吳圣佳 ，李賢華，康 磊，忻 笑，倪雪萍，宋 婷

1. 上海交通大學護理學院，上海200025；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院心臟外科，上海200025；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院門診辦公室，上海200025；4.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院腫瘤科，上海200025；5.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院護理質量控制辦公室，上海200025

2001年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《國際功能、殘疾和健康分類》（International Classification Functioning，Disability and Health）[1]中強調了社會參與的概念，此后社會參與成為康復醫(yī)學領域中一個重要的結局變量。慢性病患者的康復不僅是疾病癥狀的改善和軀體功能的恢復，也應該參與到社會活動中，使慢性病患者保持最大程度的角色功能。研究[2-4]表明，良好的社會參與能夠降低死亡風險，對于提升心理健康水平和人際交往滿意度具有積極作用。冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑闹星嗄昊颊咴谏?、心理方面都具有特殊性，即本該作為家庭和社會支柱、承擔家庭和社會主要責任的中青年群體一旦發(fā)病，不僅影響個人的發(fā)展，而且加重了家庭的負擔，導致患者自我感知負擔沉重[5]。冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）雖然可以解除嚴重或多支病變的冠狀動脈狹窄，但是作為大型開胸手術，手術風險較高，對患者身體和心理造成的創(chuàng)傷不容忽視。CABG術后患者面臨著行為方式的改變，患者如果不能及時調整和適應，會產生焦慮和抑郁情緒，影響患者康復進程[6-7]。因此，冠心病中青年患者手術出院后心理和生活方式的再適應能力、承擔其角色功能的能力值得關注。本研究調查了上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院就診并行CABG的冠心病中青年患者出院后3個月的社會參與水平并探討影響因素，以期為今后制定干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣的方法，于2018年10月—2019年7月選取上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院就診符合以下條件的患者進行調查研究。入選標準：①根據(jù)冠心病診斷標準（冠狀動脈造影顯示冠脈管腔直徑狹窄≥50%）由臨床醫(yī)師診斷后收治入院并行CABG的患者。②中青年患者，即根據(jù)國際年齡段劃分標準，為18～65周歲。③意識清醒，病情穩(wěn)定，能理解本次調查目的者。④自愿參加本次調查并簽署知情同意書者。排除標準：①肋間小切口搭橋術患者。②轉歸不良，如病情加重、再入院、死亡等，或者失去聯(lián)系無法參加隨訪調查的患者。③加入其他調查研究和干預項目者。

共發(fā)放問卷261例，其中傷口難愈再入院患者2例，有效問卷259例，有效回收率為99.23%。

1.2 研究工具

使用自主參與問卷、一般情況問卷、社會支持評定量表、冠心病自我管理量表、醫(yī)學應對閱卷、全面健康素養(yǎng)測量量表調查CABG術后中青年患者出院后3個月社會參與水平和影響因素。

1.2.1 一般情況問卷 由研究者根據(jù)文獻回顧自行設計而成，共分2個部分。第一部分為個人情況問卷，包括患者年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)狀況、戶籍、居住地、居住情況、醫(yī)療費用感知負擔、醫(yī)療費用支付方式、醫(yī)療資源可及性。第二部分為疾病相關資料，包括心功能分級、合并癥、移植血管橋部位、患者的疼痛評分和生活自理能力；其中患者疼痛評分采用語言評分法（Verbal Rating Scale，VRS）測量，患者生活自理能力采用日常生活活動能力量表（Activities of Daily Living，ADL）測量。

1.2.2 社會支持評定量表 該量表共3個維度10個條目，3個維度分別為客觀支持、主觀支持和社會支持利用度。該量表共66分，分數(shù)越高，表明社會支持程度越高；其中0～22分表示低水平社會支持，23～44分表示中等水平社會支持，≥45分表示高水平社會支持。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.92，具有良好的信度[8]。

1.2.3 冠心病自我管理量表 該量表共3個維度27個條目，3個維度分別為日常生活管理、疾病知識管理、情緒管理。每個條目均采用Likert 5級評分法；各維度分析時采用得分指標衡量，得分指標=（量表實際得分/量表可能的最高得分）×100%。該量表得分分為3個水平：＜60%為低水平，60%～80%為中等水平，＞80%為高水平。該量表已經在國內廣泛應用于冠心病患者自我管理行為的測量，其Cronbach'sα系數(shù)為0.84，具有良好的信度[9]。

1.2.4 全面健康素養(yǎng)測量量表 該量表共3個維度11個條目，3個維度分別為功能性健康素養(yǎng)、互動性健康素養(yǎng)和批判性健康素養(yǎng)維度。每個條目均采用Likert 3級評分方法。該量表經我國學者吳清等[10]漢化，總量表Cronbach'sα系數(shù)為0.881，總量表重測信度為0.853，各維度重測信度為0.808～0.860。

1.2.5 醫(yī)學應對問卷 該問卷共3個維度18個條目，包含面對應對、回避應對和屈服應對3類應對策略，符合人們面臨危險事件時的基本反應方式。問卷的計分為Likert 4級評分，條目均分最高的維度代表患者的應對方式。該問卷3個維度的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.69、0.60、0.76，重測信度分別為0.64、0.85、0.67[11]。

1.2.6 自主參與問卷 該問卷共4個維度25個條目，4個維度分別為室內自主參與、家庭角色自我參與、室外自主參與、社會生活自主參與。該問卷采用Likert 5級評分，得分越低表明社會參與水平越好。目前國內有賀亞楠等[12]翻譯的中文版，中文版的Cronbach'sα系數(shù)為0.959，各維度的Cronbach'sα系數(shù)為0.782～0.965，重測信度為0.984。

1.3 資料收集

依據(jù)臨床經驗，CABG術后患者2～6周移植血管橋處傷口可愈合，3個月時胸骨可愈合，生活自理能力基本恢復；因此本研究選在患者出院后3個月作為社會參與情況調查時點。在患者出院前，請患者填寫一般資料問卷。嚴格按照研究對象的納入標準和排除標準進行篩選，向患者說明調查的目的和意義，獲取患者知情同意。問卷的發(fā)放與回收均由本課題組小組成員負責，使用統(tǒng)一指導語介紹問卷的填寫方式和要求，采取無記名填寫法，當場發(fā)放并回收；填寫過程中，鼓勵患者自行填寫，并回答患者在填寫問卷時出現(xiàn)的任何疑問；問卷回收階段，由調查人員進行檢查與核對，若有漏填或不明確的項目，及時與患者進行核對或補填，確保問卷質量。問卷填寫完成后再次向患者確認會對患者術后身體狀況和重新參與社會活動及正常生活的能力進行隨訪，就患者病案史中預留的電話和地址進行確認，并征詢患者完成后續(xù)問卷的方式，包括回本院隨訪時填寫紙質問卷、電話隨訪或通過信件郵寄問卷，并做記錄。

1.4 樣本量計算

本研究最主要的統(tǒng)計學方法為多元線性回歸。多元線性回歸樣本量為重要因變量的10倍。本研究中結局變量采用自主參與問卷進行評估，該量表共4個維度、25個條目；計算可得最低樣本量為250例，考慮到可能有20%的樣本量流失，問卷發(fā)放例數(shù)目標為275例。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，并對問卷進行雙人錄入，使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對所錄入數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對冠心病患者一般情況、社會支持評定量表、全面健康素養(yǎng)測量量表、冠心病自我管理量表和自主參與問卷評分進行描述性分析。其中，對符合正態(tài)分布的定量資料采用±s表示，定性資料采用頻數(shù)和百分率表示。采用t檢驗、Spearman相關性分析和逐步線性回歸探討社會參與水平的影響因素。

2 結果

2.1 一般情況

本研究共納入259名CABG術后中青年患者進行分析。結果顯示，其中男性患者占91.89%（238例），年齡≤60歲者占62.93%（163例）；多數(shù)患者居住在城市，占54.44%（141例），居住在縣城者占37.84%（98例），居住在農村者占7.72%（20例）；高中及中專學歷為主（137例，占52.90%），初中及以下學歷占15.06%（39例），大專及以上學歷占32.05%（83例）；已婚患者占絕大多數(shù)，為99.61%（258例）；多數(shù)為在職，占66.80%（173例），非在職患者占33.20%（86例）；職業(yè)類型以辦公室職員為主（130例，占50.19%），體力勞動者占23.55%（61例），自由職業(yè)者占26.25%（68例）；支付方式為醫(yī)保的243例（占93.82%），自費患者16例（占6.18%）；心功能分級為Ⅱ級者占93.82%（243例），Ⅲ級者占6.18%（16例）；移植血管橋采用大隱靜脈者占70.66%（183例），采用橈動脈血管橋患者占29.34%（76例）；患高脂血癥者161例（占62.16%），患高血壓者100例（占38.61%），患糖尿病者72例（占27.80%）；醫(yī)療費用負擔選項中多數(shù)患者表示有負擔（156例，占60.23%）；患者生活自理能力評分為（85.82±4.69）分；患者疼痛評分為（1.18±0.78）分。

2.2 社會參與情況

出院后3個月CABG術后中青年患者自主參與問卷總分為（46.58±8.83）分，社會參與為中等水平，其中室內自主參與水平最好，家庭角色參與和室外自主參與分列第2和第3位，最差的是社會角色參與（表1）。

表1 CABG術后中青年患者社會參與得分（分）Tab 1 Social participation scores of young and middle-aged patients after CABG (score)

2.3 社會參與的影響因素

2.3.1 單因素分析 以自主參與問卷總分為因變量，以患者一般情況、全面健康素養(yǎng)、社會支持、醫(yī)學應對方式和冠心病自我管理能力為自變量進行單因素分析。結果顯示，CABG術后中青年患者出院后3個月的社會參與水平在不同性別、年齡、居住地、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費用感知負擔情況，心功能分級、移植物來源、醫(yī)療資源可及性、生活自理能力、疼痛評分、社會支持度、健康素養(yǎng)、醫(yī)學應對方式和冠心病自我管理能力間差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）（表2，表3）。

表2 CABG術后中青年患者社會參與水平的單因素分析（分）Tab 2 Single factor analysis of social participation level of young and middle-aged patients after CABG (score)

Continued Tab

表3 CABG術后中青年患者社會參與水平的相關性檢驗[r （P） ]Tab 3 Correlation test of social participation level of young and middle-aged patients after CABG [r (P)]

2.3.2 多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的變量納入多元線性回歸模型中，賦值情況見表4。結果顯示，疼痛、醫(yī)療資源可及性、冠心病自我管理能力、社會支持、批判性健康素養(yǎng)是CABG術后中青年患者出院3個月社會參與水平的影響因素（表5）。

表4 變量賦值表Tab 4 Assignment list of variables

表5 CABG術后中青年患者出院后3個月社會參與水平的多因素分析Tab 5 Multivariate analysis of social participation level of young and middle-aged patients who underwent CABG 3 months after discharge

3 討論

3.1 CABG術后中青年患者出院后3個月社會參與水平欠佳

本研究中CABG術后中青年患者社會參與得分為（46.58±8.83）分。自主參與問卷已多次被報道應用于其他慢性疾病患者出院后的社會參與水平，如我國學者使用該量表對出院后4～6周的腦卒中患者社會參與水平進行調查，患者的社會參與水平均分為（40.94±24.78）分[13-15]。CABG術后患者雖然沒有神經肌肉運動障礙，但出院后的社會參與水平卻未高于腦卒中等引起的活動障礙患者；說明作為嚴重冠心病血運重建的首選治療方案，雖然CABG術后3個月患者可恢復生活自理能力，但患者的社會參與水平仍然欠佳。社會參與已經成為慢性病康復領域的主要結局指標[1]，說明康復結局指標已經從身體功能向社會功能轉變，是生物-心理-社會醫(yī)學模式的體現(xiàn)。中青年患者作為家庭和社會的支柱，承擔著家庭和社會主要責任，如果不能及時調整和適應新的生活方式，會影響個人和家庭的發(fā)展[6-7]。因此，如何提高中青年冠心病患者術后重返社會的能力值得關注。

3.2 CABG術后中青年患者社會參與受多種因素影響

3.2.1 軀體情況 本研究中，出院后3個月患者疼痛評分為（0.81±0.76）分。岳愛學等[16]的研究證實，CABG術后患者在出院后12周軀體疼痛評分仍然高于國內常模，且差異有統(tǒng)計學意義。開胸手術本身會給機體帶來較大創(chuàng)傷；持續(xù)疼痛會使部分患者減少軀體活動，而不能完全履行自己的角色功能。王慧等[17]的研究指出開胸手術患者術后3個月時慢性疼痛發(fā)生率為53.7%，其中15.8%為有臨床意義的疼痛。有研究表明，術后1～4 d急性疼痛的持續(xù)是術后慢性疼痛的重要預測因子。疼痛控制目前在我國仍未受到應有的重視，有較多的患者在術后受到疼痛困擾[18-19]。因此，提示臨床工作者需要重視患者術后疼痛評估和控制，減少術后患者的急性疼痛，從而改善患者的遠期軀體功能，提高患者社會參與水平。

本研究中，患者的生活自理能力為患者社會參與水平的預測因子，這一結果和其他研究結果一致。有研究[20-21]使用自主參與問卷調查首次腦卒中患者康復期參與社會水平的結果表明，患者的生活自理能力是影響患者重新參與社會活動的影響因素。另有學者證實，下肢原發(fā)性惡性骨腫瘤患者術后的日常生活自理能力與社會參與水平之間具有顯著的相關性[22]。慢性病患者的生活自理能力和社會參與水平呈正相關。

3.2.2 外部支持系統(tǒng) 本研究中，社會支持是CABG術后患者社會參與重要的影響因素。良好的社會支持可提高患者疾病管理依從性和管理能力，改善疾病癥狀。有研究[23-27]證實，社會支持對灼傷、腦卒中和老年衰弱者的社會參與有正面影響，而軀體功能日常生活自理能力是兩者的中介因子。社會支持不僅能給患者帶來良好的心理感受及改善患者的心理狀況，有利于減少不良心境對患者社會參與的消極影響，同時還可為患者帶來良好的社會參與體驗，有利于增強患者社會參與的動機和意愿。此外，有學者指出，慢性病的社會支持并不僅僅是照護者在生活和情感上的支持，還應包含收入水平、醫(yī)療費用支付方式、醫(yī)療資源的可及性，以及患者疾病康復期是否獲得康復指導，甚至涉及交通和行動輔助工具等技術支持等[27-28]。在本研究中，醫(yī)療資源可及性也對研究對象術后社會參與起到正面導向作用。既往研究[29]已經證實，患者的醫(yī)療資源可及性與其健康狀況呈正相關。建議臨床工作人員在健康教育的過程中充分明確照護者的技能和情感支持對患者調整生活方式和心理狀態(tài)的影響，從而提高照護者在患者康復過程中的主觀能動性。

3.2.3 批判性健康素養(yǎng) 本研究結果證實，研究對象的批判性健康素養(yǎng)和出院后3個月的社會參與水平相關。國外多名學者的研究[30-32]均證實，在慢性病的管理中，患者自身的批判性健康素養(yǎng)相比更低層次的功能性健康素養(yǎng)更為重要；同時，單純的以識字讀寫能力為主的功能性健康素養(yǎng)并沒有影響社會參與能力，在患者的健康管理中，更高層次的互動性健康素養(yǎng)和批判性健康素養(yǎng)起著至關重要的作用[33]。目前，國內已經有研究[34]證實，良好的健康信息素養(yǎng)有利于冠心病中青年患者選擇專業(yè)的檢索工具，快速、準確地實施檢索，幫助其獲得更專業(yè)的健康信息。健康教育工作者應該呼吁有關部門加強對網站信息的監(jiān)管力度，以方便患者進行健康信息的有效查詢和區(qū)分；而臨床醫(yī)護人員一方面應重視官方科普的發(fā)布，提升健康信息的可讀性，另一方面應提醒患者如何利用正確的途徑獲取信息。

3.3 結論

社會參與作為重要的康復結局指標，與患者的生活密切相關，直接影響患者的生活質量和生活滿意度[2-4]。CABG術后中青年患者出院后3個月時的社會參與得分為（46.58±8.83）分。多元逐步回歸結果顯示，疼痛、生活自理能力、外部支持系統(tǒng)和批判性健康素養(yǎng)是社會參與的影響因素。提示醫(yī)務工作者在患者出院3個月時間內應重視CABG術后患者疼痛的評估和控制，提供有效便利的社區(qū)衛(wèi)生資源和延伸護理措施；同時加強照護者在患者康復期的主觀能動性、提高家庭的情感支持也能促進CABG術后中青年患者社會參與水平，改善患者生活質量。

本研究對CABG術后中青年患者的社會參與水平及影響因素進行調查，可為提高患者術后社會參與水平提供參考。但是本研究僅為單中心研究，結果可能存在一定的偏倚。有研究[21,35]表明，慢性病患者出院后3、6、24個月的社會參與水平有顯著差異，提示社會參與水平的觀察和干預應持有動態(tài)變化的態(tài)度，以掌握干預的最佳時機和措施。因此研究者及課題組成員將進一步擴大樣本量，并對患者進行長期隨訪調查，完成CABG術后中青年患者的社會參與水平及影響因素的縱向研究調查。