(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管外科，重慶 400037)

近年來，隨著醫(yī)療器械的更新?lián)Q代及外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，對于心外科微創(chuàng)手術(shù)的嘗試逐漸增多。國內(nèi)外學(xué)者多采用多種小切口手術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸骨正中切口手術(shù)，如胸骨上段部分切開、經(jīng)胸側(cè)壁小切口、胸骨下段小切口、胸腔鏡小切口輔助、全胸腔鏡及機(jī)器人輔助等，小切口手術(shù)也逐步運(yùn)用在瓣膜病變、部分先天性心臟病、左房黏液瘤等領(lǐng)域[1-3]。就心臟瓣膜病變的治療而言，小切口手術(shù)具有手術(shù)損傷小、恢復(fù)快、切口美觀等特點(diǎn)，但在小切口顯露的選擇、手術(shù)安全性等方面業(yè)界尚存在不同看法，故總體而言小切口手術(shù)開展總量較少，心臟瓣膜病變通常仍采用傳統(tǒng)胸骨正中切口手術(shù)，該術(shù)式盡管能很好地顯露心臟，但切口影響美觀，創(chuàng)傷較大，且不利于患者后續(xù)恢復(fù)[4]。為探討和分析右側(cè)胸壁小切口心臟瓣膜置換手術(shù)的臨床價值，本研究對在我科接受右側(cè)胸壁小切口心臟瓣膜置換手術(shù)治療和傳統(tǒng)胸骨正中切口手術(shù)治療的患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年12月至2018年12月我院收治的經(jīng)右側(cè)胸壁小切口體外循環(huán)停跳下行心臟瓣膜置換手術(shù)的患者50例設(shè)為小切口組，其中男22例，女28例；年齡22～66歲，平均 (47.44±14.23)歲；手術(shù)方式：二尖瓣置換術(shù)(mitral valve replacement，MVR)患者24例，主動脈瓣置換術(shù)(aortic valve replacement，AVR)患者12例，三尖瓣置換術(shù)(tricuspid valve replaceme，TVR)患者2例，MVR+三尖瓣成形術(shù)(tricuspid valve plasty，TVP)患者12例。選擇同期在我院接受傳統(tǒng)經(jīng)胸骨正中切口行心臟瓣膜置換手術(shù)治療的患者50例設(shè)為正中切口組，其中男26例，女24例，年齡27～65歲，平均(49.20±10.893)歲；手術(shù)方式：MVR患者28例， AVR患者10例， TVR患者2例， MVR+TVP患者10例。本研究2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①中、重度二尖瓣病變或合并輕度三尖瓣病變，但無需置換三尖瓣；②中、重度主動脈瓣病變，或合并二尖瓣、三尖瓣輕度病變但無需手術(shù)干預(yù)；③單純重度三尖瓣病變；④心功能Ⅲ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度呼吸功能障礙；②胸廓嚴(yán)重畸形，胸腔內(nèi)或心包腔內(nèi)粘連；③股動靜脈不適宜插管，多臟器病變或全身情況差；④冠心病合并瓣膜病變，需同期行冠狀動脈搭橋。

表1 2組患者臨床資料比較(n=50)

A：風(fēng)濕性心臟??；B：感染性心內(nèi)膜炎；C：老年退行性瓣

1.2 方法

1.2.1 小切口組 患者取仰臥位，右側(cè)胸壁墊高15°～25°，雙上肢平放于身體兩側(cè)，頸部應(yīng)用軟墊保護(hù)，防止體位性損傷。在全身麻醉下，采用雙腔或單腔氣管插管，胸腔內(nèi)操作時進(jìn)行單肺通氣或低潮氣量通氣。建立外周體外循環(huán)和心肌保護(hù)，全身肝素化，經(jīng)頸內(nèi)靜脈行上腔靜脈插管,于右側(cè)腹股溝韌帶上下做3～4 cm縱切口，分離出股動、靜脈血管，經(jīng)股動脈穿刺插管，常規(guī)選用18～20號插管，深度10 cm左右，小切口微創(chuàng)手術(shù)通常需插入1根單極股靜脈插管，常規(guī)選用20～24號插管，尖端置于下腔靜脈口，經(jīng)右上肺靜脈行左房引流，通常情況需加用負(fù)壓吸引輔助(吸引力為0～-40 mmHg)[5-6]。在主動脈根部插入特制加長冷冠針，應(yīng)用加長主動脈阻斷鉗阻閉升主動脈后，灌注心肌保護(hù)液。對于MVR或MVR+TVP患者，男性自右側(cè)腋前線起行5～8 cm平行于肋骨切口經(jīng)第3或第4肋間隙入胸；女性自右側(cè)乳房下緣行弧形切口，上掀乳房經(jīng)第4肋間隙入胸； AVR患者均自右側(cè)胸骨旁行6～10 cm平行于肋骨切口經(jīng)第3肋間入胸。

1.2.2 正中切口組 患者在全身麻醉體外循環(huán)下采用胸骨正中切口，完全劈開胸骨進(jìn)胸。對于MVR或MVR+TVP患者，采用升主動脈插灌注管，上、下腔靜脈插管，右上肺靜脈處插入左房引流管，主動脈阻斷后，經(jīng)升主動脈根部插入冷冠針順灌心肌保護(hù)液，切開右房及房間隔進(jìn)行二尖瓣、三尖瓣手術(shù)；對于AVR患者，采用升主動脈插灌注管，右房及下腔靜脈插入腔房管，右上肺靜脈處插入左房引流管，主動脈阻斷后，橫向剪開升主動脈，采用直視灌注頭分別經(jīng)左右冠狀動脈開口順灌心肌保護(hù)液， 進(jìn)行主動脈瓣手術(shù)(圖2)。

1.3 觀測指標(biāo)

術(shù)中觀測指標(biāo)為體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、手術(shù)時間及術(shù)中出血量，圍手術(shù)期觀測指標(biāo)為術(shù)后機(jī)械通氣時間、術(shù)后無創(chuàng)呼吸機(jī)使用時間、術(shù)后ICU停留時間、住院時間(從手術(shù)日開始計算)及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中指標(biāo)比較

與正中切口組比較，小切口組術(shù)中出血量更少，但體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、手術(shù)時間更長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 患者術(shù)中指標(biāo)比較

2.2 患者圍手術(shù)期及術(shù)后指標(biāo)比較

與正中切口組比較，小切口組術(shù)后機(jī)械通氣時間和術(shù)后ICU停留時間更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后無創(chuàng)呼吸機(jī)使用時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率方面，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組均無圍手術(shù)期死亡病例。小切口組有1例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，為低心輸出量綜合征，予以主動脈球囊反博置入后好轉(zhuǎn)；正中切口組有2例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，為切口愈合不佳，予以再次清創(chuàng)縫合后好轉(zhuǎn)(表3)。

表3 2組患者圍手術(shù)期及術(shù)后指標(biāo)比較

3 討論

二十世紀(jì)90年代以來，從小切口房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)到單個瓣膜置換手術(shù)(二尖瓣或主動脈瓣)，從心臟不停跳冠脈旁路手術(shù)到機(jī)器人手術(shù)，國際上逐漸開展起心臟外科微創(chuàng)手術(shù)[7-8]。微創(chuàng)小切口心臟瓣膜置換手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、預(yù)后好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，相對于機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用更低，更適合學(xué)習(xí)和推廣，近年來逐漸廣泛應(yīng)用，但目前學(xué)界在其是否會增加體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間，甚至增加術(shù)后心率失常、傷口感染、腎功能衰竭發(fā)生率方面仍存在爭議[9-12]。目前對于心臟瓣膜置換手術(shù)切口的位置選擇并無嚴(yán)格的規(guī)定，切口的位置有胸骨上段正中小切口、右胸骨旁小切口和右胸前外側(cè)小切口等，無論采取哪種小切口方式，該手術(shù)應(yīng)用于心臟瓣膜疾病均安全有效。胸骨上段正中小切口更適合處理主動脈瓣及主動脈根部病變。右胸骨旁小切口對主動脈瓣和主動脈根部的顯露優(yōu)于二尖瓣，右胸前外側(cè)小切口對二尖瓣的顯露優(yōu)于主動脈瓣。本研究綜合借鑒國內(nèi)外相關(guān)研究經(jīng)驗[13-15]，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，結(jié)合多年臨床實際，對主動脈瓣膜病變的手術(shù)采用右側(cè)胸骨旁第3肋間平行于肋骨的切口，長6～10 cm，沿胸骨右緣切斷第3肋骨，沿第3肋間撐開暴露心臟，即可充分顯露升主動脈及主動脈根部；在二尖瓣及三尖瓣置換手術(shù)小切口的選擇上，則采用右胸第四肋間平行于肋骨的切口，長5～8 cm，實行右房及房間隔切口進(jìn)入一般均能完成手術(shù)操作，左室較小、暴露二尖瓣較困難且需充分暴露二尖瓣時，可沿房間隔切口向上延長剪開左房頂，以充分顯露二尖瓣。臨床實踐證明，本研究選擇的右側(cè)胸壁小切口術(shù)式保持了胸骨的完整性，同時具有減少術(shù)后感染、切口瘢痕小等明顯優(yōu)勢。

在本研究中，小切口組與正中切口組在術(shù)后無創(chuàng)呼吸機(jī)使用時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著差異，說明小切口心臟瓣膜置換手術(shù)不會增加患者術(shù)后風(fēng)險；且小切口組的術(shù)中出血量、術(shù)后ICU停留時間、術(shù)后機(jī)械通氣時間顯著低于正中切口組，證實了小切口心臟瓣膜置換手術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)更快的優(yōu)勢。此外，小切口組的體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、手術(shù)時間均較正中切口組長，且基本為正中切口組的1.5～2倍，差距較為明顯，因此，有必要不斷改進(jìn)小切口心臟瓣膜置換手術(shù)的技術(shù)，進(jìn)一步提升該術(shù)式在心臟瓣膜病變治療中的優(yōu)勢。同時，也可逐步擴(kuò)大小切口術(shù)式在單瓣膜手術(shù)、多瓣膜手術(shù)等方面的應(yīng)用范圍，擴(kuò)充臨床實踐樣本量，以開展更深入的研究。

結(jié)合臨床及文獻(xiàn)研究情況[16-17]，本研究首先向切口范圍內(nèi)持續(xù)吹入CO2，以減少心腔內(nèi)空氣中其他氣體的含量，CO2可溶于血液，能夠避免氣栓形成；然后在縫閉左房時，囑麻醉師鼓肺，以排出左房內(nèi)氣體；最后在撤除體外循環(huán)前，結(jié)合主動脈根部輔助負(fù)壓吸引徹底排除心內(nèi)氣體，并應(yīng)用食管超聲確定心內(nèi)氣體已排盡，以減少患者術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。微創(chuàng)手術(shù)獨(dú)有的并發(fā)癥主要包括膈神經(jīng)損傷、腹股溝切口感染、右側(cè)股動靜脈損傷、右下肢動脈血栓、右胸前外側(cè)切口延遲愈合等。本研究小切口組患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，未出現(xiàn)上述常見并發(fā)癥，但有1例患者在術(shù)后出現(xiàn)低心輸出量綜合征,置入主動脈球囊反博(IABP)輔助48 h后，患者后期恢復(fù)順利。經(jīng)綜合考慮認(rèn)為，其并發(fā)癥主要與患者術(shù)前心功能情況較差、術(shù)中術(shù)野暴露不佳及體外循環(huán)輔助時間過長有關(guān)。因此，針對選擇行小切口心臟瓣膜置換手術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)充分調(diào)整其心功能，而對于心功能Ⅳ級或過度肥胖的患者，需謹(jǐn)慎選擇該術(shù)式。本研究結(jié)果亦表明，小切口心臟瓣膜置換手術(shù)早期治療效果值得肯定，但由于病例隨訪時間尚短，其明確的遠(yuǎn)期效果仍需積累更多病例、更長的隨訪時間進(jìn)一步觀察。

綜上所述，與胸骨正中切口手術(shù)相比，小切口心臟瓣膜置換手術(shù)在多個方面具有明顯的優(yōu)勢，其手術(shù)方式安全可靠，創(chuàng)傷小，恢復(fù)好，可不斷提升手術(shù)技術(shù),在臨床積極推廣使用。