李鵬

【摘要】 目的 探討超早期應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療高齡腦梗死患者的臨床效果與安全性。方法 76例高齡腦梗死治療的患者， 隨機(jī)分為溶栓組和對照組， 各38例。對照組患者采用常規(guī)治療， 溶栓組患者采用阿替普酶超早期靜脈溶栓治療。比較兩組患者治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、治療結(jié)局及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 治療6 h、治療24 h以及治療7 d后， 溶栓組NIHSS評分分別為（11.85±1.21）、（7.83±0.80）、（6.58±0.61）分低于對照組的（17.44±1.37）、（12.58±1.16）、（9.36±0.72）分， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。溶栓組出現(xiàn)其他部位出血患者6例（15.79%）， 對照組出現(xiàn)其他部位出血患者1例（2.63%）;溶栓組出血發(fā)生率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)的意義（P<0.05）。溶栓組中1例出現(xiàn)口唇水腫， 2例患者出現(xiàn)舌頭水腫， 考慮到有可能為藥物過敏情況， 進(jìn)行對癥治療后癥狀消失。兩組均無癥狀性顱內(nèi)出血患者。結(jié)論 對高齡腦梗死患者采用阿替普酶超早期靜脈溶栓治療具有比較好的療效， 且安全， 在臨床上值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 腦梗死;阿替普酶;靜脈溶栓

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.07.058

腦梗死的發(fā)病率和死亡率較高， 治療后出現(xiàn)各種后遺癥， 如失語癥、半身不遂、神經(jīng)功能障礙等[1]， 都是腦內(nèi)微循環(huán)灌注不足引起的。在中老年患者中， 老年患者患腦梗死的風(fēng)險較高， 因此很難進(jìn)行治療。如果發(fā)病時間較短可以采用溶栓治療。目前， 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展， 溶栓治療已被廣泛應(yīng)用于腦梗死的治療， 在臨床實踐中也取得了許多研究成果， 證實其療效。為了進(jìn)一步開發(fā)溶栓治療的價值， 本文以本院高齡腦梗死患者為研究對象展開研究如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2019年6月在本院進(jìn)行治療的76例高齡腦梗死患者作為研究對象， 隨機(jī)分為溶栓組和對照組， 各38例。溶栓組患者年齡80～95歲， 平均年齡（83.0±10.1）歲;男17例， 女21例;

體重34～78 kg， 開始發(fā)病時間1.5～4.5 h。對照組患者年齡80～97歲， 平均年齡（82.6±10.2）歲;男22例， 女16例;體重36～80 kg;發(fā)病時間1.5～6.5 h。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者年齡>80歲， 發(fā)病時間15.0～

6.5 h， 卒中狀況持續(xù)>30 min， NIHSS評分>4分且未出現(xiàn)腦出血狀況。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn)[1] ①昏迷或嚴(yán)重卒中癥狀（NIHSS

>25分）;②血小板計數(shù)<100000/mm3， 血糖<2.7 mmol/L;③3個月內(nèi)未發(fā)生過腦卒中;④腦卒中后遺癥比較明顯狀況下需要對mRS指數(shù)進(jìn)行改進(jìn)， 均>2;⑤存在活動性出血或者是骨折狀況;⑥懷疑顱內(nèi)出血或者是已經(jīng)有顱內(nèi)出血;⑦有重度神經(jīng)系統(tǒng)損傷史（腫瘤、動脈瘤、腦內(nèi)或脊柱手術(shù)）;⑧出血性視網(wǎng)膜癥或其他出血性眼病;⑨細(xì)菌性心內(nèi)炎、心囊炎;⑩口服抗凝固劑， 國際標(biāo)準(zhǔn)比>1.5;48 h內(nèi)確認(rèn)有肝細(xì)胞治療（部分凝血酶時間超過正常范圍）。

1. 3 方法 患者入院后進(jìn)行相關(guān)生化檢查、頭顱CT檢查、血常規(guī)檢查及心電圖檢查等。對照組患者采用常規(guī)治療， 給予阿司匹林100 mg/d口服， 同時在治療過程中控制好患者的血脂以及血壓。實驗組患者采用阿替普酶靜脈溶栓治療， 即在患者辦理住院手續(xù)后馬上進(jìn)行核磁共振成像檢查， 以此保證患者具備溶栓治療的條件， 之后使用阿普替酶進(jìn)行溶栓， 根據(jù)患者的情況計算總劑量， 以0.9 mg/kg為標(biāo)準(zhǔn)。在溶栓過程中， 采用10%阿普替酶與生理鹽水混合后靜脈推注， 推注時間要控制在1 min內(nèi);將剩余阿普替酶與100 ml生理鹽水混合后靜脈滴注， 注射的時間要控制在1 h內(nèi)， 溶栓24 h后可再次做頭顱CT檢查， 保證患者腦內(nèi)無出血情況。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療前后

（6、24 h及7 d）NIHSS評分、治療結(jié)局及不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用改良Rankins評分量表（mRS指數(shù)）評定治療結(jié)局， 0～2分表示有良好結(jié)局， 3～5分表示不良結(jié)局， 6分表示死亡[3]。不良反應(yīng)包括其他部位出血、口唇水腫、舌頭水腫及顱內(nèi)出血。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組治療前后NIHSS評分比較 治療前， 兩組患者NIHSS評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療6 h、治療24 h以及治療7 d后， 溶栓組NIHSS評分分別為（11.85±1.21）、（7.83±0.80）、（6.58±0.61）分低于對照組的（17.44±1.37）、（12.58±1.16）、（9.36±0.72）分，?差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組治療結(jié)局比較 溶栓組治療良好結(jié)局30例（78.9%）， 不良結(jié)局7例（18.4%）， 死亡1例（2.6%）;對照組治療良好結(jié)局22例（57.89%）， 不良結(jié)局14例（36.8%）， 死亡2例（5.3%）;溶栓組治療良好結(jié)局占比高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩個死亡占比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2. 3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 溶栓組出現(xiàn)其他部位出血患者6例（15.79%）， 對照組出現(xiàn)其他部位出血患者1例（2.63%）;溶栓組出血發(fā)生率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)的意義（P<0.05）。溶栓組中1例出現(xiàn)口唇水腫， 2例患者出現(xiàn)舌頭水腫， 考慮到有可能為藥物過敏情況， 進(jìn)行對癥治療后癥狀消失。兩組均無癥狀性顱內(nèi)出血患者。

3 討論

急性腦梗死是臨床上的常見病， 病情緊急， 發(fā)展迅速。如果不及時進(jìn)行治療， 情況會迅速發(fā)展。急性腦梗死的發(fā)生率隨著老齡化的增加而增加， 嚴(yán)重威脅著患者的安全。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展， 腦梗死的治療效果不斷提高， 但患者治療后仍有半身不遂、失語等后遺癥， 嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。特別是老年患者更需要選擇合適的治療方法。阿替普酶是治療急性缺血性腦卒中的有效藥物， 但國內(nèi)對老年腦梗死患者的研究成果還很少， 所以對老年腦缺血患者的溶栓治療一般需要注意。

初期研究表明， 80歲以上的老年患者接受靜脈溶栓治療的效果顯著， 表明老年患者適合接受溶栓治療。傳統(tǒng)的腦梗死的治療中使用尿激酶和東菱克酸

酶[4]。其中， 尿激酶具有明顯的價格優(yōu)勢， 但其特異性不理想， 可能引起患者多臟器出血。隨著溶栓治療的進(jìn)一步推廣， 阿替普酶在臨床上得到了廣泛應(yīng)用， 其從組組織化纖溶酶原中激活重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）， 對遺傳基因轉(zhuǎn)換技術(shù)應(yīng)用于合成有很好的效果， 與血栓纖維蛋白的相互作用有助于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)， 更好地拯救半暗帶腦組織， 加速局部微循環(huán)的血液注入， 具有較強(qiáng)的溶栓能力[5]。但是需要注意的是， 阿替普酶的半衰期并不順利， 作用時間也比較短， 服藥后， 患者可能會導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化， 使得血管再次堵塞[6]。因此， 應(yīng)該密切觀察患者的血液， 以便在發(fā)生低灌注腦梗死時及時進(jìn)行擴(kuò)容治療。

本文研究結(jié)果顯示， 治療前， 兩組患者NIHSS評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療6 h、治療24 h以及治療7 d后， 溶栓組NIHSS評分低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)初期的研究， 老年腦梗死患者溶栓治療的預(yù)后一般都比較差， 但是2012年的國際腦卒中試驗結(jié)果顯示， 80歲的腦卒中患者最好應(yīng)用阿替普酶治療[7]。80歲的患者更加明顯， 腦卒中越嚴(yán)重得到溶栓治療的傾向就越強(qiáng)。在多個國際多中心臨床試驗中也顯示， 80歲缺血性腦卒中患者的靜脈溶栓治療優(yōu)于同齡溶栓治療[8]。研究結(jié)果顯示， 溶栓組出現(xiàn)其他部位出血患者6例（15.79%）， 對照組出現(xiàn)其他部位出血患者1例（2.63%）;溶栓組出血發(fā)生率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)的意義（P<0.05）。溶栓組中1例

出現(xiàn)口唇水腫， 2例患者出現(xiàn)舌頭水腫， 考慮到有可能為藥物過敏情況， 進(jìn)行對癥治療后癥狀消失。兩組均無癥狀性顱內(nèi)出血患者。根據(jù)近年完成的大型臨床試驗卒中治療安全實施-國際卒中溶栓治療注冊研究（SITS-ISTR）， 對80歲的腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療不會增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險[9]。通過研究可以發(fā)現(xiàn)， 溶栓組的患者出血并發(fā)癥和對照組相比較有明顯的增高， 所有的出血主要是非顱內(nèi)出血， 而顱內(nèi)出血并發(fā)癥未明顯增加[8]。除此之外， 總結(jié)很多的研究可以發(fā)現(xiàn)阿替普酶增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險， 但是與安慰劑相比， 死亡率以及降低死亡率和殘疾的幾率最終并沒有太大的差異。溶栓組在應(yīng)用阿替普酶時， 有部分的患者出現(xiàn)了口唇水腫以及舌頭水腫的狀況， 因此在患者結(jié)構(gòu)溶栓治療的過程中需要密切的患者的病情變化。

綜上所述， 對高齡腦梗死患者采用阿替普酶超早期靜脈溶栓治療具有比較好的療效， 且安全， 在臨床上值得推廣。

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[收稿日期：2019-12-18]