韋秋業(yè) 陳偉明 陳桂全 黃彬 黃勇儀 梁嘉均 吳鋒

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年骨質(zhì)疏松骨折病人常見的骨折類型之一，流行病學(xué)調(diào)查顯示，其發(fā)病率已占全身骨折的1.4%，是造成老年病人高致殘率和死亡率的重要原因［1］。目前，國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療基本達成共識，主要以手術(shù)治療為主［2］。臨床上比較常用的方法有滑動加壓動力髖螺釘（dynamic hip screw, DHS）、微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（less invasive stabilization system, LISS）及股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation, PFNA）三種，其中PFNA因其獨特的螺旋刀片技術(shù)，在降低對股骨頭骨質(zhì)破壞的基礎(chǔ)上，提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，已成為臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方式［3，4］。PF?NA 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有切口小、出血量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但隨著臨床研究的深入，學(xué)者們開始關(guān)注病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與術(shù)前或術(shù)中臨床資料的關(guān)系。既往研究多認為穩(wěn)定的PFNA固定是病人獲得良好的髖關(guān)節(jié)功能的前提，故國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者當(dāng)前關(guān)注的焦點是PFNA術(shù)中螺旋刀片的放置位置、尖頂距（tip?apex distance,TAD）等問題［5］。而筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，部分病人雖獲得了良好的內(nèi)固定擺放位置和深度，后續(xù)隨訪中病人髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)仍不理想。且近期也有多位學(xué)者提出［6，7］，老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)除與復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定位置有關(guān)外，還可能受年齡、骨折類型、手術(shù)時機等多種因素的影響。但上述研究存在樣本例數(shù)少、隨訪時間短等不足，且鮮有研究將病人術(shù)后功能鍛煉情況納入分析。

本研究回顧性分析了2013年1月至2018年1月在我院骨科創(chuàng)傷病區(qū)采用PFNA治療的老年轉(zhuǎn)子間骨折病人的臨床資料和隨訪數(shù)據(jù)，總結(jié)我科5 年間采用PFNA 治療老年人轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效，并采用單因素和多因素分析方法，找出與病人髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有關(guān)的影響因素，以期為臨床治療此類病人提供更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③單側(cè)新鮮骨折病人；④采用PFNA 固定；⑤術(shù)前雙髖關(guān)節(jié)活動基本正常；⑥病例資料完整，隨訪時長≥6個月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他部位骨折或脫位，如骨盆髖臼骨折、股骨干骨折等；②術(shù)前合并有髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)活動障礙或因其他內(nèi)科疾患長期臥床者；③合并有嚴(yán)重肝、腎、心腦血管疾病等麻醉禁忌證者；④陳舊性或病理性骨折；⑤合并有認知功能障礙或精神疾病者。

二、一般資料

按上述標(biāo)準(zhǔn)篩選出病人219 例，其中男93 例，女126例，年齡為（76.2±8.8）歲（60～99歲）；受傷至手術(shù)時間為（5.4±2.3）d（3～15 d）；墜落傷18例，交通車禍傷34例，摔傷156例，其他11例；所有病人均為閉合性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，根據(jù)Evans分型標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)定型76 例（Ⅰ型37 例、Ⅱ型39 例）和不穩(wěn)定型143 例（Ⅲ型69 例、Ⅳ51 例、Ⅴ型23 例）；合并高血壓72 例，糖尿病59例，冠心病32例，慢性支氣管炎17例。

三、手術(shù)方法

病人入院當(dāng)天給予患肢皮膚牽引，牽引重量為2 kg。完善相關(guān)術(shù)前檢查，包括骨盆正位、患髖正軸位X線片及CT平掃+三維重建。對于術(shù)前合并有內(nèi)科疾病的病人，積極請相關(guān)科室輔助治療，并由麻醉科醫(yī)師評估手術(shù)風(fēng)險。術(shù)前1 d 完善術(shù)前討論、手術(shù)同意書和手術(shù)方案設(shè)計，常規(guī)進行灌腸、備皮和備血。

手術(shù)均由我科高年資副主任以上醫(yī)生完成，病人采取腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉或全身麻醉。麻醉完成后病人取仰臥于牽引床上，健側(cè)肢體外展屈曲位固定，患肢與軀干保持內(nèi)收15°左右，雙下肢保持在中立位固定。牽引床輔助下進行骨折閉合復(fù)位，經(jīng)“G”型臂X 線機多次透視顯示骨折復(fù)位滿意后，于股骨大轉(zhuǎn)子頂點在皮膚投影處縱行作長約5 cm 長斜切口，逐層切開皮膚、皮下筋膜，鈍性分離外展肌至大轉(zhuǎn)子尖部，將開口器置入大轉(zhuǎn)子頂端前1/3 偏內(nèi)側(cè)進行開口，然后插入導(dǎo)絲直至髓腔?！癎”型臂X線機透視見導(dǎo)絲位于髓腔后，擴髓器進行擴髓。擴髓完成后取合適直徑和長度PFNA 主釘置入，安裝導(dǎo)向器，在導(dǎo)向器輔助下將螺旋刀片導(dǎo)針置入股骨頸內(nèi)并旋緊螺釘。最后骨折遠端作長約2 cm 小切口，安裝遠端鎖釘。采用雙氧水、稀釋活力碘及生理鹽水反復(fù)沖洗切口后逐層縫合。

術(shù)后12 h開始進行皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后1～3 d指導(dǎo)病人進行肌肉等長收縮鍛煉，術(shù)后3 d開始進行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈伸活動訓(xùn)練。術(shù)后2～8 周根據(jù)X 線片復(fù)查結(jié)果，逐步進行助行器或雙拐輔助下部分負重活動，負重強度需根據(jù)病人骨折復(fù)位質(zhì)量和愈合情況而定，若術(shù)后復(fù)查X 線片提示骨折線模糊，骨痂生長病人可逐漸增加負重。至X線片提示骨折線出現(xiàn)大量骨痂，跨越骨折線，局部無明顯壓痛及叩擊痛時可在術(shù)后12周后恢復(fù)完全負重活動。

四、評價標(biāo)準(zhǔn)

1.骨質(zhì)疏松評價標(biāo)準(zhǔn) 采用Singh指數(shù)法，根據(jù)壓力骨小梁和張力骨小梁消失的順序分為Ⅰ～Ⅵ級，其中Ⅰ～Ⅲ級劃分為重度骨質(zhì)疏松，Ⅳ～Ⅵ級劃分為輕度骨質(zhì)疏松。

2.骨折復(fù)位質(zhì)量評價 根據(jù)頸干角度數(shù)將骨折復(fù)位質(zhì)量分為Ⅰ～Ⅲ級，其中Ⅰ級為頸干角范圍為110°～140°，表示復(fù)位良好；Ⅱ級（頸干角＞140°）和Ⅲ級（頸干角＜110°）表示復(fù)位欠佳［8］。

3.TAD 參考Baumgaertner等［6］測量方法，具體公式為TAD=（Xap×Dtrue/Dap）+（Xlat×Dtrue/Dlat），Xap 表示測得螺旋刀片頂點至股骨頭頂點的距離（標(biāo)準(zhǔn)正位X線片）；Dtrue表示所采用的螺旋刀片實際直徑；Dap表示測得螺旋刀片直徑（標(biāo)準(zhǔn)正位X線片）；Xlat表示測得螺旋刀片頂點至股骨頭頂點的距離（標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X 線片）；Dlat 表示測得螺旋刀片直徑（標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X 線片），根據(jù)測得結(jié)果，將病人分為TAD＞25 mm和TAD ≤25 mm組。

4. 外側(cè)壁分型 Gotfried 等［7］依據(jù)外側(cè)壁結(jié)構(gòu)是否完整分為3型，Ⅰ型為外側(cè)壁穩(wěn)定型，該型大轉(zhuǎn)子結(jié)構(gòu)完整，為穩(wěn)定的順向股骨轉(zhuǎn)子間骨折；Ⅱ型為外側(cè)壁危險型，該型骨折累及小轉(zhuǎn)子和部分大轉(zhuǎn)子；Ⅲ型為外側(cè)壁破裂型，該型中骨折線從股外側(cè)肌嵴以遠穿出。

五、結(jié)果指標(biāo)與影響因素

（一）結(jié)果指標(biāo)

采用髖關(guān)節(jié)Harris［9］評分對病人進行患髖功能評估，該評分主要從疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動度等方面進行評估?？偡譃?00分，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。根據(jù)Harris評分結(jié)果，將病人分為功能優(yōu)良組（優(yōu)、良）和功能欠佳組（可、差）

（二）影響因素

查閱文獻，對可能影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折愈后的4大類共14種相關(guān)因素進行統(tǒng)計，主要包括①病人一般情況：性別、年齡、受傷原因、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級、合并內(nèi)科疾?。虎诠钦巯嚓P(guān)因素：骨折分型、骨質(zhì)情況、外側(cè)壁分型；③術(shù)中因素：手術(shù)時機、手術(shù)時長、骨折復(fù)位質(zhì)量、TAD 等；④術(shù)后因素：術(shù)后并發(fā)癥包括軟組織并發(fā)癥（軟組織血腫或壞死、感染、延遲愈合）和骨折相關(guān)并發(fā)癥（骨折不愈合或延遲愈合、畸形愈合、內(nèi)固定失敗）、術(shù)后下地負重時間。

六、隨訪

采用微信和電話預(yù)約的方式進行門診隨訪，出院時告知病人隨訪時間（術(shù)后1、2、3、6、12 個月，之后每年隨訪1次），隨訪內(nèi)容包括近期功能鍛煉及軟組織恢復(fù)情況，體格檢查包括髖關(guān)節(jié)活動、疼痛等，常規(guī)拍攝骨盆正位、患髖正位及軸位X線片，以了解病人骨折愈合情況（包括畸形愈合）、愈合時間及內(nèi)固定位置、形態(tài)等。并根據(jù)病人上述情況進行Har?ris 評分，評估臨床療效。本研究截止隨訪時間為2019年2月。

七、統(tǒng)計學(xué)分析

所有病人術(shù)前、術(shù)中及隨訪資料錄入到Epidata中建立轉(zhuǎn)子間骨折數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件（IBM 公司，美國）進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用率（%）表示，單因素分析采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以上述14 種影響因素為自變量，髖關(guān)節(jié)功能評估為因變量，各因素賦值結(jié)果詳見表1。然后對單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）的資料再次納入多因素Logistic 回歸分析模型，篩選出影響PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折后病人髖關(guān)節(jié)功能的相關(guān)危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般結(jié)果及功能評分

219例病人均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為（68.8±18.7）min（45～129 min）；切口長度為（5.9±1.7）cm（4～9 cm）；術(shù)中出血量為（135.6±70.4）ml（50～290 ml）；病人住院時間為（8.9±2.1）d（6～19 d）。所有病人均獲得6 個月以上隨訪，隨訪時間為（16.6±9.8）個月（6～52 個月），隨訪期間共出現(xiàn)內(nèi)固定失敗13 例（5.9%），其中股骨頭切割5 例（典型病例見圖1），螺旋刀片退出3例，髖內(nèi)翻或旋轉(zhuǎn)畸形5例。

表1 各因素性質(zhì)及賦值情況

末次隨訪Harris 評分為（85.2±8.3）分（52～96分），其中優(yōu)良組161例（優(yōu)89例，良72例），欠佳組58例（可39例，差19例），優(yōu)良率為73.51%（161/219）。

二、影響PFNA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的單因素分析

經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示：性別、受傷原因、合并內(nèi)科疾病、手術(shù)時機、手術(shù)時長、術(shù)后并發(fā)癥與PF?NA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無明顯相關(guān)性，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而兩組病人在年齡、ASA 分級、骨折分型、外側(cè)壁分型、骨質(zhì)疏松、骨折復(fù)位質(zhì)量、TAD 和下地負重時間之間的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），詳見表2。

三、影響PFNA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的多因素分析

將上述單因素分析結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義的8種因素再次納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：年齡、骨折分型、外側(cè)壁分型和下地負重時間均是影響PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的主要因素（P＜0.05）。其中，＞80歲人群發(fā)生術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能欠佳的風(fēng)險是≤80 歲人群的2.318 倍。不穩(wěn)定型骨折病人發(fā)生術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能欠佳的風(fēng)險是穩(wěn)定型骨折的6.263 倍。外側(cè)壁Ⅱ型和Ⅲ型病人發(fā)生術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的風(fēng)險分別是外側(cè)壁Ⅰ型病人的2.441 倍和4.374 倍。＞30 d 下地負重病人發(fā)生術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能欠佳的風(fēng)險是≤30 d病人的2.206倍，詳見表3。

討 論

一、病人年齡與術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的關(guān)系

圖1 病人，男，66歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)壁破裂（a、b），行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查患髖X線片示內(nèi)固定位置可，骨折復(fù)位良好（c、d）。術(shù)后6周逐漸負重行走，術(shù)后2個月復(fù)查X線片提示股骨頭切割（e、f）

研究顯示骨折病人年齡高于65歲后，術(shù)后身體機能恢復(fù)和功能康復(fù)速度均明顯低于青年病人。O'Daly 等［10］也研究發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折病人普遍存在身體機能下降，營養(yǎng)狀態(tài)不足等情況，影響骨折愈合進程。在本研究中，課題組以80 歲為界限，將高于80 歲病人劃分到高齡組，60 至80 歲病人歸入老年組，該分組界定符合目前我國人口老齡化實際情況。在排除多種混雜因素影響后發(fā)現(xiàn)，老年轉(zhuǎn)子間骨折病人PFNA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與年齡具有相關(guān)性，病人年齡越高，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越差。多因素Logistic 分析進一步證實了其是影響PFNA 術(shù)后病人髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨立因素。筆者分析認為，這可能主要與高齡病人機體功能減退，術(shù)后功能鍛煉能力減退等有關(guān)。國內(nèi)學(xué)者徐詩雄等［11］也發(fā)現(xiàn)年齡是老年轉(zhuǎn)子間骨折病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨立影響因素，但其研究未將內(nèi)固定方式進行分層比較，納入了包括行髖關(guān)節(jié)置換、DHS和PFNA等的病人。侯永洋等［12］則對68例行PFNA治療的老年轉(zhuǎn)子間骨折病人進行影響因素研究，并未發(fā)現(xiàn)年齡為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨立影響因素。故關(guān)于年齡在PFNA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中的作用仍待進一步研究。

表2 影響PFNA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的單因素分析［例（%）］

表3 影響PFNA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的多因素Logistic回歸分析

二、骨折分型與術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的關(guān)系

轉(zhuǎn)子間骨折最常用的分型方式為Evens 分型法，其對病人的術(shù)前方案選擇和預(yù)后康復(fù)具有重要的指導(dǎo)作用。既往研究證實，基于該分型的穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，直接決定了病人術(shù)中骨折復(fù)位的難易程度和內(nèi)固定方式的選擇［13］。因不穩(wěn)定骨折病人常伴有后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，壓力在股骨距部位傳導(dǎo)時受阻，導(dǎo)致頭頸側(cè)骨塊失去有效支撐，易發(fā)生髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻移位，甚至出現(xiàn)螺旋刀片切割股骨頭等情況［14］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳組不穩(wěn)定型骨折比例明顯高于優(yōu)良組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。故術(shù)前骨折的穩(wěn)定性對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。筆者分析認為，根據(jù)Evans 分型，病人骨折分型級別越高，合并骨折塊數(shù)目越多，骨折越粉碎且不穩(wěn)定，鄰近骨折周圍軟組織血供破壞也更為明顯。這無疑會增加PFNA 術(shù)中復(fù)位難度，影響病人后續(xù)康復(fù)速度。既往也有學(xué)者提出，對于不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折病人，PFNA 固定后不提倡病人早期下地負重，以減少螺旋刀片對股骨頭的剪切力，這也可能是病人髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳的原因之一［15］。

三、外側(cè)壁完整性與術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的關(guān)系

股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁的概念最早在2004 年由以色列骨科醫(yī)生Gotfried提出，后續(xù)概念經(jīng)Im等［16］、Palm等［17］學(xué)者不斷完善，目前多認為其指與大轉(zhuǎn)子相接的股外側(cè)肌嵴至小轉(zhuǎn)子中點平面的股骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)。根據(jù)股骨外側(cè)壁的概念，股骨轉(zhuǎn)子間骨折可分為外側(cè)壁完整型、危險型和破裂型三種。Nie等［18］研究發(fā)現(xiàn)，完整的外側(cè)壁對轉(zhuǎn)子間骨折病人PFNA 置入的穩(wěn)定性至關(guān)重要，能夠?qū)︻^頸骨塊起到良好支撐作用，并阻擋股骨干內(nèi)移、對抗頭頸骨塊內(nèi)翻和旋轉(zhuǎn)，防止螺釘過度滑移或切出。目前，臨床上關(guān)于外側(cè)壁的研究多集中于強調(diào)外側(cè)壁完整性在股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定中的重要性和作用，鮮有文獻關(guān)注轉(zhuǎn)子間骨折病人外側(cè)壁完整性與術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)系。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良組病人外側(cè)壁多以外側(cè)壁完整型為主，而欠佳組病人則以外側(cè)壁危險型和破裂型居多，多因素分析則發(fā)現(xiàn)外側(cè)壁完整性是影響病人髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素。筆者分析原因認為，病人在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生外側(cè)壁破裂時，股骨頭頸骨塊在失去大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁支撐時，將可能在螺釘方向產(chǎn)生過度軸向滑動，嚴(yán)重者可導(dǎo)致股骨頭頸骨塊向外側(cè)塌陷和復(fù)位丟失。臨床工作中，此類病人常需要通過延長臥床時間和推遲下地負重時間以獲得更安全的康復(fù)過程，在此過程中病人將錯失髖關(guān)節(jié)功能鍛煉的最佳時機，進而難以獲得滿意的功能恢復(fù)。此外，Kim等［19］研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)壁對股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA 的穩(wěn)定性至關(guān)重要，可能高于TAD對內(nèi)固定穩(wěn)定的作用。也有學(xué)者提出［20］，對于不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)壁完整性是病人是否需要二次翻修手術(shù)的重要預(yù)測因素。故外側(cè)壁完整性既是指導(dǎo)術(shù)者術(shù)前選擇內(nèi)固定的重要參考，也是病人術(shù)后能否取得良好髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)的重要預(yù)測指標(biāo)。

四、下地負重時間與術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的關(guān)系

老年轉(zhuǎn)子間骨折病人PFNA術(shù)后患肢鍛煉時間對病人髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要影響。目前的鍛煉方式主要包括主動和被動鍛煉兩種模式，由于老年轉(zhuǎn)子間骨折病人常合并較多內(nèi)科疾患，術(shù)后早期功能鍛煉耐受力和疼痛忍受力較低，故病人術(shù)后康復(fù)功能鍛煉的依從性并不高，從而延誤康復(fù)進程。而在何時才能下地負重的時間安排方面，國內(nèi)外學(xué)者在文獻報道中為1～12周不等，激進派學(xué)者認為因PFNA 良好的鎖定設(shè)計機制，病人術(shù)后即能使螺旋刀片與骨質(zhì)形成牢固的整體結(jié)構(gòu)，故類似于髖關(guān)節(jié)置換的康復(fù)模式，病人術(shù)后即可下地活動。Mach?eras等［21］采用PFNA治療108例股骨轉(zhuǎn)子間骨折，不考慮病人術(shù)前骨折類型和穩(wěn)定性，而以病人能否耐受為標(biāo)準(zhǔn)，絕大多數(shù)病人術(shù)后第1 天即開始在助行器保護下負重活動，后續(xù)短期隨訪中，并未出現(xiàn)螺旋刀片切割、退釘?shù)葍?nèi)固定失敗情況。Makki 等［22］也取得了類似的研究結(jié)果。而保守派學(xué)者則認為，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后無法獲得早期下地負重活動。Sahin等［23］對79例不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折病人采用DHS（37 例）和PFNA（42 例）進行固定，并以早期康復(fù)功能鍛煉為目標(biāo)，在病人耐受的基礎(chǔ)上進行早期負重功能鍛煉。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DHS組僅有12例病人能夠耐受早期負重活動，且該組病人股骨頭切割的發(fā)生率也較PFNA 組更高。筆者科室經(jīng)驗則認為，需根據(jù)病人骨折類型、外側(cè)壁完整性及耐受性綜合評估，下地負重時間在2～6 周不等。而本次研究則以4 周為下地負重節(jié)點進行分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期下地負重活動病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能反而更佳。筆者分析原因認為，該結(jié)果可能與病人晚期負重活動易導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮、關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)。筆者在臨床隨訪中觀察到晚期下地負重病人股四頭肌萎縮情況明顯高于早期負重組。此外，既往研究也認為，對于老年髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后病人，在堅強固定的基礎(chǔ)上，早期負重活動也能改善病人下肢血液循環(huán)，減輕下肢水腫和深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險，加速髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［24］。故筆者建議，對于外側(cè)壁穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折病人，PFNA 術(shù)后應(yīng)鼓勵病人早期下地負重活動及主動、被動功能鍛煉。但對于前述中提到的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折、外側(cè)壁危險或破裂型股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人，也應(yīng)考慮病人實際情況延長下地負重時間。

綜上所述，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人PFNA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)受到多種因素的影響，年齡≤80 歲、穩(wěn)定性骨折、外側(cè)壁完整及早期下地負重等因素均有利于病人髖關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。但由于受回顧性分析的限制，本研究的資料收集范圍和種類可能存在遺漏，可能會對資料的分析產(chǎn)生偏倚。故未來科室將利用Epidata 軟件建立股骨轉(zhuǎn)子間骨折數(shù)據(jù)庫，進一步納入更多的樣本量，在減少上述偏倚的基礎(chǔ)上獲得更多有意義的結(jié)果。