馮鋼 甘喆

【摘要】 目的 分析左甲狀腺素鈉片給冠心病合并甲狀腺功能減退患者心外科手術帶來的影響。方法 80例行心外科冠脈搭橋手術的冠心病合并甲狀腺功能減退患者， 按照其是否使用左甲狀腺素鈉片分為研究組和對照組， 每組40例。對照組未使用左甲狀腺素鈉片， 研究組使用左甲狀腺素鈉片。比較兩組患者術后并發(fā)癥（心房顫動、傷口愈合不良、室性心律失常、胸腔積液、心包積液）發(fā)生情況及臨床指標（引流管留置時間、白細胞計數(shù)恢復正常時間、呼吸機應用時間、術中術后血漿用量、住院時間、正性肌力藥物使用時間）水平。結果 兩組患者術后心房顫動、傷口愈合不良、室性心律失常、胸腔積液、心包積液發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者的引流管留置時間、呼吸機應用時間比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組患者的白細胞計數(shù)恢復正常時間（8.33±2.76）d、住院時間（10.66±3.28）d、正性肌力藥物使用時間（3.35±0.68）d均長于對照組的（5.08±1.57）、（7.22±0.78）、（1.45±0.30）d， 術中術后血漿用量（682.56±199.43）ml多于對照組的（225.03±100.88）ml， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 冠心病合并甲狀腺功能減退患者在心外科冠脈搭橋手術前使用左甲狀腺素鈉片， 會使其引流管留置時間、白細胞計數(shù)恢復正常時間、住院時間、正性肌力藥物使用時間延長， 術中術后血漿用量增加。

【關鍵詞】 左甲狀腺素鈉片;冠心病;甲狀腺功能減退;心外科;冠脈搭橋手術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.07.064

甲狀腺功能減退是一種高發(fā)于女性的內分泌疾病， 患者因甲狀腺激素的分泌或合成減少而出現(xiàn)全身性低代謝， 臨床多以左甲狀腺激素進行治療。事實上， 甲狀腺功能減退不僅會使出現(xiàn)畏寒、乏力等全身癥狀， 還可累及心臟， 引發(fā)心包積液或心力衰竭等嚴重結果， 可謂是冠心病的主要危險因素之一， 然而甲狀腺功能減退導致的心臟不良事件發(fā)生率較低， 故臨床在為冠心病合并甲狀腺功能減退患者進行心外科手術時， 對于是否使用左甲狀腺素鈉一直存在分歧[1]。本文選取2010年1月～2018年12月于本院進行心外科冠脈搭橋手術的冠心病合并甲狀腺功能減退患者80例， 試分析左甲狀腺素鈉片給冠心病合并甲狀腺功能減退患者心外科手術帶來的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年1月～2018年12月于本院進行心外科冠脈搭橋手術的冠心病合并甲狀腺功能減退患者80例， 按照其是否使用左甲狀腺素鈉片分為研究組和對照組， 每組40例。研究組中， 男15例， 女25例;年齡41～71歲， 平均年齡（56.84±11.39）歲;病程1～21年， 平均病程（11.47±3.49）年。對照組中男

16例， 女24例;年齡42～70歲， 平均年齡（56.74±

11.49）歲;病程2～20年， 平均病程（11.74±3.25）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可行性。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 ①符合冠心病、甲狀腺功能減退的診斷標準;②達到進行心外科手術的要求;③未患有惡性腫瘤、腎病、糖尿病等疾病以及其他內分泌疾病;④近期未服用過任何藥物;⑤對研究中涉及藥物無過敏史;⑥研究內容已充分告知患者， 患者自愿簽署知情同意書， 醫(yī)院倫理部門也對此次研究給予批準[2]。

1. 2. 2 排除標準 ①冠心病合并室壁瘤形成;②冠心病合并瓣膜病變;③同期采取其他心臟手術者;④妊娠哺乳期女性;⑤肝腎功能異常[3]。

1. 3 方法 兩組患者術前使用硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑治療冠心病， 使用阿托伐他汀等藥物降脂， 并以低分子肝素鈣調節(jié)患者凝血功能。待控制好原發(fā)病后， 兩組均采取全身麻醉， 于胸骨正中取切口， 建立體外循環(huán)， 進行冠狀動脈旁路移植手術。術中， 根據(jù)患者實際情況為其使用正性肌力藥物（如多巴胺、腎上腺素、米力農、異丙腎上腺素、多巴酚丁胺等）。術前， 對照組未使用左甲狀腺素鈉片， 研究組使用左甲狀腺素鈉片（口服， 1次/d， 0.05 mg/次）。

1. 4 觀察指標 比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床指標水平。術后并發(fā)癥包括心房顫動、傷口愈合不良、室性心律失常、胸腔積液、心包積液。臨床指標包括引流管留置時間、白細胞計數(shù)恢復正常（4×109～10×109/L）時間、呼吸機應用時間、術中術后血漿用量、住院時間、正性肌力藥物使用時間。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術后心房顫動、傷口愈合不良、室性心律失常、胸腔積液、心包積液發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者臨床指標水平比較 兩組患者的引流管留置時間、呼吸機應用時間比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組患者的白細胞計數(shù)恢復正常時間（8.33±2.76）d、住院時間（10.66±3.28）d、正性肌力藥物使用時間（3.35±0.68）d均長于對照組的（5.08±1.57）、（7.22±0.78）、（1.45±0.30）d， 術中術后血漿用量（682.56±199.43）ml多于對照組的（225.03±100.88）ml，?差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

因組織利用不足或甲狀腺激素合成、分泌過少而引發(fā)的甲狀腺素全身危險減低性綜合征， 即為甲狀腺功能減退， 此病約有1%的發(fā)病率， 且女性患者多于男性患者， 近年來， 由于免疫性疾病、手術等因素的影響， 甲狀腺功能減退呈現(xiàn)出越來越高的發(fā)病趨勢[4]。

甲狀腺功能減退是冠心病危險因素， 相關研究顯示[5]， 甲狀腺功能減退患者具有比健康者更高的冠心病發(fā)病率、更嚴重的冠脈病變程度， 其非致死性心梗與死亡率也相對更高， 患者更需要通過重建冠狀動脈血運， 其給冠心病患者帶來的影響主要如下：①血容量減少;②心輸出量減少;③毛細血管通透性提高;④運動耐量下降;⑤心肌收縮能力變差;⑥外周血管阻力變大;⑦呼吸困難。中國醫(yī)學會內分泌分會對此提出了建議， 即冠心病合并甲狀腺功能減退患者應使用左甲狀腺素鈉進行治療。然而， 在冠心病合并甲狀腺功能減退患者進行心外科手術時， 患者心功能與結構均處于異常狀態(tài)， 因此在進行心外科手術前是否適合使用左甲狀腺素鈉， 依然存在爭議。

從理論層面來看， 若是心肌供氧是恒定的， 那么使用左甲狀腺素鈉來補充甲狀腺激素， 甲狀腺激素水平提高所來帶的正性肌力與頻率作用會使患者心肌耗氧加劇， 從而引發(fā)和加重心肌缺血， 這意味著在心外科手術前使用左甲狀腺素鈉反而會帶來一定的危險性， 為了心外科手術的安全， 圍手術期不必對患者的甲狀腺功能減退進行糾正[6]。趙棟也在其研究《左甲狀腺素鈉對冠心病合并甲狀腺功能減退患者外科手術治療的影響》[7]中指出， 若是在心外科手術之前補充甲狀腺激素（使用左甲狀腺素鈉）， 反而會帶來免疫應答水平被削弱、正性肌力藥物使用時間延長等問題。這一點從本文結果也可以得到證實， 研究組患者的白細胞計數(shù)恢復正常時間（8.33±2.76）d、正性肌力藥物使用時間（3.35±0.68）d均長于對照組的（5.08±

1.57）、（7.22±0.78）、（1.45±0.30）d， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其原因正是甲狀腺功能減退使患者食欲減退、營養(yǎng)攝入吸收出現(xiàn)異常， 白細胞因此而減少， 而血清總三碘甲腺原氨酸（T3）和甲狀腺素（T4）兩種甲狀腺激素可以調節(jié)免疫應答水平， 應用左甲狀腺素鈉會削弱免疫應答水平， 患者恢復到白細胞正常值的時間便會增加;術前使用左甲狀腺素鈉加劇心肌耗氧與心肌缺血， 術中術后患者需要更長的時間來使用正性肌力藥物來輔助治療[8]。此外， 研究組住院時間長于對照組， 術中術后血漿用量多于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 實際上也是術前使用了左甲狀腺素鈉所造成的結果。

綜上所述， 在冠心病合并甲狀腺功能減退患者進行心外科冠脈搭橋手術前， 不建議其使用左甲狀腺素鈉來補充甲狀腺激素、糾正患者的甲狀腺功能減退狀態(tài)， 否則會對其治療結果造成不良影響。

參考文獻

[1] 袁敏. 左甲狀腺素鈉治療老年甲狀腺功能減退綜合征的臨床療效. 臨床醫(yī)藥文獻電子雜志， 2019， 6（21）：76.

[2] 劉海英， 羅玉. 左甲狀腺素鈉治療老年甲狀腺功能減退綜合征的有效性. 中外醫(yī)學研究， 2019， 17（20）：111-112.

[3] 黃國秋， 林繼新， 黃婉嫦. 左甲狀腺素鈉治療甲狀腺功能減退癥的效果. 深圳中西醫(yī)結合雜志， 2019， 29（12）：145-146.

[4] 劉鋒. 左甲狀腺素鈉治療老年甲狀腺功能減退癥的臨床療效分析. 醫(yī)學理論與實踐， 2019， 32（9）：1353-1354.

[5] 吳學周， 陳少旭. 曲美他嗪聯(lián)合左甲狀腺素鈉在甲減性心臟病中的應用效果. 海峽藥學， 2015， 27（6）：235-236.

[6] 張冬迅， 趙新翠， 胡艷云. 左甲狀腺素替代治療亞臨床甲狀腺功能減退癥伴心血管疾病患者長期療效研究. 中國藥業(yè)， 2019， 28（5）：70-72.

[7] 王少強， 魏松洋， 李明， 等. 甲狀腺激素替代治療對冠心病合并甲狀腺功能減退癥患者圍術期指標的影響. 安徽醫(yī)學， 2019， 40（2）：206-211.

[8] 趙棟， 呂曉東， 宋民， 等. 左甲狀腺素鈉對冠心病合并甲狀腺功能減退患者外科手術治療的影響. 心肺血管病雜志， 2019， 38（7）：752-755.

[收稿日期：2019-10-16]