李梓源 金 政 崔嘉妍 褚慶民 吳 偉

1 病例資料

患者男性，40歲，因“反復(fù)心悸1年，加重伴胸悶3小時(shí)”入院急診?；颊哂?018-07-26下午7時(shí)左右無明顯誘因下出現(xiàn)心悸，持續(xù)5 min后出現(xiàn)胸悶不適，伴汗出，癥狀持續(xù)不能緩解，無黑矇、無意識(shí)障礙等癥狀。血壓116/80 mmHg (1 mmHg≈0.133 kPa)。急診心電圖(圖 1)考慮：室性心動(dòng)過速。予鹽酸胺碘酮注射液泵入，急查酶學(xué)和心梗定量肌酸激酶(creatine kinase，CK)126 U/L、CK-MB 24 U/L、心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)0.568 ng/mL，為進(jìn)一步診療入住廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科。入科后患者仍有胸悶不適，心電監(jiān)護(hù)示室性心動(dòng)過速(心室率160次/分)。復(fù)查酶學(xué)和心梗定量并再次復(fù)查急診心電圖：①室性心動(dòng)過速伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；②電軸左偏，結(jié)合床邊超聲心動(dòng)圖示左心房?jī)?nèi)徑33 mm，左室舒張末期內(nèi)徑49 mm，左室射血分?jǐn)?shù)75%，考慮心臟無結(jié)構(gòu)性改變且心功能正常、左室特發(fā)性室性心動(dòng)過速(idiopathic left ventricular tachycardia，ILVT)。立即停用胺碘酮，予維拉帕米注射液5 mg靜推，推注3 mg時(shí)心電監(jiān)護(hù)示恢復(fù)竇性心律。即刻做12導(dǎo)聯(lián)心電圖(圖2)示：①竇性心律；②II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低及T波倒置，V3～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。復(fù)查CK 128 U/L、CK-MB 30 U/L、cTnI 1.368 ng/mL，考慮急性非ST段抬高型心肌梗死。立即予阿司匹林腸溶片300 mg、硫酸氫氯吡格雷300 mg嚼服后行急診冠狀動(dòng)脈造影(圖3)未見異常。后多次復(fù)查酶學(xué)未見異常，心梗定量逐漸恢復(fù)至正常水平。患者入院第2天行心電、生理檢查，在左室間隔心尖部標(biāo)測(cè)到理想靶點(diǎn)(竇律下V波碎裂，心動(dòng)過速時(shí)V波碎裂并較體表心電圖提前30 ms)，心室刺激誘發(fā)心動(dòng)過速，房室分離，考慮為左后分支起源室性心動(dòng)過速，在該處放電消融。反復(fù)心房及心室S1S1、S1S2、S1S2S3刺激并靜滴異丙腎上腺素后重復(fù)刺激均未誘發(fā)心動(dòng)過速。術(shù)后觀察7日后出院，1個(gè)月后當(dāng)?shù)貜?fù)查心電圖(圖4)，隨訪3個(gè)月再無心悸、胸悶發(fā)作。

圖1 急診心電圖

圖3 急診冠脈造影

圖4 出院1個(gè)月后復(fù)查心電圖

2 討論

特發(fā)性室性心動(dòng)過速是指發(fā)生在結(jié)構(gòu)正常的心臟，即在目前診斷技術(shù)下沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病，也沒有電解質(zhì)異常和已知的離子通道功能異常(如Brugada綜合征等)的室性心動(dòng)過速。Zipes等[1]于1979年首次報(bào)道了這種ILVT的臨床特征。ILVT多見于青壯年男性，發(fā)病年齡15～40歲[2]，其發(fā)作誘因不明，發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)心悸、頭暈、暈厥前兆及暈厥等癥狀[3]，大多數(shù)患者發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，但多不能自行緩解，若持續(xù)性無休止地發(fā)作，會(huì)增加心律失常性心肌病的發(fā)生率[4]。本案例患者為40歲青壯年男性，在無明顯誘因情況下，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心悸，但無進(jìn)行性胸痛、休克等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況，符合ILVT的臨床特征。ILVT產(chǎn)生機(jī)制主要為折返激動(dòng)[5]，常起源于左心室間隔中后部，少數(shù)起源于游離壁或流出道部位。ILVT根據(jù)發(fā)生機(jī)制、部位和對(duì)藥物的不同反應(yīng)分為三種：分支折返性室速(維拉帕米敏感)、左心室流出道室速(維拉帕米、腺苷敏感)和自律性室速(普萘洛爾敏感)[6]。一般情況下，ILVT體表心電圖QRS波示右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸左偏或極度右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波一致向下，I導(dǎo)聯(lián)主波向上或向下，aVL導(dǎo)聯(lián)向上，V1導(dǎo)聯(lián)可呈R、rsR’等形態(tài)。ILVT患者室速發(fā)生的頻率和癥狀的嚴(yán)重程度是擬定治療方案的重要依據(jù)，對(duì)于癥狀嚴(yán)重影響個(gè)人生活或已出現(xiàn)心動(dòng)過速誘發(fā)的心肌病患者，可予以抗心律失常藥物和射頻消融術(shù)治療。本案例患者急診心電圖V1導(dǎo)聯(lián)示右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸左偏，下壁導(dǎo)聯(lián)主波方向向下，aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)主波向上，符合ILVT心電圖特征。

本例患者入科查肌鈣蛋白陽性(1.368 ng/mL)，心電圖示ST-T呈缺血性改變，診斷為急性心肌梗死。行急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)未見異常，床邊心臟彩超無結(jié)構(gòu)異常，考慮為ILVT導(dǎo)致心肌氧供需失衡，進(jìn)而出現(xiàn)心肌缺血，參照2018年全球心肌梗死分型標(biāo)準(zhǔn)[7]，診斷為繼發(fā)性心肌梗死。患者隨后行射頻消融術(shù)使心室除極順序恢復(fù)正常，繼發(fā)性ST-T改變消失。隨訪3個(gè)月患者再無心悸、胸悶不適。