國(guó)家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 深圳市第三人民醫(yī)院 《中國(guó)防癆雜志》編輯委員會(huì)

結(jié)核病是傳染性疾病領(lǐng)域死亡人數(shù)第一位的疾病。中國(guó)肺結(jié)核疫情十分嚴(yán)峻，是全球第二大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，2018年新發(fā)肺結(jié)核患者82.3萬(wàn)例[1-2]。結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)檢查陽(yáng)性是診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但我國(guó)仍有大量病原學(xué)陰性的肺結(jié)核患者。《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》[4]指出，到2020年，我國(guó)肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率要達(dá)到50%以上，這意味著即使在2020年完成了國(guó)家規(guī)劃指標(biāo)的情況下，仍可能有接近50%的病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者。活動(dòng)性判斷作為肺結(jié)核診療工作中不可或缺的環(huán)節(jié)，主要解決肺結(jié)核“治不治療”和“停不停藥”的問(wèn)題。對(duì)病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核進(jìn)行活動(dòng)性判斷相對(duì)容易，但對(duì)病原學(xué)陰性肺結(jié)核則需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、治療史和影像學(xué)等多種手段，才能做出最終判斷[5-7]。

背 景

一直以來(lái)，我國(guó)尚未建立肺結(jié)核活動(dòng)性判斷的科學(xué)評(píng)價(jià)體系，肺結(jié)核過(guò)診過(guò)治和漏診漏治的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，影響了醫(yī)療質(zhì)量，加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

影像學(xué)在肺結(jié)核活動(dòng)性判斷中發(fā)揮著重要作用[8-10]，但需要指出的是“影像學(xué)穩(wěn)定”不能等同于“非活動(dòng)性”或“陳舊性”[5]。特別是當(dāng)患者具有典型的結(jié)核中毒癥狀，或并發(fā)艾滋病、糖尿病，以及存在耐藥、治療不規(guī)律和血藥濃度不達(dá)標(biāo)等因素時(shí)，雖然影像學(xué)判讀為“穩(wěn)定”或“陳舊”，但病變內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌仍可能處于復(fù)制狀態(tài)[11]。片面依靠影像學(xué)診斷會(huì)導(dǎo)致一部分活動(dòng)性肺結(jié)核患者失去早期治療的機(jī)會(huì)，這反映了影像學(xué)評(píng)價(jià)的局限性，因此需要對(duì)影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范[12]。胸部X線攝影(簡(jiǎn)稱(chēng)“胸片”)由于對(duì)微小病灶和隱蔽部位的病變檢出率較低，在肺結(jié)核活動(dòng)性判斷上存在不足，近年來(lái)已經(jīng)逐漸被胸部CT(computed tomography)所取代[13]。胸部CT具有較高的密度分辨率和空間分辨率，在肺結(jié)核活動(dòng)性判斷方面具有較為突出的作用[14]。有研究表明，約80%的活動(dòng)性肺結(jié)核、89%的非活動(dòng)性肺結(jié)核病變可由CT檢查正確區(qū)別[15]，但也有不足之處。近年來(lái)，基于肺結(jié)核征象演變與治療隨訪研究的深入開(kāi)展，以及影像學(xué)技術(shù)的普及應(yīng)用[包括高分辨率CT(HRCT)、CT增強(qiáng)技術(shù)、MRI等]，肺結(jié)核活動(dòng)性判斷的準(zhǔn)確性得以大幅度提高。

另一方面，臨床評(píng)價(jià)對(duì)于肺結(jié)核的活動(dòng)性判斷亦至關(guān)重要，判斷依據(jù)包括臨床表現(xiàn)、治療史和實(shí)驗(yàn)室檢查等。截至目前，在肺結(jié)核活動(dòng)性判斷方面還沒(méi)有高效的生物標(biāo)志物問(wèn)世。γ-干擾素釋放試驗(yàn)(interferon-γ release assays，IGRAs)和血清結(jié)核抗體檢測(cè)不能直接用于肺結(jié)核活動(dòng)性判斷[16]。近年來(lái)，基于氣管鏡技術(shù)的支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)聯(lián)合分子生物學(xué)檢測(cè)、肺組織活檢，以及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢(endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspitation，EBUS-TBNA)等，為肺結(jié)核活動(dòng)性判斷提供了精準(zhǔn)的技術(shù)保證[17]。

綜上，建立肺結(jié)核活動(dòng)性判斷的臨床綜合評(píng)價(jià)體系變成可行之事、當(dāng)務(wù)之急?；诖?，由國(guó)家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、深圳市第三人民醫(yī)院與《中國(guó)防癆雜志》編委會(huì)牽頭組織國(guó)內(nèi)結(jié)核病科、影像科、綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)學(xué)科和結(jié)核病防治領(lǐng)域等有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家，依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)撰寫(xiě)了《肺結(jié)核活動(dòng)性判斷規(guī)范及臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《共識(shí)》”)。考慮到《共識(shí)》的普遍適用性，同時(shí)邀請(qǐng)了綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)聯(lián)學(xué)科專(zhuān)家及基層結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的醫(yī)生共同參與討論與撰寫(xiě)過(guò)程。

活動(dòng)性判斷的對(duì)象

一、肺結(jié)核患者治療前需要進(jìn)行活動(dòng)性評(píng)價(jià)

對(duì)于初診，且僅有近期臨床和影像學(xué)資料的肺結(jié)核患者，需進(jìn)行活動(dòng)性評(píng)價(jià)以決定是否進(jìn)行抗結(jié)核治療。病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核可直接判斷為活動(dòng)性肺結(jié)核[3]，病原學(xué)檢測(cè)陰性肺結(jié)核則需要進(jìn)一步進(jìn)行活動(dòng)性評(píng)價(jià)。

二、肺結(jié)核患者療程結(jié)束時(shí)需要進(jìn)行活動(dòng)性評(píng)價(jià)

肺結(jié)核患者在療程結(jié)束時(shí)，需要進(jìn)行活動(dòng)性評(píng)價(jià)以決定是否終止治療。活動(dòng)性評(píng)價(jià)需基于以下信息：(1)患者的臨床癥狀是否改善、有無(wú)并發(fā)癥及其治療情況等；(2)在療程結(jié)束前連續(xù)2個(gè)月痰菌檢查陰性[18]，獲得連續(xù)的病原學(xué)檢查陰性證據(jù)；(3)治療第2個(gè)月末、第5個(gè)月末和療程結(jié)束時(shí)分別進(jìn)行3次影像學(xué)檢查(胸片或CT檢查，以CT檢查為佳)，這些序貫性資料是活動(dòng)性判斷的重要依據(jù)。

肺結(jié)核活動(dòng)性評(píng)價(jià)方法

一、臨床癥狀評(píng)價(jià)

1.初診患者：出現(xiàn)臨床癥狀是患者就診的常見(jiàn)原因，可將其作為判斷肺結(jié)核活動(dòng)性的依據(jù)之一?？人浴⒖忍怠?周，可合并有痰中帶血或咯血；出現(xiàn)全身結(jié)核中毒癥狀，如盜汗、乏力、間斷或持續(xù)午后低熱，以及食欲不振、體質(zhì)量減輕等，以上癥狀往往提示肺結(jié)核具有活動(dòng)性[19]。部分患者可無(wú)癥狀而在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部病變[20]，需要結(jié)合影像學(xué)及相關(guān)檢查進(jìn)行肺結(jié)核診斷及活動(dòng)性判斷。

2.療程結(jié)束的患者：多數(shù)患者癥狀消失，細(xì)菌學(xué)檢查陰轉(zhuǎn)，影像學(xué)表現(xiàn)為肺部病灶持續(xù)穩(wěn)定。少數(shù)患者由于肺部不可逆的組織損傷或并發(fā)其他肺部疾病，即便存在咳嗽、咳痰、喘息、咯血等癥狀，亦不能將其作為活動(dòng)性肺結(jié)核的判斷依據(jù)，需仔細(xì)甄別。

二、治療史評(píng)價(jià)

1.療程結(jié)束的患者：需要系統(tǒng)地進(jìn)行治療史評(píng)價(jià)，包括抗結(jié)核化療方案的藥物組成和療程、患者依從性和耐受性、細(xì)菌學(xué)及藥物血藥濃度等。

2.化療不徹底和治療不規(guī)律的患者：需要調(diào)整治療和管理方式，確保完成療程后再行活動(dòng)性評(píng)價(jià)，同時(shí)觀察細(xì)菌學(xué)和影像學(xué)的動(dòng)態(tài)變化。

三、實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)

(一)病原學(xué)評(píng)價(jià)

1.初診患者：對(duì)于痰標(biāo)本病原學(xué)檢測(cè)(包括涂片、培養(yǎng)和分子生物學(xué)檢測(cè)等)為陰性的肺結(jié)核患者，推薦采用BALF和支氣管鏡下活檢技術(shù)，以進(jìn)一步獲取病原學(xué)和病理學(xué)證據(jù)。

2.療程結(jié)束的患者：主要檢測(cè)技術(shù)包括痰涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)等。由于基于結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)的分子檢測(cè)方法不能區(qū)分死菌和活菌，因此不推薦用于抗結(jié)核化療的療效評(píng)價(jià)[21-22]。有研究顯示，結(jié)核分枝桿菌RNA檢測(cè)技術(shù)有助于區(qū)分死菌和活菌[23-24]。

(二)血清學(xué)及免疫學(xué)評(píng)價(jià)

在判定結(jié)核病活動(dòng)性方面，目前尚無(wú)可用的、有效的生物標(biāo)志物。血清學(xué)檢查在活動(dòng)性判斷上證據(jù)級(jí)別較低，存在疑似結(jié)果時(shí)需結(jié)合影像學(xué)和臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷。以下幾個(gè)指標(biāo)僅供參考：

1.炎性指標(biāo)：血紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)增快和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)升高常提示炎癥反應(yīng)的持續(xù)存在[25]；貧血可作為活動(dòng)性肺結(jié)核的慢性消耗性指標(biāo)[26]。但這些指標(biāo)應(yīng)在排除其他疾病的基礎(chǔ)上用于輔助判斷肺結(jié)核活動(dòng)性。

2.T細(xì)胞免疫學(xué)檢查：結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tuberculin skin test，TST)和IGRAs僅能反映機(jī)體處于潛伏結(jié)核感染(latent tuberculosis infection，LTBI)狀態(tài)，而在肺結(jié)核活動(dòng)性判斷中的價(jià)值有限。有研究發(fā)現(xiàn)，IGRAs對(duì)于新近感染的判斷較TST具有一定優(yōu)勢(shì)，50%的活動(dòng)性肺結(jié)核患者經(jīng)治療后可出現(xiàn)IGRAs陰轉(zhuǎn)，提示IGRAs對(duì)肺結(jié)核轉(zhuǎn)歸判斷可能具有一定意義[27-29]。由IGRAs技術(shù)衍生而來(lái)的結(jié)核分枝桿菌特異性抗原/植物凝集素比值(TBAg/PHA比值)，在活動(dòng)性肺結(jié)核患者往往高于LTBI者的水平，提示T細(xì)胞免疫反應(yīng)可能與抗原載量有關(guān)[30]。目前，IGRAs尚不能對(duì)肺結(jié)核活動(dòng)性做出精確判斷。另外，T淋巴細(xì)胞標(biāo)記物CD 27、 CD 38、人白細(xì)胞抗原(HLA)-DR和細(xì)胞內(nèi)Ki 67表達(dá)最近被證明是有希望的生物標(biāo)志物[31]，但還有待進(jìn)一步做深入研究證實(shí)。

四、影像學(xué)評(píng)價(jià)

(一)肺結(jié)核活動(dòng)性、穩(wěn)定性及不確定性征象

1.胸部X線檢查：(1)活動(dòng)性征象，包括多發(fā)性結(jié)節(jié)狀病灶，片狀、云絮狀及大葉性肺實(shí)變，團(tuán)塊狀陰影，以及肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)增大等。這些病灶具有密度不均、中間密度高周邊密度低、分布不均、呈浸潤(rùn)性改變等特點(diǎn)；可伴有厚壁、薄壁、張力性空洞及多發(fā)蟲(chóng)蝕狀空洞；還可伴有鄰近“衛(wèi)星灶”、支氣管播散灶、引流性支氣管、淋巴管炎、胸腔積液等。(2)穩(wěn)定性征象，包括致密的結(jié)節(jié)及斑塊狀病灶、鈣化灶、纖維條索狀病灶、肺氣腫，以及治療后殘留的凈化性空洞等，這些病灶邊界清晰銳利，可伴有胸膜和(或)縱隔淋巴結(jié)鈣化。雙肺尖的胸膜增厚也是既往肺結(jié)核感染的證據(jù)之一。(3)不確定性征象，包括毀損肺、肺不張、結(jié)核瘤、斑塊狀病灶等尚未完全鈣化的病變，不能據(jù)此做出非活動(dòng)性肺結(jié)核判斷，需完善CT檢查后做進(jìn)一步分析。

2.胸部CT檢查：對(duì)CT掃描所顯示的各種征象分述如下。

1)活動(dòng)性征象：包括小葉中心結(jié)節(jié)狀病灶、樹(shù)芽征、病灶邊緣模糊、中低密度的結(jié)節(jié)及腫塊狀病灶、不同范圍的肺實(shí)變、磨玻璃樣密度影(GGO)、小葉間隔增厚、結(jié)節(jié)狀病灶簇集征、空洞(厚壁、薄壁、張力性、蟲(chóng)蝕樣)伴或不伴引流支氣管、支氣管壁增厚、反暈征、彌漫性分布的粟粒結(jié)節(jié)狀病灶、淋巴結(jié)腫大、胸腔積液(含包裹性)等。活動(dòng)性肺結(jié)核患者的肺野可檢出多種形態(tài)的活動(dòng)性病變，往往以“征象群”的形式存在[32]。其中，以小葉中心結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征、邊緣模糊結(jié)節(jié)和大小不等的斑片狀實(shí)變影在活動(dòng)性肺結(jié)核中較為常見(jiàn)，這些征象在活動(dòng)性判斷上具有較高價(jià)值。雖然病原學(xué)陰性肺結(jié)核中空洞的檢出率明顯低于病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核，但治療前業(yè)已存在的肺部空洞是提示活動(dòng)性的重要依據(jù)。反暈征與結(jié)節(jié)狀簇集征較少見(jiàn)，多見(jiàn)于病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者中，對(duì)“活動(dòng)性”判斷有一定提示意義[33-34]。值得注意的是，對(duì)于完成治療并獲得細(xì)菌學(xué)治愈的肺結(jié)核，有時(shí)病灶區(qū)域也可殘留1～2種活動(dòng)性病灶的CT征象，其中以樹(shù)芽征、GGO、不規(guī)則實(shí)變影多見(jiàn)，為療程結(jié)束后的病灶殘留征象，并不代表疾病仍處于活動(dòng)狀態(tài)[35]。雖然GGO多代表滲出性改變，也是活動(dòng)性判斷的重要依據(jù)，但在治療過(guò)程中長(zhǎng)期存在的GGO可能反映肺泡壁的間質(zhì)纖維化改變，與病變修復(fù)有關(guān)，即磨玻璃樣影并非具有特異性，故需進(jìn)行綜合分析判斷。

2)穩(wěn)定性征象：包括發(fā)生鈣化的結(jié)節(jié)或斑塊狀病灶、纖細(xì)銳利的線狀及條索狀影、支氣管聚攏迂曲、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、胸膜鈣化、包裹性鈣化或線樣增厚、凈化性空洞(具有規(guī)律治療史)或空洞內(nèi)容物鈣化等。需要注意的是，由于肺結(jié)核的慢性病程特點(diǎn)，往往可出現(xiàn)“活動(dòng)性”與“穩(wěn)定性”征象并存的現(xiàn)象，因此在判讀時(shí)需對(duì)全肺病變仔細(xì)觀察，在排除活動(dòng)性CT征象后方能做出非活動(dòng)性判斷。例如，支氣管擴(kuò)張通常為肺結(jié)核痊愈后殘留的氣道不可逆性損傷，為非活動(dòng)性表現(xiàn)，但當(dāng)并發(fā)支氣管壁增厚、黏液嵌塞及周?chē)Y(jié)節(jié)狀病灶呈樹(shù)芽征樣分布時(shí)，往往反映肺結(jié)核病變的活動(dòng)性。此外，條帶樣實(shí)變、胸膜不規(guī)則增厚是活動(dòng)性不確定的CT征象，部分仍可能具有潛在的活動(dòng)性；如經(jīng)過(guò)治療后隨訪，出現(xiàn)纖細(xì)、銳利的條索狀影，胸膜增厚逐漸變薄呈線樣、伴鈣化或出現(xiàn)胸膜下脂肪層增厚，則提示為非活動(dòng)性?！胺渭饷薄睘榉渭獠啃啬ぴ龊竦腃T征象，可能為既往感染肺結(jié)核的證據(jù)。

3)不確定性征象：包括未發(fā)生鈣化的結(jié)核瘤、斑塊狀或界限清楚的不規(guī)則實(shí)變、空氣潴留征、肺不張、支氣管閉塞或狹窄、胸膜不規(guī)則增厚與包裹等。這些征象往往提示肺結(jié)核病變主體穩(wěn)定，但部分病變經(jīng)治療觀察可獲得不同程度的好轉(zhuǎn)，提示部分仍具有潛在的活動(dòng)性。例如，界限清楚的不規(guī)則實(shí)變、斑塊狀病灶或結(jié)核瘤，仍不能除外活動(dòng)性，需要進(jìn)一步行CT增強(qiáng)檢查；如出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，邊緣強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化或灶性低密度區(qū)則提示處于活動(dòng)期。結(jié)核球周?chē)l(wèi)星灶形態(tài)也有提示作用，呈小葉中心結(jié)節(jié)狀病灶或?yàn)闃?shù)芽征表現(xiàn)時(shí)，往往提示具有活動(dòng)性。肺不張通常見(jiàn)于非活動(dòng)性肺結(jié)核，多見(jiàn)于治療后支氣管不可逆損傷而導(dǎo)致陷閉和(或)毀損肺，但支氣管結(jié)核也可繼發(fā)肺不張，伴隨征象多為支氣管壁增厚、管腔不均勻狹窄，以及在其他肺野檢出結(jié)核播散征象，此時(shí)則提示肺不張仍具有活動(dòng)性。胸膜不規(guī)則增厚與包裹往往提示胸膜存在嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，CT增強(qiáng)掃描多呈明顯強(qiáng)化，但對(duì)于完成療程的胸膜炎患者，如胸膜包裹長(zhǎng)期穩(wěn)定，則可停藥進(jìn)行隨訪觀察，或進(jìn)行外科胸膜剝脫術(shù)以改善肺功能。空氣潴留征反映小氣道功能損傷，與氣道炎癥或瘢痕狹窄導(dǎo)致活瓣通氣閥形成相關(guān)，本身不提示活動(dòng)性，需要結(jié)合肺內(nèi)病變狀況區(qū)別對(duì)待[16]。對(duì)活動(dòng)性不確定征象評(píng)價(jià)時(shí)需結(jié)合臨床表現(xiàn)、治療史，以及動(dòng)態(tài)隨訪做出評(píng)價(jià)，必要時(shí)采用CT增強(qiáng)檢查、支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺活檢等進(jìn)一步明確。

3.胸部MRI：胸部MRI具有無(wú)輻射性，因此可以作為特殊人群，如兒童、育齡婦女、孕婦(在妊娠的前3個(gè)月應(yīng)避免做MRI檢查)，或行CT增強(qiáng)掃描時(shí)發(fā)生對(duì)比劑過(guò)敏的患者，肺結(jié)核活動(dòng)性判斷的替代性檢查手段。胸部MRI也可以用于特殊人群肺結(jié)核治療后的隨訪。隨著快速成像序列的開(kāi)發(fā)和高場(chǎng)強(qiáng)的應(yīng)用，尤其是超短回波時(shí)間(UTE)序列的使用，胸部MRI在成像速度和圖像質(zhì)量方面均有顯著的提升，已經(jīng)在顯示肺部病灶的部分形態(tài)學(xué)特征方面(實(shí)變、結(jié)節(jié)、空洞等)可與CT相媲美；但是，在顯示樹(shù)芽征、小磨玻璃樣影等方面尚有欠缺[36]。胸部MRI具有較高的組織對(duì)比度和多參數(shù)成像的優(yōu)勢(shì)[T1WI、T2WI、擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)、動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像(DCE-MRI)等]，對(duì)于評(píng)估結(jié)核病灶組織特征方面明顯優(yōu)于CT，可用于肺內(nèi)結(jié)核病灶、縱隔淋巴結(jié)的活動(dòng)性和治療后評(píng)價(jià)。有研究顯示，根據(jù)T2WI的病灶信號(hào)強(qiáng)度，可以預(yù)測(cè)不同的病理階段或肺結(jié)核進(jìn)程的演變[37]：(1)T2WI呈輕度高信號(hào)，提示滲出性炎癥階段；(2)病灶內(nèi)T2WI呈現(xiàn)顯著高強(qiáng)度，提示液化壞死形成；(3)中心區(qū)T2WI等信號(hào)伴周?chē)鶷2WI高信號(hào)，提示干酪樣壞死形成；(4)病變內(nèi)T2WI呈相對(duì)低信號(hào)，提示病灶以纖維化為主；(5)T2WI 呈顯著低信號(hào)，提示為鈣化成分，為愈合階段。胸部MR增強(qiáng)掃描也有助于評(píng)估肺結(jié)核的不同病理階段：呈均一的顯著強(qiáng)化時(shí)，提示急性期肉芽腫階段；呈特征性環(huán)形強(qiáng)化、中央無(wú)強(qiáng)化區(qū)域時(shí)，提示為干酪成分，環(huán)形強(qiáng)化區(qū)域提示為纖維肉芽組織；未強(qiáng)化時(shí)，提示靜止期或愈合階段。

4.正電子發(fā)射體層攝影術(shù)(PET)-CT ：PET-CT對(duì)于區(qū)分肺結(jié)核活動(dòng)性與非活動(dòng)性具有獨(dú)特價(jià)值。研究表明，活動(dòng)性肺結(jié)核病灶中含有大量類(lèi)上皮細(xì)胞、朗罕細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，這些細(xì)胞的葡萄糖代謝旺盛，其最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax值)明顯高于非活動(dòng)性病變。因此，PET-CT在確定亞臨床結(jié)核病患者、陳舊性肺結(jié)核的早期復(fù)發(fā)和評(píng)估治療反應(yīng)方面均有應(yīng)用意義[14, 38]。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)抗結(jié)核藥物治療并獲得治愈的肺結(jié)核患者行PET-CT顯像時(shí)，盡管大多數(shù)殘留病灶經(jīng)過(guò)隨訪其大小和代謝強(qiáng)度有所改善，但仍有部分患者殘留18F-氟代脫氧葡萄糖(18-fluorine flurode oxyglucose，18F-FDG)陽(yáng)性病灶，主要原因是肺組織中可能仍有結(jié)核分枝桿菌殘留所致的炎性反應(yīng)，此時(shí)機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的免疫清除是病變修復(fù)的重要補(bǔ)充，但這一過(guò)程需要更長(zhǎng)的時(shí)間[11]。該技術(shù)為活動(dòng)性判斷帶來(lái)全新的思路，也進(jìn)一步詮釋了肺結(jié)核治愈后組織修復(fù)的進(jìn)程要明顯滯后于細(xì)菌學(xué)轉(zhuǎn)陰的特點(diǎn)。PET-CT對(duì)肺結(jié)核活動(dòng)性評(píng)價(jià)具有重要價(jià)值，但由于PET-CT價(jià)格昂貴，在我國(guó)尚不能常規(guī)用于肺結(jié)核活動(dòng)性判斷。

(二)肺結(jié)核活動(dòng)性影像學(xué)判斷的基本原則

1.治療前活動(dòng)性判斷要堅(jiān)持“排除法”原則：活動(dòng)性征象對(duì)提示活動(dòng)性肺結(jié)核有重要意義。治療前活動(dòng)性影像學(xué)判斷應(yīng)堅(jiān)持“排除法”原則，即首先排除“活動(dòng)性”征象，然后采取多種診斷技術(shù)提高對(duì)“不確定性病變”的精準(zhǔn)評(píng)價(jià)效果。尤其注意不能僅根據(jù)“鈣化”“纖維條索狀影”等直接做出“陳舊性結(jié)核”的結(jié)論。對(duì)于復(fù)雜和多發(fā)的疑似“穩(wěn)定性”病變的判斷要持慎重態(tài)度，不能輕易作出“陳舊性”病變的診斷。必要時(shí)可行CT增強(qiáng)掃描、支氣管鏡檢查及肺活檢等檢查手段以進(jìn)一步明確診斷。

2.療程結(jié)束后活動(dòng)性判斷要堅(jiān)持“趨勢(shì)評(píng)價(jià)”原則：由于肺結(jié)核的病理學(xué)與影像學(xué)轉(zhuǎn)歸多滯后于細(xì)菌學(xué)轉(zhuǎn)歸，故在療程結(jié)束后仍會(huì)殘留一些活動(dòng)性征象，并在停藥后的隨訪過(guò)程中，殘留病變?nèi)钥衫^續(xù)修復(fù)和重塑[39]。故在療程結(jié)束后進(jìn)行活動(dòng)性判斷時(shí)，通過(guò)對(duì)連續(xù)性的影像學(xué)資料進(jìn)行評(píng)價(jià)，掌握趨勢(shì)變化尤為重要[40]。如病變進(jìn)展、反復(fù)則提示仍處于活動(dòng)期；如病變主體處于顯著吸收或好轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，未出現(xiàn)新發(fā)病變，則提示肺結(jié)核病灶趨于穩(wěn)定。如病變吸收但不顯著，或殘留較多的活動(dòng)性征象特點(diǎn)，則提示活動(dòng)性不確定?？傊?，在療程結(jié)束后的活動(dòng)性判斷上應(yīng)注重轉(zhuǎn)歸趨勢(shì)評(píng)價(jià)，而不是將重點(diǎn)放在具體殘留征象的評(píng)價(jià)上，這與初診肺結(jié)核的活動(dòng)性判斷有所區(qū)別。

(三)影像學(xué)“分類(lèi)判斷”原則

影像學(xué)推薦分類(lèi)判斷原則，判斷意見(jiàn)一般分為活動(dòng)性、穩(wěn)定及不確定等3種情況，這符合病理-影像學(xué)演變的客觀性原則。對(duì)于不確定的情況需要選擇影像學(xué)手段(如HRCT、CT增強(qiáng)掃描)或支氣管鏡檢查，并進(jìn)一步獲得病原學(xué)和組織學(xué)證據(jù)。同樣對(duì)于影像學(xué)“穩(wěn)定”也推薦進(jìn)行臨床綜合評(píng)價(jià)，以利于最終做出“治”與“不治”的臨床決策。

總之，在影像學(xué)活動(dòng)性判斷上應(yīng)堅(jiān)持客觀性原則，初診患者以排除活動(dòng)性征象為主；療程結(jié)束的患者活動(dòng)性判斷則以觀察病變的趨勢(shì)變化為主。

五、病理學(xué)評(píng)價(jià)

肺結(jié)核病理學(xué)檢查包括常規(guī)病理學(xué)、抗酸染色及分子病理學(xué)檢測(cè)等。結(jié)核病的基本病理變化主要為滲出性病變、增生性病變和壞死性病變，這3種類(lèi)型的病變可以共存，隨機(jī)體抵抗力、對(duì)結(jié)核分枝桿菌的變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)度、結(jié)核分枝桿菌的菌量及毒力強(qiáng)度的變化而相互轉(zhuǎn)化[40]。肺結(jié)核的組織病理學(xué)改變通常為壞死性肉芽腫性炎，但亦可為非壞死性肉芽腫性炎，典型病變是肉芽腫伴干酪樣壞死及結(jié)核結(jié)節(jié)形成，外周有纖維結(jié)締組織和慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，周邊可見(jiàn)朗罕細(xì)胞[41]。結(jié)核病病理診斷僅憑組織形態(tài)學(xué)觀察只能做出提示性診斷，如符合結(jié)核等；抗酸染色查病原菌有重要意義，但陽(yáng)性檢出率相對(duì)較低。近年來(lái)，應(yīng)用熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)檢測(cè)石蠟組織中結(jié)核分枝桿菌脫氧核糖核酸(TB-DNA)，越來(lái)越受到重視。多項(xiàng)研究表明，該技術(shù)檢測(cè)敏感度明顯高于抗酸染色法，對(duì)確診結(jié)核病有重要意義[42- 43]。

結(jié)核病經(jīng)過(guò)抗結(jié)核藥物治療，病變可吸收、縮小甚至消散，也可出現(xiàn)纖維化及鈣化(稱(chēng)為纖維鈣化性病變)。因此，病理學(xué)評(píng)價(jià)肺結(jié)核的病變活動(dòng)與否，主要有以下表現(xiàn)：(1)外科手術(shù)切除標(biāo)本判斷較易，較穩(wěn)定的病變表現(xiàn)為病變周?chē)w維化、鈣化和纖維包裹性壞死病變，如局灶型結(jié)核和結(jié)核瘤；活動(dòng)性病變主要為壞死性肉芽腫及滲出改變，如浸潤(rùn)性肺結(jié)核、干酪性肺炎、空洞性肺結(jié)核等。(2)支氣管鏡下活檢標(biāo)本，或經(jīng)皮肺穿刺活檢的組織標(biāo)本，若病變?yōu)閴乃佬匀庋磕[性炎，或見(jiàn)病變旁肺組織滲出性改變，提示活動(dòng)性肺結(jié)核；如僅為壞死、少許肉芽腫病變，同時(shí)纖維組織增生變性及伴鈣鹽沉積時(shí)，則判斷為活動(dòng)性較困難，需結(jié)合臨床、影像及其他病理檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。(3)在病變組織內(nèi)找到抗酸桿菌，且細(xì)菌的數(shù)量較多，TB-DNA含量增高提示活動(dòng)性肺結(jié)核。

肺結(jié)核活動(dòng)性的臨床綜合評(píng)價(jià)

病原學(xué)陽(yáng)性是肺結(jié)核活動(dòng)性判斷的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于痰病原學(xué)陰性的患者，推薦采用BALF進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，必要時(shí)進(jìn)行肺活檢，盡可能獲得病原學(xué)證據(jù)。在進(jìn)行臨床綜合評(píng)價(jià)前，需要結(jié)合詳細(xì)的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，還需要考慮到免疫學(xué)等檢測(cè)技術(shù)、患者的不典型癥狀對(duì)活動(dòng)性判斷的影響，全面客觀地評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)以爭(zhēng)取做到準(zhǔn)確判斷。

一、肺結(jié)核治療前的活動(dòng)性評(píng)價(jià)

病原學(xué)陽(yáng)性的肺結(jié)核患者可直接判斷為活動(dòng)性。但是對(duì)于病原學(xué)陰性的患者，在進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療前的活動(dòng)性評(píng)價(jià)需要綜合影像學(xué)、臨床和實(shí)驗(yàn)室等方面進(jìn)行判斷。如經(jīng)過(guò)影像學(xué)、臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)仍不能明確活動(dòng)性者，推薦使用支氣管鏡下肺活檢、BALF、分子生物學(xué)檢測(cè)獲得病理學(xué)和病原學(xué)診斷依據(jù)，進(jìn)行精準(zhǔn)的活動(dòng)性判斷。如仍不能明確，可以采用經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核藥物治療(一般2個(gè)月療程)，通過(guò)觀察療效來(lái)評(píng)價(jià)活動(dòng)性。如影像學(xué)判斷為“穩(wěn)定”，又無(wú)支持活動(dòng)性的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，推薦對(duì)患者進(jìn)行隨訪觀察?；顒?dòng)性判斷的臨床決策應(yīng)由結(jié)核科診療小組最終做出，其成員由3名以上醫(yī)師組成，其中應(yīng)包括結(jié)核科/呼吸科、檢驗(yàn)科和影像科醫(yī)生。病原學(xué)陰性肺結(jié)核治療前活動(dòng)性臨床綜合評(píng)價(jià)流程見(jiàn)圖1。

圖1 病原學(xué)陰性肺結(jié)核治療前活動(dòng)性臨床綜合評(píng)價(jià)流程

圖2 肺結(jié)核療程結(jié)束時(shí)活動(dòng)性判斷的臨床綜合評(píng)價(jià)流程

二、肺結(jié)核患者療程結(jié)束時(shí)的活動(dòng)性評(píng)價(jià)

療程結(jié)束時(shí)肺結(jié)核的活動(dòng)性評(píng)價(jià)原則與治療前評(píng)價(jià)不盡相同，推薦優(yōu)先進(jìn)行治療史和病原學(xué)評(píng)價(jià)，而影像學(xué)評(píng)價(jià)的重點(diǎn)應(yīng)放在趨勢(shì)變化上。對(duì)于病原學(xué)陰性、規(guī)律治療、影像學(xué)呈持續(xù)吸收好轉(zhuǎn)的患者，一些活動(dòng)性征象的殘留并不代表患者需要繼續(xù)治療[44]。對(duì)于影像學(xué)活動(dòng)性不確定的患者，需要結(jié)合臨床進(jìn)行評(píng)價(jià)：(1)借助肺活檢、BALF獲得活動(dòng)性的證據(jù)；(2)對(duì)患者的藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果、服藥規(guī)則性、方案合理性、基礎(chǔ)疾病做出評(píng)價(jià)。如排除各項(xiàng)不利因素，且臨床評(píng)價(jià)和影像學(xué)判斷一致時(shí)，可給予終止治療、定期隨訪；如臨床評(píng)價(jià)和影像學(xué)判斷互相矛盾時(shí)，應(yīng)盡可能獲得新的證據(jù)[45]。具體流程見(jiàn)圖2。

展 望

肺結(jié)核活動(dòng)性判斷是臨床醫(yī)療實(shí)踐中的熱點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，本《共識(shí)》為其提供了基本原則和方向，未來(lái)尚有許多問(wèn)題有待解決，包括：(1)研發(fā)高效的生物標(biāo)志物應(yīng)用于肺結(jié)核活動(dòng)性判斷，不斷提升肺結(jié)核活動(dòng)性判斷的準(zhǔn)確度；(2)開(kāi)展針對(duì)肺結(jié)核患者亞臨床及自限狀態(tài)化療方案的隨機(jī)對(duì)照研究，建立科學(xué)的活動(dòng)性判斷技術(shù)體系和用藥原則；(3)肺結(jié)核患者的并發(fā)癥、殘留損壞和結(jié)構(gòu)性肺病也不容忽視，其不僅影響肺結(jié)核活動(dòng)性的判斷，還降低了患者的生存質(zhì)量，甚至可能威脅其生命安全[40]。

肺結(jié)核治療后的并發(fā)癥主要包括：(1)實(shí)質(zhì)并發(fā)癥，主要為殘存空洞內(nèi)曲霉菌球，肺結(jié)核瘢痕癌或與原發(fā)肺癌共存；(2)氣道并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張、支氣管結(jié)石、繼發(fā)性淀粉樣變、肺氣腫等；(3)血管并發(fā)癥，主要有肺動(dòng)脈高壓、與肺結(jié)核相關(guān)的肺血栓栓塞癥、Rassmussen動(dòng)脈瘤或支氣管擴(kuò)張引起的咯血；(4)胸腔并發(fā)癥，包括慢性膿胸、膿胸相關(guān)腫瘤、支氣管-胸膜瘺、氣胸等；(5)縱隔并發(fā)癥，主要有縱隔纖維化、縮窄性心包炎等[11, 46-47]。

上述問(wèn)題在肺結(jié)核活動(dòng)性判斷中需要同時(shí)進(jìn)行臨床評(píng)估，需要建立整合醫(yī)學(xué)模式、制定精準(zhǔn)治療計(jì)劃，以保障患者的生活質(zhì)量。

執(zhí)筆人鄧國(guó)防(518112 深圳市第三人民醫(yī)院)；路希維(116033 大連市結(jié)核病醫(yī)院)

參加討論與撰寫(xiě)本共識(shí)的主要單位和專(zhuān)家(排名不分先后)：福建省福州肺科醫(yī)院結(jié)核科(陳曉紅)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院(陳效友、初乃惠、黃海榮、張海青、周新華)；深圳市第三人民醫(yī)院(劉磊、王召欽、鄧國(guó)防、付亮、王立非)；太原市第四人民醫(yī)院結(jié)核科(段慧萍)；同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科(范琳)；大連市結(jié)核病醫(yī)院(路希維)；北京，解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 全軍結(jié)核病防治研究所(王仲元)；哈爾濱市胸科醫(yī)院結(jié)核科(王蓮芝)；大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院(伍建林)；廣州，廣東省結(jié)核病控制中心(溫文沛、吳惠忠、陳瑜暉、陳亮)；《中國(guó)防癆雜志》期刊社(薛愛(ài)華)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院影像科(謝汝明)；南京市第二醫(yī)院(張俠、曾誼)；大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科(李智勇)；武漢市肺科醫(yī)院影像科(余輝山)

利益沖突：無(wú)利益沖突。

志謝蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心/GRADE中國(guó)中心陳耀龍課題組對(duì)本共識(shí)提出了寶貴意見(jiàn)和建議。