(高州市人民醫(yī)院磁共振室，廣東 高州 525200)

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)是指三叉神經(jīng)感覺支走行和分布區(qū)域反復(fù)發(fā)作的劇烈疼痛感，多為原發(fā)性，以右側(cè)發(fā)病為主，且發(fā)病率、疼痛程度和發(fā)病頻率會隨著年齡增加而增加，嚴(yán)重者會隨著患病時間延長出現(xiàn)感覺神經(jīng)障礙[1-2]。微血管壓迫三叉神經(jīng)是導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛的重要原因。微血管減壓手術(shù)不僅可緩解疼痛，還可保留面部感覺功能，是治療三叉神經(jīng)痛的有效手段[3]。但由于手術(shù)視野狹小，術(shù)前準(zhǔn)確判斷責(zé)任血管的位置、清晰顯示三叉神經(jīng)與周圍血管的解剖關(guān)系對手術(shù)操作至關(guān)重要[4-5]。近年來隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展，核磁共振成像技術(shù)已經(jīng)能夠清晰顯示三叉神經(jīng)顱內(nèi)段形態(tài)和結(jié)構(gòu)。三維穩(wěn)態(tài)采集快速成像(three dimensional fast imaging employing steady-state acquisition，3D-FIESTA)與三維時間飛躍(three dimensional time of flight，3D-TOF)序列掃描能夠清晰顯示三叉神經(jīng)和周圍血管解剖和空間結(jié)構(gòu)，有助于神經(jīng)外科醫(yī)師術(shù)前對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行整體評估，可提高微血管減壓術(shù)對三叉神經(jīng)痛的療效。但這兩個序列聯(lián)合應(yīng)用是否能提高患側(cè)責(zé)任血管的檢出率，是否與手術(shù)結(jié)果存在較好的一致性，目前仍有爭議。本研究現(xiàn)就3.0T磁共振檢查中3D-FIESTA聯(lián)合3D-TOF序列掃描在三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)前評估中的應(yīng)用價值進(jìn)行探討，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月1日至2019年9月1日于本院進(jìn)行微血管減壓術(shù)的三叉神經(jīng)痛患者61例，其中男24例，女37例；年齡37～79歲，平均(62.4±9.7)歲；病程最短2個月，最長12年；均為單側(cè)疼痛，發(fā)生于右側(cè)41例，左側(cè)20例。所有患者均于術(shù)前行常規(guī)顱腦CT或MRI掃描排除橋小腦角區(qū)占位性病變、多發(fā)性硬化等疾病，術(shù)前均接受藥物治療，但難以緩解癥狀。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 本研究61例患者均接受磁共振掃描，儀器應(yīng)用GE Discovery MR 750 3.0T磁共振掃描成像儀，常規(guī)頭顱三叉神經(jīng)磁共振平掃檢查，掃描層面依次為軸面3D-TOF-SPGR、3D-FIESTA序列；掃描參數(shù)分別為3D-TOF-SPGR(TR 13 ms，TE 2.6 ms)、3D-FIESTA(TR 4.4 ms，TE 1.8 ms)；翻轉(zhuǎn)角(FA)分別為3D-TOF-SPGR(20°)、3D-FIESTA(55°)；矩陣和FOV分別為3D-TOF-SPGR(矩陣256×224，F(xiàn)OV 18 cm×18 cm)、3D-FIESTA(矩陣256×288，F(xiàn)OV 18 cm×18 cm)；3D-TOF-SPGR帶寬25，NEX 1，3D-FIESTA帶寬62.5，NEX 2，兩者層厚均為1 mm，Locs per Slab40。

1.2.2 圖像分析及測量 掃描成像后經(jīng)醫(yī)學(xué)數(shù)字影像傳輸將數(shù)據(jù)傳至影像工作站，經(jīng)放射科兩位高年資主治醫(yī)師單獨(dú)對所得圖像進(jìn)行重組、測量，兩位醫(yī)師意見不一致時，經(jīng)協(xié)商取得一致意見。

1.2.3 微血管減壓手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取側(cè)臥位，將患者頦部輕微向前屈曲，三釘頭架固定頭部。明確乙狀竇與橫竇兩者相交位置后進(jìn)行體表標(biāo)記，于乳突后方切開4～5 cm大小的切口后暴露橫竇下緣及乙狀竇上部內(nèi)側(cè)緣。切開硬腦膜后植入顯微鏡，釋放腦脊液保持小腦自然塌陷，牽拉小腦，確保減少聽神經(jīng)損傷和腦干損傷。顯微鏡對三叉神經(jīng)根部進(jìn)行全程探查，找到責(zé)任血管后對其進(jìn)行與三叉神經(jīng)的剝離。滌綸片包繞隔離受壓敏感部位，鏡下觀察是否存在責(zé)任血管，需注意蛛網(wǎng)膜增厚可能，一旦出現(xiàn)血管則進(jìn)行感覺根熱灼毀損。

1.3 觀察判斷標(biāo)準(zhǔn)

分別以影像學(xué)和手術(shù)結(jié)果判斷血管與神經(jīng)的接觸程度[6-8]：①無接觸，神經(jīng)與血管無接觸；②黏著，神經(jīng)與血管距離為0；③受壓，神經(jīng)與血管直接受壓，且出現(xiàn)變形。如血管與神經(jīng)的接觸程度為受壓或黏著則判斷為陽性；3D-FIEST或3D-TOF任一序列判斷為陽性均可認(rèn)為兩個序列聯(lián)合判斷為陽性。三叉神經(jīng)橫截面積經(jīng)3.0T磁共振檢查，并應(yīng)用鼠標(biāo)勾畫、系統(tǒng)計算面積后對健側(cè)、患側(cè)進(jìn)行計算比較[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三叉神經(jīng)與血管關(guān)系

本研究61例患者中三叉神經(jīng)共122條，其中3D-TOF序列患側(cè)陽性率為95.00%，3D-FIEST序列患側(cè)陽性率為95.16%，3D-FIEST聯(lián)合3D-TOF序列患側(cè)陽性率為96.72%，手術(shù)結(jié)果患側(cè)陽性率為 98.36%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢查，3D-FIEST聯(lián)合3D-TOF序列的診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果一致性較好(K=0.939)，見表1。

2.2 腦池段三叉神經(jīng)橫截面積比較

經(jīng)測量，患者患側(cè)三叉神經(jīng)腦池段橫截面積為(3.79±0.62)mm2，明顯小于健側(cè)的(4.96±1.02)mm2。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，患側(cè)三叉神經(jīng)腦池段最小徑小于健側(cè)，患側(cè)和健側(cè)三叉神經(jīng)腦池段橫截面積比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.656，P=0.000)。

表1 血管與神經(jīng)接觸程度檢查情況[例(%)]

2.3 典型病例

患者，男，68歲，左側(cè)面部陣發(fā)性刀割樣疼痛10年，術(shù)前磁共振3D-FIESTA聯(lián)合3D-TOF序列顯示左側(cè)小腦上動脈壓迫相鄰三叉神經(jīng)，于我院接受微血管減壓術(shù)后癥狀消失，見圖1。

a：3D-FIESTA軸位圖，左側(cè)三叉神經(jīng)內(nèi)緣見條狀流空血管影壓迫三叉神經(jīng)(粗箭頭為小腦上動脈，細(xì)箭頭為三叉神經(jīng))；b：3D-FIESTA矢狀面圖，左側(cè)三叉神經(jīng)橋池段內(nèi)上緣見小腦上動脈壓迫(粗箭頭為小腦上動脈，細(xì)箭頭為三叉神經(jīng))；c：3D-TOF軸位圖，左側(cè)三叉神經(jīng)內(nèi)緣見點(diǎn)狀高信號血管影壓迫三叉神經(jīng)(粗箭頭為小腦上動脈，細(xì)箭頭為三叉神經(jīng))；d：內(nèi)鏡下三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)中(粗箭頭為三叉神經(jīng)，細(xì)箭頭為責(zé)任血管壓，粗燕尾箭頭為巖靜脈，彎箭頭為腦干)

圖1 典型病例磁共振掃描圖像及術(shù)中圖像

3 討論

三叉神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制分為中樞病因?qū)W說和周圍病因?qū)W說兩種，其中對于單側(cè)長期疼痛者來講，中樞病因?qū)W說則無法解釋[10-11]。周圍病因?qū)W說最早出現(xiàn)在十九世紀(jì)，由神經(jīng)外科學(xué)提出，腦干血管壓迫鄰近顱神經(jīng)會導(dǎo)致該神經(jīng)出現(xiàn)麻痹現(xiàn)象[12]。目前醫(yī)學(xué)界普遍接受和認(rèn)同周圍病因?qū)W說。三叉神經(jīng)根膜薄弱，周圍血管黏著或壓迫會導(dǎo)致該神經(jīng)出現(xiàn)脫髓鞘改變，軸突與脫髓鞘的神經(jīng)纖維接觸后容易發(fā)生“短路”現(xiàn)象，導(dǎo)致輕微的觸覺刺激容易傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的痛覺神經(jīng)元，引發(fā)三叉神經(jīng)痛[13]。對于血管與神經(jīng)的接觸程度為受壓或黏著的患者實(shí)施微血管減壓手術(shù)可有效緩解疼痛，但對于神經(jīng)與血管無接觸患者則不考慮手術(shù)治療。磁共振血管成像可清晰顯示三叉神經(jīng)和周圍血管位置關(guān)系，是觀察三叉神經(jīng)脫髓鞘改變最有效的技術(shù)，可發(fā)現(xiàn)90%以上神經(jīng)與血管的接觸程度，故術(shù)前磁共振血管成像評估對于患者的篩選具有重要意義[14-16]。

3D-TOF基于血管流空增強(qiáng)效應(yīng)，增加了血流與靜態(tài)組織的對比，血管組織呈現(xiàn)高信號，腦實(shí)質(zhì)和腦脊液分別顯示為等信號和低信號，作為一種白血法檢測，可在同一張圖像上清晰分辨腦脊液、神經(jīng)和血管，掃描時可通過矢狀面、冠狀面、橫斷面對三叉神經(jīng)與周圍血管的位置關(guān)系進(jìn)行清晰辨別[17]。但該序列在檢查時對周圍背景的處理無法做到減影，故背景信號較低，血流信號易被背景信號淹沒，尤其對血流速度較慢的小靜脈顯示欠佳。本研究中1例患者為單純靜脈壓迫，3D-TOF并未發(fā)現(xiàn)。3D-FIEST序列是一種完全平衡的穩(wěn)態(tài)一致成像脈沖序列，該序列通過較大的反轉(zhuǎn)角快速產(chǎn)生高信噪比的圖像，使腦組織中液體與其他組織產(chǎn)生鮮明的對比，有利于一些小靜脈的顯示，對中快流速的小血管、腦池段顱神經(jīng)以及腦脊液分別呈現(xiàn)為等低信號、中等信號和明顯高信號[18-19]。3D-FIEST序列可達(dá)到腦室系統(tǒng)造影效果，進(jìn)而彌補(bǔ)3D-TOF在流動增強(qiáng)原理上的不足，消除偽影的干擾，可清晰準(zhǔn)確呈現(xiàn)出細(xì)小血管[18]。由此可見，兩種序列聯(lián)合可對同層面圖像進(jìn)行全面評估[20-22]。3D-TOF序列可清晰顯示流速較快的中等血管，而3D-FIEST序列在顯示速度較慢的小動脈分支和靜脈血管方面更有優(yōu)勢，本研究中兩種序列聯(lián)合應(yīng)用，其陽性率與手術(shù)結(jié)果具有較高的一致性，提示3D-FIESTA聯(lián)合3D-TOF序列結(jié)合了兩種序列的優(yōu)勢，提高了對三叉神經(jīng)與血管關(guān)系的判斷能力。

本研究對三叉神經(jīng)根腦池段橫截面積進(jìn)行測量，結(jié)果顯示，患側(cè)三叉神經(jīng)橫截面積小于健側(cè)，分析原因?yàn)閷θ嫔窠?jīng)形成壓迫的微血管壓力較高，搏動性更強(qiáng)，壓迫區(qū)域容易產(chǎn)生髓鞘脫失，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)萎縮，橫截面積變小。磁共振技術(shù)可有效顯示微血管減壓手術(shù)前三叉神經(jīng)根萎縮情況，為手術(shù)治療提供依據(jù)。

綜上所述，3D-FIESTA聯(lián)合3D-TOF序列可優(yōu)勢互補(bǔ)，有助于清晰顯示三叉神經(jīng)與血管的位置關(guān)系，對三叉神經(jīng)痛患者行微血管減壓手術(shù)前的診斷具有重要意義。