李小建 李淵博 劉國良 李兵 郗海濤 呂昌偉

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷是常見的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷，常發(fā)生于膝關(guān)節(jié)屈曲、膝外翻應(yīng)力作用下，損傷后主要表現(xiàn)為區(qū)域腫脹、疼痛及關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，部分病例可同時(shí)合并內(nèi)側(cè)半月板、前交叉韌帶損傷。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于膝內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅰ度損傷采用保守治療可獲得較好的臨床效果，對于膝內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷主要以手術(shù)修復(fù)治療為主［1］。

目前治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷的常用手術(shù)方法有直接斷裂韌帶縫合、自體肌腱移植重建、膝內(nèi)側(cè)鄰近肌腱移位等方法［1］。對于膝內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)斷裂的病例，可通過復(fù)位后縫合修復(fù)；但對于膝內(nèi)側(cè)副韌帶體部斷裂的病例，因斷裂后韌帶纖維短縮，往往難以直接縫合，或縫合后早期強(qiáng)度較低，同時(shí)因韌帶纖維血液供應(yīng)較少，生長緩慢，早期主要以瘢痕組織替代為主，纖維重塑過程漫長，晚期容易出現(xiàn)松弛，甚至有再次斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床上大多采用斷裂韌帶復(fù)位縫合、輔助肌腱移植加強(qiáng)固定，以增強(qiáng)修復(fù)韌帶的強(qiáng)度，較好地避免以上風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生［2］。

本研究通過回顧性分析38 例采用股薄肌肌腱移位結(jié)合帶線錨釘固定修復(fù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷病例的臨床資料，探討該手術(shù)方法的臨床效果。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前體征主要為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及外翻試驗(yàn)陽性；②經(jīng)膝關(guān)節(jié)X 線、MRI、關(guān)節(jié)鏡檢查及切開探查診斷為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷；③通過股薄肌肌腱移位結(jié)合帶線錨釘固定修復(fù)手術(shù)治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脛骨平臺骨折者；②伴交叉韌帶及外側(cè)副韌帶損傷病例。

二、一般資料

納入2015年3月至2017年6月我院收治的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷病人38例（38膝），其中男32例（32 膝），女6 例（6 膝）；年齡為20～53 歲，平均37歲。內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn)斷裂28例，體部斷裂6例，脛骨止點(diǎn)斷裂4例，其中伴半月板撕裂12例；病程為1～5 d。

三、手術(shù)方法

硬腰聯(lián)合麻醉成功后，病人取仰臥位。關(guān)節(jié)鏡下探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，確認(rèn)無膝關(guān)節(jié)軟骨骨折、前后交叉韌帶斷裂，對撕裂的半月板進(jìn)行部分切除成型手術(shù)。取膝內(nèi)側(cè)切口長約5 cm，保護(hù)大隱靜脈及隱神經(jīng)，切開深筋膜，顯露內(nèi)側(cè)副韌帶各層及斷端，清除局部血腫，修整內(nèi)側(cè)副韌帶斷端纖維。于內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn)處擰入4.5 mm錨釘1枚，再于內(nèi)側(cè)副韌帶直束或后斜束脛骨止點(diǎn)擰入4.5 mm 錨釘1 枚。內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)，止點(diǎn)兩端置入錨釘各1 條尾線，Koch?Hason 縫合法縫合斷裂的內(nèi)側(cè)副韌帶，向膝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)游離顯露股薄肌肌腱。如損傷部位在內(nèi)側(cè)副韌帶直束或后斜束，牽引線牽引股薄肌肌腱至內(nèi)側(cè)副韌帶直束或后斜束的脛骨止點(diǎn)，利用脛骨端錨釘?shù)牧硪桓簿€固定股薄肌肌腱與內(nèi)側(cè)副韌帶直束或后斜束止點(diǎn)；如內(nèi)側(cè)副韌帶直束及斜束同時(shí)損傷，需劈開股薄肌肌腱，再分別固定于內(nèi)側(cè)副韌帶直束及后斜束脛骨止點(diǎn)，適度內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)，保持股薄肌肌腱膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)張力合適，利用股骨端錨釘?shù)牧硪桓簿€打結(jié)固定股薄肌肌腱上端于內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn)，然后利用錨釘尾線對移位的股薄肌肌腱進(jìn)行加強(qiáng)縫合固定。臺上測試膝關(guān)節(jié)伸直位、屈膝30°位外翻試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性，依次縫合內(nèi)側(cè)副韌帶淺層、皮下及皮膚，加壓包扎，下肢長腿石膏屈膝30°固定。

術(shù)后24 h 拔除引流，囑病人開始康復(fù)功能鍛煉。術(shù)后2 周內(nèi)主要進(jìn)行下肢等長肌力鍛煉；術(shù)后2～6 周佩戴下肢膝可調(diào)支具，開始0°～90°免負(fù)荷主動屈膝功能鍛煉；術(shù)后6～12 周佩戴膝可調(diào)支具0°～130°屈膝功能鍛煉，同時(shí)開始負(fù)重行走；術(shù)后12 周去除膝可調(diào)支具，開始完全負(fù)重活動；術(shù)后6個月逐漸進(jìn)行跑、跳等運(yùn)動項(xiàng)目，逐漸全面恢復(fù)并提高膝關(guān)節(jié)功能。

四、觀察指標(biāo)

記錄病人術(shù)后12 個月隨訪時(shí)的Lysholm 評分、Tegner評分，并將其與術(shù)前對應(yīng)數(shù)值相比較，評估膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行配對設(shè)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用配對t檢驗(yàn)比較手術(shù)前后的Lysholm評分和Tegner評分，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組38 例的手術(shù)時(shí)間為（42.0±18.5）min，范圍為30～65 min。術(shù)后均無感染發(fā)生，X線片示內(nèi)固定位置良好（圖1），病人未訴膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)，外翻試驗(yàn)均轉(zhuǎn)為陰性。術(shù)后12 個月復(fù)查的X 線片示所有病人內(nèi)固定位置良好，均未出現(xiàn)感染，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性。

38例病人術(shù)前的Lysholm評分為（37.48±10.40）分，范圍為25～64分，術(shù)后改善至（91.30±6.72）分，范圍為82～96 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.512，P=0.019）；38 例病人術(shù)前的Tegner 評分為（4.25±2.10）分，范圍為3～6 分，術(shù)后改善至（8.52±4.38）分，范圍為8～9分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.370，P=0.021）。

討 論

一、膝內(nèi)側(cè)副韌帶、股薄肌的解剖及生理

圖1 病人，男，27歲，因右膝關(guān)節(jié)扭傷入院 a：術(shù)前MRI示右膝內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷，股骨止點(diǎn)斷裂，內(nèi)側(cè)半月板脫位；b：術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢見右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室高度增寬，內(nèi)側(cè)半月板松弛脫位；c：術(shù)中見內(nèi)側(cè)副韌帶體部斷裂；d：縫合及加強(qiáng)修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶；e、f：術(shù)后右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，可見錨釘固定位置良好

膝內(nèi)側(cè)副韌帶位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，目前認(rèn)為主要分為3層：淺層由腓腸肌等筋膜構(gòu)成；中間層由直束和斜束纖維組成，起自股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)下方，止于脛骨內(nèi)側(cè)粗隆，長度約為8～12 mm，其中中層斜束與深層后緣融合后形成后斜韌帶；深層由膝內(nèi)側(cè)部分關(guān)節(jié)囊構(gòu)成。內(nèi)側(cè)副韌帶的主要生理功能是對抗膝外翻應(yīng)力，限制脛骨外旋［3，4］。股薄肌位于大腿內(nèi)側(cè)，位置表淺，起于恥骨棘恥骨下支前部，沿大腿內(nèi)側(cè)向下，位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)縫匠肌和半膜肌之間，止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，主要生理功能是負(fù)重屈髖、屈膝活動。臨床上常游離切取股薄肌作為修復(fù)組織缺損、韌帶重建的供區(qū)組織。本研究利用了內(nèi)側(cè)副韌帶和股薄肌兩者在膝關(guān)節(jié)處解剖位置鄰近的特點(diǎn)，術(shù)中可經(jīng)同一切口顯露，移位過程無其他組織阻擋間隔。

二、膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷及常用手術(shù)修復(fù)方法

內(nèi)側(cè)副韌帶損傷主要發(fā)生在屈膝、外翻應(yīng)力作用下，臨床上根據(jù)損傷程度分為三度：Ⅰ度損傷主要是少量韌帶纖維撕裂，無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)表現(xiàn)；Ⅱ度損傷為韌帶纖維的部分?jǐn)嗔?，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)松弛、不穩(wěn)；Ⅲ度損傷為韌帶纖維完全斷裂，膝關(guān)節(jié)明顯失穩(wěn)［1］。部分內(nèi)側(cè)副韌帶損傷同時(shí)伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，如內(nèi)側(cè)半月板、前后交叉韌帶的損傷，需術(shù)中同時(shí)處理。目前內(nèi)側(cè)副韌帶損傷常用的修復(fù)方法主要有撕裂韌帶纖維縫合、自體肌腱游離移植固定重建等，其中固定方法又分為骨槽包埋螺釘固定、錨釘縫合、骨隧道界面螺釘擠壓等。對于內(nèi)側(cè)副韌帶直束及后斜束纖維同時(shí)斷裂的病例，多數(shù)學(xué)者主張同時(shí)解剖內(nèi)側(cè)副韌帶的直束及斜束，達(dá)到膝關(guān)節(jié)伸直位及屈曲位穩(wěn)定。帶線錨釘采用高低螺紋設(shè)計(jì)，把持力強(qiáng)，置入皮質(zhì)后固定牢固，在治療骨質(zhì)疏松病人時(shí)也可達(dá)到牢固固定。尾線抗張力強(qiáng)度約為300～400 N，縫線受力分散不易斷裂，操作簡單，直視下植入錨釘至韌帶止點(diǎn)，錨釘尾線可同時(shí)縫合韌帶斷端，增加早期修復(fù)強(qiáng)度，無需再次手術(shù)取出，應(yīng)用廣泛［5?8］。

三、股薄肌移位加強(qiáng)修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶的效果

股薄肌、半腱肌肌腱是目前臨床上常用的內(nèi)側(cè)副韌帶重建手術(shù)替代自體組織，既往大多數(shù)術(shù)者采用完全切斷游離股薄肌或單純游離鵝足部分止點(diǎn)移位翻轉(zhuǎn)后，再移植輔助內(nèi)固定重建內(nèi)側(cè)副韌帶，取得了良好的手術(shù)效果［9，10］。本研究病例不需要游離切斷股薄肌肌腱，首先利用錨釘尾線縫合原內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂纖維，再通過帶線錨釘對移位后的股薄肌肌腱走向進(jìn)行改變和固定縫合，術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)功能良好，早期固定強(qiáng)度高；同時(shí)轉(zhuǎn)位后的股薄肌肌腱提供了早期膝內(nèi)側(cè)穩(wěn)定組織，有利于錨釘尾線縫合的原內(nèi)側(cè)副韌帶的愈合，避免了早期修復(fù)縫合內(nèi)側(cè)副韌帶松弛或再斷裂，可以提供早期功能鍛煉的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。相比完全或部分游離股薄肌修復(fù)手術(shù)，本術(shù)式只需要一個切口即可完成手術(shù)，創(chuàng)傷小、操作簡便，并且同時(shí)保留了股薄肌部分血液供應(yīng)，減少了游離肌腱過程中對股薄肌肌腱韌帶纖維的損傷。目前游離股薄肌肌腱多從鵝足止點(diǎn)處游離切斷股薄肌肌腱，本組股薄肌肌腱轉(zhuǎn)位過程不需要顯露股薄肌肌腱鵝足止點(diǎn)，單純通過股薄肌體部肌腱轉(zhuǎn)位，避免了術(shù)后鵝足局部疼痛不適癥狀的發(fā)生。然而，股薄肌肌腱移位后局部只有單束股薄肌肌腱纖維，如同時(shí)加強(qiáng)內(nèi)側(cè)副韌帶直束及后斜束，相對于完全切斷游離股薄肌肌腱對折肌腱后修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶手術(shù)，本組手術(shù)方式轉(zhuǎn)位替代的股薄肌腱性組織直徑較小，早期強(qiáng)度可能相對較小。因此對于內(nèi)側(cè)副韌帶直束及后斜束損傷同時(shí)移位股薄肌、半腱肌肌腱加強(qiáng)修復(fù)可能早期強(qiáng)度會更好，具體臨床效果需要進(jìn)一步研究論證。

目前，移位半腱肌修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷股骨止點(diǎn)分為動力性固定和靜力性固定，動力性固定于內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn)處懸吊轉(zhuǎn)位肌腱，當(dāng)肌肉收縮時(shí)可使肌腱緊張，以增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，靜力性固定是堅(jiān)強(qiáng)固定轉(zhuǎn)位股薄肌肌腱，只保留肌腱和肌腹組織連接，去除了肌肉和肌腱之間的原有的動力聯(lián)系［9，10］。通過錨釘尾線打結(jié)形成肌腱通過隧道和編織縫合方法，可以較為容易地實(shí)現(xiàn)動力性固定或靜力性固定。本組病例全部通過錨釘尾線先對移位股薄肌肌腱進(jìn)行打結(jié)轉(zhuǎn)位，形成動力性固定，然后再縫合加強(qiáng)使其成為靜力性固定，避免了動力性固定因股薄肌肌腹拉伸可能出現(xiàn)的固定強(qiáng)度不足等問題。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷是較為常見的膝關(guān)節(jié)損傷，目前手術(shù)治療方法較多。自體肌腱游離移植重建手術(shù)技術(shù)成熟、可靠。對于膝內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷病例，通過股薄肌移位結(jié)合帶線錨釘內(nèi)固定加強(qiáng)修復(fù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡易，臨床療效良好。