王小武 張鵬 黃曉華 戴繁林 李剛 趙輝 田大為 段連鴻 李巍

急性髕骨脫位（acute patellar dislocation, APD）是指由于各種直接暴力或間接應(yīng)力所引起的髕骨初次從股骨滑車面完全移位，失去了關(guān)節(jié)面的對合關(guān)系［1］，大部分病人為受傷時的短暫發(fā)作，膝關(guān)節(jié)伸直后即刻自行復(fù)位，部分病人甚至沒有脫位的感覺［2］。目前，臨床上對于APD 的治療方法很多，但尚無統(tǒng)一的治療方案。

2016 年3 月至2018 年3 月，我科對19 例初發(fā)APD 病人，在關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行內(nèi)側(cè)髕股韌帶（me?dial patellofemoral ligament,MPFL）重建手術(shù)，通過比較其術(shù)前及術(shù)后6 個月的髕骨Q 角及膝關(guān)節(jié)Lysholm評分，評估該方法的中期臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次急性發(fā)作；②年齡大于16歲，經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果提示骨骺已經(jīng)閉合；③經(jīng)MRI 檢查提示為MPFL 實質(zhì)部損傷或混合性損傷；④影像學(xué)檢查提示伴有關(guān)節(jié)內(nèi)的骨軟骨骨折；⑤髕骨外推恐懼試驗結(jié)果為陽性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①青少年病人，經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果提示骨骺未閉合；②經(jīng)MRI 檢查提示為MPFL 的股骨側(cè)撕脫或髕骨側(cè)撕脫性損傷；③影像學(xué)檢查結(jié)果提示病人存在嚴(yán)重的下肢力線不良、髕骨關(guān)節(jié)骨發(fā)育形態(tài)異常等；④習(xí)慣性髕骨脫位病人。

二、一般資料

本組19 例，男7 例，女12 例；年齡為（21.5±6.3）歲；受傷至手術(shù)時間為6～24 h；左膝11例，右膝8例；運動損傷13例，無誘因損傷6例；6例出現(xiàn)髕骨內(nèi)側(cè)軟骨骨折。病人自訴受傷時有“髕骨錯位感”，典型癥狀為受傷后膝關(guān)節(jié)疼痛劇烈，關(guān)節(jié)無法屈伸活動，髕骨脫向外側(cè)。強(qiáng)行伸直膝關(guān)節(jié)，髕骨可自行復(fù)位，關(guān)節(jié)疼痛減輕。有部分病人就診時髕骨仍處于脫位狀態(tài)，醫(yī)生手法將其復(fù)位。臨床體檢可見膝關(guān)節(jié)腫脹，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支持帶區(qū)域壓痛，髕骨外推恐懼試驗結(jié)果均為陽性。

常規(guī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、屈膝30°髕骨切線位X線檢查、CT 及MRI 掃描（圖1），以觀察髕骨脫位情況，合并軟骨骨折及MPFL 損傷的情況。結(jié)合病人體檢情況，測量病人術(shù)前的Q角、Lysholm評分。

三、手術(shù)方法

（一）關(guān)節(jié)鏡下檢查及處理

病人全身麻醉或硬膜外麻醉后，采取仰臥位。常規(guī)選擇膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)入路，對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行探查，包括清理淤血增生的滑膜組織，檢查髕骨內(nèi)側(cè)是否存在不穩(wěn)定的軟骨碎片或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，并仔細(xì)予以清除（圖2 a）。如果軟骨塊較大，術(shù)中需進(jìn)行復(fù)位并固定。后采用前外側(cè)入路，分別于膝關(guān)節(jié)屈曲0°、30°位時觀察髕骨外翻及活動軌跡等情況，術(shù)中發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨損傷6例，都未涉及髕骨關(guān)節(jié)面，術(shù)中未作固定，取出游離骨折塊。

（二）MPFL重建

常規(guī)切取自體半腱肌肌腱進(jìn)行編織，并進(jìn)行預(yù)張牽引備用。在髕骨內(nèi)側(cè)緣作縱行長約2～3 cm 切口，探查髕骨上極和內(nèi)側(cè)緣，以髕骨中點和內(nèi)上角作為MPFL重建時髕骨雙隧道固定的位置。在兩點之間用咬骨鉗或磨鉆制作溝槽，用以容納MPFL 移植物。分別在上述兩點各擰入1枚直徑為5.0 mm的帶線金屬錨釘（Smith&Nephew公司，美國），錨釘?shù)奈簿€貫穿備用移植物，并縫合打結(jié)固定于髕骨溝槽內(nèi)（圖2 b）。應(yīng)用術(shù)中透視定位法確定MPFL 的股骨止點，并打入導(dǎo)針，應(yīng)用直徑為6 mm或7 mm的空心鉆制作股骨止點骨隧道備用；在髕骨內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊外層向股骨止點進(jìn)行潛行分離，將移植物的尾端通過后拉入股骨隧道內(nèi)，屈伸活動膝關(guān)節(jié)，在屈曲30°位外推髕骨，髕骨外移應(yīng)在8 mm 左右，不會出現(xiàn)脫位情況。膝關(guān)節(jié)屈曲45°位，適當(dāng)拉近移植物尾端的編織線，股骨端應(yīng)用擠壓螺釘進(jìn)行固定（Smith&Nephew 公司，美國）。再次使用關(guān)節(jié)鏡通過外上側(cè)入路檢查膝關(guān)節(jié)在屈伸活動過程中的髕骨軌跡，尤其是在膝關(guān)節(jié)屈曲0°～30°之間，保證髕骨能夠順利進(jìn)入股骨滑車（圖2 c）。

（三）術(shù)后處理

術(shù)后1 周左右常規(guī)對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行X 線、CT 及MRI檢查，與術(shù)前影像學(xué)資料進(jìn)行對比，了解髕骨脫位復(fù)位情況。術(shù)后第2天即可開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮、直腿抬高等鍛煉，術(shù)后4～6周內(nèi)在膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉；術(shù)后6 周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲須達(dá)到90°，關(guān)節(jié)可以部分負(fù)重行走活動，但必須在支具保護(hù)下進(jìn)行；術(shù)后6周開始完全負(fù)重，術(shù)后12周允許病人逐漸進(jìn)行慢跑等輕度體育運動，膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到正常；通過嚴(yán)格的康復(fù)鍛煉，6個月后膝關(guān)節(jié)功能逐步恢復(fù)到正常狀態(tài)。

四、術(shù)后隨訪及療效評估

病人分別于術(shù)后1、3、6、12 及18 個月進(jìn)行隨訪。在術(shù)后6 個月隨訪時復(fù)查膝關(guān)節(jié)X 線片及CT，測量膝關(guān)節(jié)Q角，采用Lysholm評分評價病人膝關(guān)節(jié)功能情況。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，手術(shù)前后Q 角及Lysholm 評分的比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組19 例病人隨訪（11.7±5.3）個月，隨訪過程中髕骨未再次脫位，無膝關(guān)節(jié)恐懼感，關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯改善。術(shù)后6個月髕骨Q 角為15.37°±1.46°，較術(shù)前的17.63°±1.83°減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.938，P＜0.001，表1）；術(shù) 后6 個 月 膝 關(guān) 節(jié)Lysholm 評分為（90.47±2.83）分，較術(shù)前的（67.63±7.14）分明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-16.052，P＜0.001，表1）。

圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查 a：膝關(guān)節(jié)正位X線片提示髕骨向外側(cè)脫位；b：膝關(guān)節(jié)CT掃描提示髕骨內(nèi)側(cè)軟骨骨折，形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；c：膝關(guān)節(jié)MRI檢查提示APD伴MPFL混合性損傷

圖2 手術(shù)操作 a：關(guān)節(jié)鏡下檢查，膝關(guān)節(jié)屈曲30°位時，髕骨處于脫位狀態(tài)；b：將移植肌腱用帶線錨釘縫合固定于髕骨內(nèi)側(cè)溝槽；c：移植肌腱固定后關(guān)節(jié)鏡下檢查，膝關(guān)節(jié)屈曲30°位時，髕骨脫位完全恢復(fù)正常

表1 19例病人病史、手術(shù)前及術(shù)后6個月的Q角、Lysholm評分

典型病例見圖3。

討 論

APD的發(fā)生率占膝關(guān)節(jié)損傷的2%～3%，若治療不當(dāng)，可造成膝關(guān)節(jié)疼痛、復(fù)發(fā)性髕骨脫位、髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等，進(jìn)而嚴(yán)重影響病人的運動水平。研究統(tǒng)計，44%～70%的初次脫位可能演變?yōu)閺?fù)發(fā)性髕骨脫位［3］，因此對于APD 治療方案的選擇顯得尤為重要。如果不及時有效地處理損傷撕裂的MP?FL，將會造成髕骨不穩(wěn)，成為髕骨脫位復(fù)發(fā)的重要影響因素［4］。以往多采用保守治療，對損傷的膝關(guān)節(jié)采用石膏或膝關(guān)節(jié)支具在伸直位固定4～6 周，但治療效果不佳，髕骨脫位復(fù)發(fā)率較高，療效較差［5］。1979 年，Warren 和Marshall 首次詳細(xì)地描述了髕骨內(nèi)側(cè)軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的解剖層次，認(rèn)為MPFL 是髕骨內(nèi)側(cè)限制髕骨外向脫位最重要的軟組織結(jié)構(gòu)［6］，MPFL的修復(fù)及重建手術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床［7，8］。

MPFL 重建手術(shù)在治療髕骨脫位中應(yīng)用廣泛，筆者通過對本組19例病人進(jìn)行手術(shù)總結(jié)，在進(jìn)行手術(shù)時需注意以下事項：①MPFL 的重建手術(shù)只能從解剖上恢復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，不能糾正下肢骨性結(jié)構(gòu)及力線的異常，對于存在股骨滑車發(fā)育異常、高位髕骨、股骨內(nèi)旋、脛骨外旋、膝外翻等骨性結(jié)構(gòu)的改變時，單純MPFL重建手術(shù)則不能解決，需要個性化治療［9］。本研究均在術(shù)前完善了影像學(xué)檢查，排除了骨性結(jié)構(gòu)發(fā)育異常的病例。②重建韌帶在髕骨側(cè)應(yīng)用2 枚帶線錨釘固定，分別位于髕骨內(nèi)上角和髕骨中點，植入時注意錨釘要在髕骨前后徑的中心，避免穿出髕骨關(guān)節(jié)面；股骨側(cè)隧道定位非常重要，只有定位準(zhǔn)確才能保證重建的韌帶在膝關(guān)節(jié)屈伸活動中的等長性，本組病人全部在X 線透視下采用Schottle 法［10］進(jìn)行定位，定位準(zhǔn)確，手術(shù)效果良好；當(dāng)移植物通過股骨隧道后，全范圍活動膝關(guān)節(jié)，在屈膝30°位再次檢查髕骨外推試驗，如果髕骨穩(wěn)定，在屈膝45°時固定移植物，做到松緊有度。③MPFL 重建手術(shù)對術(shù)者技術(shù)要求較高，創(chuàng)傷相對較大，尤其對于青少年病人，股骨骨骺未閉合，術(shù)中有損傷骨骺導(dǎo)致骨發(fā)育異常的可能［11］，所以要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。本組病人術(shù)前均經(jīng)過嚴(yán)格篩選，對于MPFL髕骨或股骨側(cè)撕脫損傷病人采用單純韌帶縫合手術(shù)，只有實質(zhì)部或混合性損傷病人才進(jìn)行MPFL 重建手術(shù)；同時對于骨骺未閉合青少年病人的APD，均保守治療，采用髕骨帶固定4～6 周，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉治療。④手術(shù)需在關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行，這樣可以在術(shù)中對整個關(guān)節(jié)腔進(jìn)行徹底檢查，防止游離骨折塊形成游離體；同時在MPFL 重建的韌帶進(jìn)行收緊時，關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視髕股關(guān)節(jié)面的對合關(guān)系，防止韌帶過緊，導(dǎo)致后期膝關(guān)節(jié)屈曲困難。

圖3 病人，男，20歲，因“摔傷致膝關(guān)節(jié)腫痛活動受限2 h入院”，行“關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)側(cè)臏股韌帶手術(shù)” a：術(shù)前CT檢查結(jié)果提示髕骨脫位；b：術(shù)前MRI檢查結(jié)果提示MPFL混合性損傷，髕骨脫位；c：術(shù)后CT檢查結(jié)果提示髕骨脫位恢復(fù)正常；d：術(shù)后MRI檢查結(jié)果顯示重建韌帶，髕骨脫位恢復(fù)正常

本文介紹了關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行MPFL重建手術(shù)治療APD 的臨床經(jīng)驗，通過術(shù)后中期隨訪，本組病人髕骨脫位得到了完全糾正，沒有再次脫位病例，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，Lysholm 評分較術(shù)前明顯增加，取得了較好的臨床效果。但由于本組手術(shù)病例隨訪時間相對較短，不足以評估手術(shù)的遠(yuǎn)期效果，還需要今后更長時間的病例隨訪觀察。