高治華 馮 輝 余 輝 汪 強 孫震震

結直腸癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，嚴重威脅著人類的健康。近年來，隨著社會生活方式及飲食結構的改變以及人口老齡化進展，我國老年結直腸癌發(fā)病率有升高的趨勢[1]。老年結直腸癌患者，尤其是合并心血管疾病的患者由于血管結構及功能退化，外周循環(huán)血液處于高凝狀態(tài)，患者在圍手術期容易形成深靜脈血栓。低分子肝素在老年患者圍手術期的應用已經(jīng)得到很多學者的認可，但如果應用不當，會增加患者術中后失血的風險，從而導致患者免疫功能下降[2-3]。本研究旨在探討老年結直腸癌患者圍手術期應用低分子肝素對患者的安全性、凝血功能及免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取阜陽市第五人民醫(yī)院普外科2017年4月至2019年5月收治的88例行手術治療的年齡>65歲的老年結直腸癌患者為研究對象，所有患者術前均經(jīng)電子結腸鏡病理檢查確診為結直腸癌。采用隨機表法分為試驗組(46例)與對照組(42例)，試驗組患者采用低分子肝素[兆科藥業(yè)(合肥)有限公司，國藥準字H10980165]治療，對照組不使用低分子肝素治療。兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經(jīng)電子結腸鏡病理檢查確診為結直腸癌者；②年齡>65歲者；③能夠接受手術治療，卡氏評分>70分者；④患者及其家屬知情，并自愿簽署知情同意書。排除標準：①對低分子肝素存在過敏史者；②術前凝血功能異常者；③合并嚴重肺功能、腎功能、肝功能等不全者；④合并感染性、免疫性疾病及存在手術禁忌者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 方法 兩組患者均在氣管插管全身麻醉下行開放結直腸癌根治術，所有手術由同一組醫(yī)師完成。試驗組于術前2小時與術后1～5 d每天1次皮下注射低分子肝素2 500 U；對照組不使用低分子肝素治療。

1.4 觀測指標 分別于術前、術后第1、3、5天采集患者外周靜脈血。測定紅細胞壓積(red blood cell special volume, Hct)，計算兩組患者總失血量，應用Gross方程計算紅細胞容量，男性患者術前血容量=0.366 9×身高(m)+ 0.032 19×體質量(kg)+ 0.604 1；女性患者術前血容量=0.356 1×身高3(m)+ 0.033 08×體質量(kg)+ 0.183 3。全血紅細胞容量改變=術前血容量×(術前Hct-術后第1天Hct)[4]。自動凝血分析儀測定兩組患者D-2聚體、血漿凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、纖維蛋原(fibrinogen,Fib)值。流式細胞儀測定兩組患者CD4、CD8細胞含量，并計算CD4/CD8值。

2 結果

2.1 兩組患者總失血量比較 兩組患者均順利完成手術，術中均未輸血，未發(fā)生圍手術期死亡。試驗組患者總失血量為(394.08±37.93)mL，對照組為(379.92±29.87)mL，兩組差異無統(tǒng)計學意義(t=1.933,P=0.057)。

2.2 兩組患者凝血功能比較 兩組患者D-2聚體在不同時間點組內及組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者D-2聚體均在術后第1天達到峰值，然后逐漸下降，且術后試驗組患者的D-2聚體低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術期D-2聚體變化情況比較

注：Mauchly’s檢驗統(tǒng)計量W=0.093，數(shù)據(jù)滿足球形假設條件;組間比較，*P<0.05

兩組患者PT在不同時間點組內及組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者PT均在術后第1天達到最低值，然后逐漸回升，且術后試驗組患者的PT高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍手術期PT變化情況比較

注：Mauchly’s檢驗統(tǒng)計量W=0.098，數(shù)據(jù)滿足球形假設條件;組間比較，*P<0.05

兩組患者Fib在不同時間點組內及組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者Fib均在術后第1天達到峰值，然后逐漸下降;且術后第3、5天試驗組患者的Fib低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者圍手術期Fib變化情況比較

注：Mauchly’s檢驗統(tǒng)計量W=0.169，數(shù)據(jù)滿足球形假設條件;組間比較，*P<0.05

2.3 兩組患者免疫功能比較 兩組患者CD4在不同時間點組內及組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者CD4均在術后第1天達到最低值，然后逐漸回升，且術后第1、3天試驗組患者的CD4高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<005)。見表5。

兩組患者CD8在不同時間點組內及組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者CD8均在術后第1天達到最低值，然后逐漸回升，且術后第1、3天試驗組患者的CD8高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表5 兩組患者圍手術期CD4變化情況比較

注：Mauchly’s檢驗統(tǒng)計量W=0.230，數(shù)據(jù)滿足球形假設條件;組間比較，*P<0.05

表6 兩組患者圍手術期CD8變化情況比較

注：Mauchly’s檢驗統(tǒng)計量W=0.146，數(shù)據(jù)滿足球形假設條件;組間比較，*P<0.05

兩組患者CD4/CD8在不同時間點組內及組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者CD4/CD8均在術后第1天達到最低值，然后逐漸回升；且術后第3天試驗組患者的CD4/CD8高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者圍手術期CD4/CD8變化情況比較

注：Mauchly’s檢驗統(tǒng)計量W=0.351，數(shù)據(jù)滿足球形假設條件;組間比較，*P<0.05

3 討論

結直腸癌在我國老年人群中發(fā)病率高，手術治療是主要治療手段。手術時間長、術后應激、疼痛及患者自身年齡、惡性腫瘤都是術后引起高凝狀態(tài)的獨立危險因素，這些因素增加老年患者術后急性心肺并發(fā)癥的發(fā)生風險[5]。D-2聚體、PT、Fib是臨床上評價機體凝血功能最常用的有效指標[6-8]。低分子肝素皮下注射吸收速度快，生物利用度高，代謝半衰期長[9]，可選擇性抑制凝血酶的激活，有利于手術患者術后側支微循環(huán)的建立以及心血管功能的改善。

研究[10-11]表明，圍手術期應用低分子肝素皮下注射可明顯改善圍手術期凝血功能，減少靜脈血栓的形成。患者圍手術期皮下注射低分子肝素可以改善患者圍手術期的凝血功能，但是同時也增加了圍手術期出血的風險。尋找一個既能改善患者圍手術期凝血功能，又不增加出血風險的平衡點顯得尤為重要。本研究結果顯示，兩組患者總失血量差異無統(tǒng)計學意義。驗證了圍手術期應用低分子肝素并沒有增加術后出血的風險，可能的原因是低分子肝素能有效增加患者抗 Xα活性，從而減少患者術后出血風險。表明對于老年結直腸患者圍手術期皮下注射低分子肝素2 500 U是安全有效的。

本研究結果顯示，兩組患者D-2聚體均在術后第1天達到峰值，后逐漸下降，術后試驗組患者D-2聚體低于對照組。試驗組患者D-2聚體術后第1、3天高于術前水平，在術后第5天降至術前水平，對照組D-2聚體在術后第5天仍高于術前水平。兩組患者PT均在術后第1天達到最低值，后逐漸回升，術后試驗組PT高于對照組。試驗組PT術后第3天恢復至術前水平；對照組PT術后第5天仍低于術前水平。兩組患者Fib均在術后第1天達到峰值，然后逐漸下降。試驗組患者Fib在術后第3天降至術前水平，對照組Fib術后第5天仍高于術前水平。兩組患者術后第3、5天試驗組Fib低于對照組。表明試驗組患者的凝血功能相較對照組能夠早期恢復到術前水平。試驗組患者圍手術期凝血變化較小，高凝狀態(tài)持續(xù)時間短，可以預測術后靜脈血栓形成的發(fā)生率較低。從而證實低分子肝素能有效改善患者圍手術期纖溶系統(tǒng)的凝血功能，與國內研究[3]相符。

CD4、CD8及CD4/CD8值降低可直接反映出手術患者機體免疫抑制的程度[12]。有研究[13]顯示，圍手術期改善凝血功能可以提高患者的免疫功能。本研究顯示，兩組患者CD4、CD8、CD4/CD8均在術后第1天達到最低值，后逐漸回升。兩組患者術后第1、3天CD4、CD8值試驗組高于對照組，術后第3天CD4/CD8試驗組高于對照組，表明圍手術期應用低分子肝素可以改善機體圍手術期的免疫功能。

綜上所述，老年結直腸患者于術前2小時與術后1～5 d每天1次皮下注射低分子肝素2 500 U可以改善圍手術期凝血功能，并且不增加術后出血風險和改善術早期免疫功能，有利于患者術后快速康復。然而，本研究未能從機制方面研究，有待進一步研究探討。