前后FPG、2hPG、HbA1c比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2 兩組胰島素相關(guān)指標比較 治療前兩組FINS、HOMA-IR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后治療組FINS、HOMA-IR均小于對照組(P<0.05)，兩組均小于同組治療前(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組治療前后FINS、HOMA-IR比較(mmol/L)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 兩組血清Irisin、GAL比較 治療前兩組血清Irisin、GAL水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組血清Irisin水平升高(P<0.05)，GAL水平降低(P<0.05)，治療組血清Irisin水平高于對照組(P<0.05)，GAL水平低于對照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組治療前后血清Irisin、GAL比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 兩組胎兒臍動脈、腎動脈血流動力學參數(shù)比較治療前兩組胎兒臍動脈、腎動脈S/D、RI差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后治療組臍動脈、腎動脈S/D、RI均低于對照組(P<0.05)；與治療前比較：治療組臍動脈、腎動脈S/D、RI均降低，對照組臍動脈S/D、RI降低(P<0.05)，差異均統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組治療前后胎兒臍動脈、腎動脈S/D、RI比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

5 兩組妊娠結(jié)局比較 對照組產(chǎn)婦妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)、羊水過多、胎膜早破發(fā)生率高于治療組(P<0.05)，新生兒早產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、高膽紅素血癥、新生兒低血糖發(fā)生率均高于對照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學意義，見表5、6。

表5 兩組孕產(chǎn)婦結(jié)局比較[例(%)]

注： 與對照組比較，#P<0.05

表6 兩組新生兒結(jié)局比較[例(%)]

注： 與對照組比較，#P<0.05

討 論

傳統(tǒng)中醫(yī)學認為GDM屬“妊娠消渴” 的范疇[10]，患者多陰津虧虛、燥熱偏盛，同時孕婦腎氣、陰血下聚于充任以養(yǎng)胎，加重腎陰虧虛。中醫(yī)治療應(yīng)以益腎滋陰為主。六味地黃湯加味是由六味地黃湯加黨參、枸杞子、知母、五味子組成的中藥方劑，本方重用熟地黃，可填精益腎，滋補腎陰，配伍山茱萸以補益肝腎，山藥以健脾補肺，固腎益精，牡丹皮可清瀉肝火，以除骨蒸之熱，澤瀉可除熱滲濕，以祛腎臟之火；茯苓可滲水利濕，以瀉腎之濁水；太子參可益氣養(yǎng)陰生津，枸杞子可滋補肝腎，益氣填精；知母可清熱瀉火、滋陰，五味子可滋陰生津。全方配伍可滋陰益腎，清熱瀉火，對妊娠消渴標本兼治。穴位按摩是中醫(yī)外治的常用治療手段，是經(jīng)絡(luò)、腧穴、推拿理論充分結(jié)合起來治療疾病的方法，有研究表明，適當?shù)难ㄎ话茨哂休^好的將血糖作用[11]。腎系穴是經(jīng)外奇穴，也是治療糖尿病的常用穴位，胰俞穴按摩有利于疏通胰腺血管，促進胰腺內(nèi)血液循環(huán)，有利于增強胰島功能，促進胰島細胞的分泌。中脘穴位居中焦，可溝通上焦、下焦臟器，配合天樞、胃俞按摩可清除胃腸燥火，脾腎、關(guān)元可健脾益氣；三陰交為足三陰經(jīng)交會之穴，取之和固腎益精，滋陰降火，足三里可通調(diào)三焦之氣，并可通經(jīng)活絡(luò)、補中益氣；陰陵泉屬足太陰脾經(jīng)腧穴，取之可健脾利水，通利三焦[12]。諸穴配伍可調(diào)節(jié)陰陽氣血，傾瀉三焦燥熱，益氣滋陰。本研究發(fā)現(xiàn)，療程結(jié)束后治療組FPG、2hPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR改善情況均優(yōu)于對照組，提示六味地黃湯加味聯(lián)合穴位按摩可有效調(diào)節(jié)血糖水平，改善胰島素抵抗，治療GDM效果顯著。

GDM患者長期高血糖對血管功能產(chǎn)生損傷，使動脈血管的舒縮功能紊亂[13]，容易引起胎盤-胎兒血循環(huán)障礙。胎兒臍動脈、腎動脈的血液動力學指標對圍產(chǎn)兒結(jié)局具有重要的預測價值[14]。本研究發(fā)現(xiàn)療程結(jié)束后治療組臍動脈、腎動脈S/D、RI值改善情況均優(yōu)于對照組，妊娠結(jié)局優(yōu)于對照組，提示六味地黃湯加味聯(lián)合穴位按摩有利于改善臍動脈、腎動脈血管收縮狀態(tài)，增加胎兒的血氧供應(yīng)，降低了妊娠高血壓、胎兒生長受限、新生兒宮內(nèi)窘迫等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。GAL是一種參與機體葡萄糖代謝的一種多肽類物質(zhì)，可影響機體的胰島素抵抗參與血糖的調(diào)節(jié)，其血液含量與葡萄糖水平和胰島素抵抗情況密切相關(guān)。Irisin是一種依賴骨骼肌分泌的肌肉因子，可減輕飲食誘導的胰島素抵抗[15]，與胰島素抵抗呈負相關(guān)，Irisin還可誘導胰島β細胞再生，改善胰島功能。本研究發(fā)現(xiàn)治療前兩組血清GAL、Irisin差異無統(tǒng)計學意義，治療后治療組Irisin水平高于對照組，GAL水平低于對照組，提示中藥六味地黃湯加味聯(lián)合穴位按摩有利于調(diào)節(jié)血清GAL、Irisin水平，這可能是該聯(lián)合治療方案改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)血糖的機制所在。