江宇，崔惠勤

廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院（柳州市工人醫(yī)院）醫(yī)學(xué)影像科，廣西柳州545005

前言

我國(guó)腦卒中發(fā)病率極高，其中74.18%為缺血性腦卒中。急性缺血性腦卒中是由于血栓堵塞腦供血?jiǎng)用}所導(dǎo)致的，而腦組織由于耗氧量大、能量存儲(chǔ)少、容易損傷，血流中斷導(dǎo)致腦細(xì)胞損傷［1］。急性腦卒中致殘率和死亡率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2］。因而早期對(duì)腦血流進(jìn)行監(jiān)測(cè)有利于疾病的早期干預(yù)與治療，神經(jīng)影像學(xué)在其診斷中有著較高的地位。有關(guān)診治指南提出在急性缺血性腦卒中檢查時(shí)最佳方案為多模態(tài)MRⅠ檢查［3］。有學(xué)者認(rèn)為根據(jù)多模態(tài)磁共振成像結(jié)果不僅可看出急性缺血性腦卒中患者腦血管的病理、生理學(xué)改變，亦可根據(jù)結(jié)果進(jìn)行較為準(zhǔn)確的診斷、治療，對(duì)預(yù)后起著重要作用［4］。也有學(xué)者不予認(rèn)同。關(guān)于多模態(tài)磁共振應(yīng)用于急性缺血性腦卒中的臨床效果尚不一致。本研究旨在探討急性腦卒中應(yīng)用一站式多模態(tài)平掃M(jìn)R動(dòng)態(tài)成像對(duì)其缺血半暗帶的早期干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年～2018年12月柳州市工人醫(yī)院診治的急性腦卒中患者34 例，其中男20 例，女14例；年齡52～72 歲，平均年齡（64.5±7.5）歲；合并高血壓11 例，糖尿病15 例，動(dòng)脈硬化9 例，吸煙者13 例。納入指標(biāo)［5］：（1）患者或家屬可自述發(fā)病時(shí)間，且發(fā)病時(shí)間至磁共振檢查時(shí)間不超過(guò)24 h；（2）患者有明顯的偏癱和（或）言語(yǔ)障礙的臨床表現(xiàn)；（3）經(jīng)CT 平掃，結(jié)果確定患者非外出血性卒中；（4）在彌散加權(quán)成像（Diffusion Weighted Ⅰmaging,DWⅠ）上，大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死存在高信號(hào)，且ADC 值明顯低于正常值。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除出血、腦梗死后出血等；（2）嚴(yán)重感染患者；（3）心肺肝腎嚴(yán)重疾?。唬?）合并自身免疫性、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤等患者；（5）精神疾病患者；（6）藥物過(guò)敏患者；（7）患者有抗凝治療或者溶栓治療史；（8）患者有明顯的出血轉(zhuǎn)化現(xiàn)象。

1.2 方法

MR 檢查采用Skyro3.0T 西門(mén)子成像系統(tǒng)，其參數(shù)設(shè)置如表1 所示。對(duì)比劑采用馬根維顯，劑量為0.01 mmol/kg，采用高壓注射器（型號(hào)：LF Optistar LE雙筒高壓注射器）進(jìn)行團(tuán)注，將注射速率設(shè)置到4 mL/s。將所得圖像傳至工作站，通過(guò)重建獲取圖像。

表1 MR檢查參數(shù)Tab.1 Magnetic resonance imaging parameters

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比不同檢測(cè)方法結(jié)果中缺血區(qū)域腦灌注表現(xiàn)的差異。分別用磁共振動(dòng)脈自旋標(biāo)記（ASL）、動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比增強(qiáng)（DSC）中異常灌注區(qū)與DWⅠ病灶區(qū)對(duì)比，若磁共振灌注成像（PWⅠ）異常灌注液與DWⅠ異常區(qū)存在明顯差異，且不匹配度超過(guò)20%，則判斷存在缺血半暗帶［6］。對(duì)比不同區(qū)域腦血流量變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間行方差分析，兩兩比較采用SNK法，P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)分析

34 例急性腦卒中患者病變?cè)诖竽X左半球22 例，右半球12 例。DWⅠ成像結(jié)果顯示，所有患者均有不同程度的高信號(hào)梗死灶，其中28 例成像顯示存在不同程度的狹窄與閉塞。26例患者DSC與ASL結(jié)果高度一致。根據(jù)成像結(jié)果，將患者分為4 組。A 組，低灌注且存在缺血半暗帶，ASL 圖顯示低信號(hào)，造影劑的平均峰值時(shí)間（TTP）顯示達(dá)峰時(shí)間明顯延遲，DSC/ASL 面積明顯大于DWⅠ面積；B 組，低灌注，但無(wú)缺血半暗帶存在，DSC/ASL面積與DWⅠ面積近似；C 組：高灌注，ASL 圖像存在明顯高信號(hào)，TTP 明顯縮短。8 例患者兩種檢測(cè)結(jié)果不一致，ASL 顯示高灌注，而DSC顯示正常灌注，為D組。

2.2 不同灌注異常區(qū)域與正常對(duì)照區(qū)域比較

與正常對(duì)照區(qū)域的各項(xiàng)灌注成像參數(shù)相比，半暗帶及梗死區(qū)域的腦組織血流量（CBF）及中樞血容量（CBV）水平更低（P＜0.05），平均通過(guò)時(shí)間（MTT）水平更高（P＜0.05）；與半暗帶區(qū)域相比，梗死區(qū)域CBF及CBV水平更低（P＜0.05），MTT水平更高（P＜0.05），具體見(jiàn)表2。

表2 不同灌注異常區(qū)域與正常對(duì)照區(qū)域灌注成像參數(shù)水平比較（±s）Tab.2 Comparison of perfusion imaging parameters in abnormal perfusion areas and those in normal area(Mean±SD)

表2 不同灌注異常區(qū)域與正常對(duì)照區(qū)域灌注成像參數(shù)水平比較（±s）Tab.2 Comparison of perfusion imaging parameters in abnormal perfusion areas and those in normal area(Mean±SD)

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2.3 急性腦卒中患者ASL、DSC 及DWⅠ檢測(cè)下病變面積比較

A、B、C 和D 組的ASL 與DSC 顯示的缺血半暗帶無(wú)明顯差異（P＞0.05），DWⅠ跟DSC 和ASL 顯示的缺血半暗帶有差異（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 急性腦卒中患者ASL、DSC以及DWI檢測(cè)下病變面積比較（±s）Tab.3 Comparison of lesion area obtained by ASL,DSC and DWI detections in patients with acute stroke(Mean±SD)

表3 急性腦卒中患者ASL、DSC以及DWI檢測(cè)下病變面積比較（±s）Tab.3 Comparison of lesion area obtained by ASL,DSC and DWI detections in patients with acute stroke(Mean±SD)

DWⅠ：磁共振彌散加權(quán)成像；DSC：動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比增強(qiáng)；ASL：磁共振動(dòng)脈自旋標(biāo)記

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3 討論

缺血半暗帶被認(rèn)為是可能進(jìn)展為腦梗死的組織，其存在并體積大于20%也是臨床行溶栓治療的主要依據(jù)［7-9］。如何在缺血性腦卒中急性期快速做出影像學(xué)診斷并確定缺血半暗帶的存在，從而針對(duì)每位患者的情況進(jìn)行個(gè)性化精準(zhǔn)治療是目前臨床亟需解決的關(guān)鍵問(wèn)題［10］。本研究利用本院腦卒中中心病源集中的優(yōu)勢(shì)，基于高場(chǎng)超導(dǎo)磁共振成像，圍繞缺血半暗帶及溶栓時(shí)間窗進(jìn)行影像診斷，并動(dòng)態(tài)成像觀察臨床治療效果，為臨床提供個(gè)性化治療的客觀影像依據(jù)，從而打破傳統(tǒng)主要依靠發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短選擇治療方案的模式，加強(qiáng)多學(xué)科密切合作，以做出合理的早期干預(yù)。本研究順利完成磁共振ASL與DSC掃描，34例急性腦卒中患者DWⅠ成像結(jié)果顯示，所有患者均有不同程度的高信號(hào)梗死灶，其中28 例顯示存在不同程度的狹窄與閉塞。26 例患者在評(píng)價(jià)缺血半暗帶結(jié)果方面，DSC 與ASL 高度一致；8 例患者兩種檢測(cè)結(jié)果不一致，ASL 顯示高灌注，DSC 顯示正常灌注，DSC 與ASL 顯示的缺血半暗帶無(wú)明顯差異。通過(guò)磁共振ASL與DSC掃描來(lái)描述急性腦卒中患者腦血流低灌注區(qū)和缺血半暗帶區(qū)，能夠在早期對(duì)腦卒中進(jìn)行診斷。造影劑的TTP主要是指在時(shí)間-密度曲線上，從造影劑開(kāi)始出現(xiàn)時(shí)直到達(dá)到造影劑濃度峰值所需的時(shí)間［11-12］。TTP 值水平越高提示最大造影劑的團(tuán)峰值達(dá)到顱腦組織所需的時(shí)間越長(zhǎng)［13］。CBF計(jì)算公式：CBF=CBV/MTT，其水平主要反映出顱腦組織當(dāng)中的血流量［14］。CBF 數(shù)值越小，表示顱腦組織當(dāng)中的血流量就越低［15-17］。計(jì)算CBF值，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算可得，與正常對(duì)照區(qū)域的各項(xiàng)灌注成像參數(shù)相比，急性腦卒中患者半暗帶及梗死區(qū)域的CBF及CBV水平更低（P＜0.05），MTT水平更高（P＜0.05）；與半暗帶區(qū)域相比，急性腦卒中患者梗死區(qū)域的CBF 及CBV 水平更低（P＜0.05），MTT 水平更高（P＜0.05）。由于急性腦卒中患者在梗死邊緣存在CBF和CBV低減區(qū)域，導(dǎo)致平均通過(guò)時(shí)間加快，使用DWⅠ打破了傳統(tǒng)的治療方案，能夠使用影像學(xué)快速診斷出缺血半暗帶的位置［18-20］。

綜上所述，一站式平掃M(jìn)R 可快速準(zhǔn)確評(píng)價(jià)急性缺血性腦卒中狀況，為臨床個(gè)性化治療提供客觀的影像學(xué)依據(jù)。