王如來 熊敏 周升

急性手術(shù)部位感染是脊柱手術(shù)的致命并發(fā)癥，不僅掩蓋手術(shù)效果，還可能導(dǎo)致長期或反復(fù)住院、再手術(shù)，延長抗生素使用時間、增加醫(yī)療成本，影響病人生活質(zhì)量，一旦感染擴散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可能導(dǎo)致慢性疼痛、畸形、癱瘓甚至死亡等并發(fā)癥［1，2］。

腰椎術(shù)后急性手術(shù)部位感染較為常見，研究報道歐洲人口感染率為9.3%～20.0%［3］，國內(nèi)報道的發(fā)生率為0.7%～20.0%［4］。Sawyer等［5］認為急性手術(shù)部位感染已演變?yōu)槭澜缧噪y題，其在高收入國家感染率為9.4%，低收入國家為23.2%，主要與圍術(shù)期抗生素使用不當、耐藥性、教育水平、缺乏指南和收入指數(shù)相關(guān)。Janssen 等［6］分析認為年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）評分、退行性或翻修性手術(shù)以及非甾體類抗炎藥的使用是手術(shù)傷口感染的相關(guān)因素。Chen 等［7］則認為年齡、神經(jīng)功能受損等不是危險因素，植骨和內(nèi)固定物才是術(shù)后感染的獨立危險因素，最常見的致病菌是葡萄球菌。

為全面評估急性手術(shù)部位感染的危險因素，我們設(shè)計了這項研究，以分析腰椎后路融合術(shù)（包括腰椎退行性病變、骨折內(nèi)固定、腰椎腫瘤、畸形矯正等手術(shù)）后急性手術(shù)部位感染的危險因素，為臨床醫(yī)生提供預(yù)防腰椎術(shù)后感染的理論基礎(chǔ)，幫助降低感染發(fā)生率，減輕病人精神、心理和經(jīng)濟負擔。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①行腰椎后路手術(shù)者；②術(shù)前診斷為腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄、腰椎骨折、腫瘤、畸形等；③腰椎融合術(shù)后隨訪資料齊全。

排除標準：①非腰椎手術(shù)病人；②原發(fā)性腰椎感染，如腰椎結(jié)核者；③病人年齡＜18歲；④疼痛或精神治療藥物依賴，認知或精神異常者。

二、一般資料

經(jīng)我院倫理學(xué)會批準同意后，我們在病案室收集了2016 年1 月至2018 年12 月在我院脊柱外科行腰椎后路手術(shù)病人的臨床資料，共納入330 例。其中，男168例，女162例；年齡為（59.05±7.08）歲（38～78 歲）。病人的主要診斷包括腰椎椎管狹窄、腰椎間盤突出癥、腰椎骨折、腫瘤等。

三、急性手術(shù)部位感染的診斷標準

依據(jù)2017 年版美國疾病預(yù)防控制中心手術(shù)部位感染預(yù)防指南［8］，術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生的感染被認為是急性手術(shù)部位感染［9］，主要累及深部肌肉組織和筋膜，波及皮膚及皮下組織，局部疼痛或壓痛、紅腫，局部皮溫升高，手術(shù)切口膿液滲出，自發(fā)性傷口裂開，膿腫形成等感染征象。經(jīng)再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或者放射影像學(xué)檢查資料證實。

四、數(shù)據(jù)收集

根據(jù)病人術(shù)后是否發(fā)生急性手術(shù)部位感染，將其分別納入感染組和非感染組。統(tǒng)計兩組病人的以下臨床資料：①病人相關(guān)因素，如性別、年齡、BMI、吸煙、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥等；②手術(shù)相關(guān)因素，如手術(shù)節(jié)段數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、是否有融合器植入、術(shù)中輸血、切口長度、引流時間、是否尿路感染和腦脊液漏等。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件（IBM公司，美國）作數(shù)據(jù)分析。年齡、BMI、切口長度等計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較；計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗。對于單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行二元Logistic 回歸分析，對篩出的獨立危險因素進行ROC 曲線分析，雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

19例診斷為腰椎術(shù)后急性手術(shù)部位感染，感染率為5.76%（19/330）。急性手術(shù)部位感染發(fā)生時間為（5.31±0.37）d，最早時間為術(shù)后第3天，最晚為術(shù)后第10天（圖1、2）。單因素分析結(jié)果（表1）顯示，感染組和非感染組在年齡、BMI、合并糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、尿路感染、腦脊液漏這6項病人相關(guān)因素以及手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)節(jié)段數(shù)這4 項手術(shù)相關(guān)因素方面的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 病人，男，55 歲，因腰椎間盤突出癥行腰椎后路減壓L4/5椎間融合術(shù)，術(shù)后第5 天出現(xiàn)發(fā)熱，傷口滲液，復(fù)查MRI 示手術(shù)部位局部膿腫形成，組織水腫明顯，主訴腰痛，行清創(chuàng)縫合+抗生素治療2周后癥狀好轉(zhuǎn)，傷口愈合。術(shù)中病灶細菌培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌 a、b：術(shù)前MRI確診為腰椎間盤突出癥；c、d：MRI T2序列矢狀位、軸位示手術(shù)部位局部水腫高信號，膿腫形成

圖2 病人，女，75歲，因腰椎間盤突出癥行腰椎后路減壓融合術(shù)，術(shù)后第7天出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，白細胞計數(shù)、紅細胞沉降率、C?反應(yīng)蛋白、降鈣素原明顯升高，血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，訴腰部及右下肢疼痛劇烈，MRI平掃示L4椎體后緣占位，硬膜囊受壓，考慮膿腫形成，予手術(shù)取出內(nèi)固定物+清創(chuàng)+VSD引流，抗感染治療后癥狀逐漸控制 a、b：術(shù)前MRI確診為腰椎間盤突出癥；c、d：復(fù)查MRI示L4椎體后緣膿腫形成椎管占位，壓迫神經(jīng)根、硬膜囊

將上述組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入二元Logistic 回歸方程，結(jié)果顯示BMI［OR=1.429，95%CI（1.059，1.929），P=0.020］、合并糖尿病［OR=9.568，95%CI（2.183，41.935），P=0.003］、手術(shù)時間［OR=8.868，95%CI（1.992，39.482），P=0.004］、切口長度［OR=7.257，95%CI（2.937，16.719），P＜0.001］是腰椎融合術(shù)后急性手術(shù)部位感染的獨立危險因素（表2）。

將BMI、切口長度、手術(shù)時間進行ROC 曲線分析，其曲線下面積分別為0.756、0.908、0.876（圖3），當BMI 為25.95 kg/m2、切口長度為12.45 cm、手術(shù)時間為214 min 時，敏感度與特異度之和分別達到最大值。BMI 的敏感度為0.789，特異度為0.637；切口長度的敏感度為0.789，特異度為0.865；手術(shù)時間的敏感度為0.632，特異度為0.974。

討 論

本研究分析了330例腰椎術(shù)后病人，評估了16個可疑危險因素，其中包括新感染因素骨質(zhì)疏松癥和切口長度。手術(shù)部位感染是術(shù)后較為常見的醫(yī)院獲得性感染，但是，不同研究組所報道的脊柱術(shù)后感染率不盡相同，為0.7%～20.0%［5］不等。這可能與各研究對術(shù)前不同危險因素的發(fā)生率和評估標準不同有關(guān)，然而，對腰椎術(shù)后急性手術(shù)部位感染報道相對較少。未作內(nèi)固定的腰椎微創(chuàng)手術(shù)的急性手術(shù)部位感染發(fā)生率相對較低，研究報道行腰椎內(nèi)固定手術(shù)病人急性手術(shù)部位感染的發(fā)生率為5%～15%［10，11］。在本研究中，330例病人中19例診斷為腰椎術(shù)后急性手術(shù)部位感染，感染率為5.76%。因此，急性手術(shù)部位感染是骨科醫(yī)生和病人共同面對的較為棘手的問題。

腰椎融合術(shù)后發(fā)生急性手術(shù)部位感染的因素復(fù)雜多樣，目前可分為兩大類：不可改變的病人相關(guān)因素和可調(diào)控的手術(shù)相關(guān)因素。

表1 感染組與非感染組病人的一般資料比較

表2 急性手術(shù)部位感染的Logistic影響因素分析

圖3 BMI、切口長度、手術(shù)時間的ROC曲線圖 其ROC曲線下面積分別為0.756、0.908、0.876，為急性手術(shù)部位感染的獨立危險因素

一、病人相關(guān)因素

（一）BMI

肥胖病人皮下脂肪較厚，手術(shù)中也需要切開厚實的脂肪層，術(shù)后傷口無菌紗布經(jīng)常被油性脂肪液浸濕，細菌可通過此途徑植入切口，增加了感染的風(fēng)險。Abdallah 等［9］報道BMI 是多種術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，BMI每增加5 kg/m2，其脊柱術(shù)后急性手術(shù)部位感染的發(fā)生風(fēng)險增加13%，合并糖尿病和其他混雜因素時，可相應(yīng)增加21%；同時指出肥胖病人會影響腰椎椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)病人的術(shù)后療效，其手術(shù)時間延長、出血量增多、術(shù)后住院時間延長、腦脊液漏，切口愈合延遲及感染發(fā)生率明顯升高。Jiang 等［12］認為肥胖病人中，深靜脈血栓形成、再手術(shù)、死亡率風(fēng)險增加。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)BMI值與急性手術(shù)部位感染風(fēng)險呈正相關(guān)，是急性手術(shù)部位感染發(fā)生的獨立危險因素［OR=1.429，95%CI（1.059，1.929），P=0.020］，ROC曲線分析，其臨界值為25.95 kg/m2，與Andrés?Cano 等［13］報道的25.11 kg/m2基本一致。因此，骨科醫(yī)師應(yīng)評估病人術(shù)前的BMI，尤其要警惕肥胖病人術(shù)后發(fā)生傷口感染。

（二）糖尿病

手術(shù)部位感染與糖尿病病人密切相關(guān)，蔡培強等［14］分析793例脊柱手術(shù)病人資料認為糖尿病病史對術(shù)后切口感染有一定影響，但其納入分析的相關(guān)危險因素較少。糖尿病病人可能合并血管損傷，包括小血管和微血管［8，9，12］。當血管被切斷時，大量微血管閉塞，致切口組織缺血缺氧，最終可能使腰椎手術(shù)部位愈合不佳甚至感染。因細胞功能嚴重受損和血小板生長因子減少，糖尿病病人免疫功能也受到抑制，因此，獲得性感染的可能性顯著增加。Hikata等［15］研究發(fā)現(xiàn)，合并2型糖尿病的36例病人行胸腰椎后路融合手術(shù)后的急性手術(shù)部位感染發(fā)生率為16.7%（6/36），而309 例非糖尿病病人的感染率為3.2%（10/309），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；進一步研究顯示，控制糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%，未見術(shù)后急性手術(shù)部位感染發(fā)生，HbA1c＞7.0%時，病人發(fā)生急性手術(shù)部位感染的風(fēng)險增加35.3%。本研究中，通過二元Logistic回歸分析，我們發(fā)現(xiàn)糖尿病是腰椎術(shù)后急性手術(shù)部位感染發(fā)生的獨立危險因素［OR=9.568，95%CI（2.183，41.935），P=0.003］，其感染發(fā)生率是非糖尿病病人的9.5倍。因此，應(yīng)嚴格檢測控制病人血糖水平。Berríos?Torres 等［8］認為手術(shù)切口不主張外用抗菌藥物，指出糖尿病病人術(shù)前血糖控制應(yīng)低于200 mg/dl。

（三）骨質(zhì)疏松癥

本研究330 例腰椎手術(shù)病人中，合并骨質(zhì)疏松癥者101 例，其中11 例發(fā)生術(shù)后急性手術(shù)部位感染。單因素分析發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥病人與非骨質(zhì)疏松病人腰椎融合術(shù)后的急性手術(shù)部位感染率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.008），但Logistic 回歸分析的結(jié)果顯示其并非術(shù)后急性手術(shù)部位感染的獨立危險因素。Lai 等［16］分析了923 例腰椎融合手術(shù)病人，495例合并骨質(zhì)疏松，19例發(fā)生急性手術(shù)部位感染，應(yīng)高度重視。然而骨質(zhì)疏松癥與腰椎術(shù)后急性手術(shù)部位感染發(fā)生的內(nèi)在關(guān)聯(lián)機制仍不清晰，我們認為可能有以下兩種原因：①骨質(zhì)疏松病人難以達到堅強的內(nèi)固定，最終會導(dǎo)致椎弓根螺釘松動；②骨質(zhì)疏松病人的手術(shù)時間和術(shù)中出血量也比非骨質(zhì)疏松病人顯著增加。

（四）尿路感染

本研究中，單因素分析發(fā)現(xiàn)尿路感染病人與非尿路感染病人腰椎融合術(shù)后的急性手術(shù)部位感染率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.009），但Logistic回歸分析的結(jié)果顯示其并非術(shù)后急性手術(shù)部位感染的獨立危險因素。目前，與之相關(guān)的研究報道較少。Golubovsky等［17］回顧分析了1 592例腰椎融合病人，術(shù)后尿潴留病人發(fā)生率為17.1%（273/1 592），其發(fā)生尿路感染的風(fēng)險是非尿潴留病人的4.5倍，甚至?xí)l(fā)展為膿毒癥［OR=4.05，95%CI（1.16，13.55），P＜0.05］，最終導(dǎo)致急性手術(shù)部位感染。尿路感染與腰椎術(shù)后急性手術(shù)部位感染的內(nèi)在機制仍不清晰，我們認為與尿路感染細菌移行直接侵襲切口和經(jīng)微血管轉(zhuǎn)移，致使大量炎癥因子釋放入血有關(guān)。

二、手術(shù)相關(guān)因素

本研究單因素分析顯示手術(shù)內(nèi)固定節(jié)段、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腦脊液漏、切口長度是發(fā)生急性手術(shù)部位感染的危險因素，二元Logistic回歸分析示手術(shù)時間［OR=8.868，95%CI（1.992，39.482），P=0.004］和 切 口 長 度［OR=7.257，95%CI（2.937，16.719），P＜0.001）是急性手術(shù)部位感染發(fā)生的獨立危險因素。

（一）手術(shù)時間

與其他手術(shù)部位相比，腰椎椎管、脊髓神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需要手術(shù)醫(yī)師耐心精細操作，手術(shù)時間相對較長，切口暴露和牽拉時間延長，導(dǎo)致組織缺血缺氧，術(shù)后切口愈合慢，增加了傷口感染風(fēng)險。本研究對手術(shù)時間行ROC 曲線分析，曲線下面積為0.876，臨界值為214 min。大部分研究者認為手術(shù)時間是術(shù)后感染的危險因素。Petilon等［18］報道指出腰椎手術(shù)時間＞3 h，術(shù)后感染風(fēng)險增加；＞5 h則感染風(fēng)險顯著增加。脊柱腫瘤病人手術(shù)耗時相對較長，受腫瘤性質(zhì)、分型影響，術(shù)中創(chuàng)傷大，易出血，電刀使用概率增加，局部血運破壞及組織壞死，術(shù)后長期臥床，抵抗力低下，最易發(fā)生金黃色葡萄球菌感染，再手術(shù)風(fēng)險增高。Soroceanu等［19］指出在脊柱畸形矯正術(shù)中，合并肥胖病人術(shù)后傷口護理困難，脂肪液化風(fēng)險高，增加了急性手術(shù)部位感染的風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間是腰椎融合術(shù)后急性手術(shù)部位感染的獨立危險因素。因此，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)盡量縮短腰椎手術(shù)時間，合理預(yù)防使用抗生素、嚴格無菌操作、定時釋放牽開器以預(yù)防肌壞死［20，21］。

（二）切口長度

本研究發(fā)現(xiàn)切口長度是發(fā)生急性手術(shù)部位感染的一個重要危險因素。對切口長度行ROC 曲線分析，曲線下面積為0.908（圖3），臨界值為12.45 cm。術(shù)中手術(shù)切口過短不僅影響操作，也使手術(shù)時間增加；過長會使出血量增加，組織暴露時間延長，增大了與空氣的接觸面積，細菌能夠通過血液循環(huán)進入切口內(nèi)部，增加了術(shù)后感染的風(fēng)險。因此，我們認為長切口的開放手術(shù)與微創(chuàng)術(shù)相比更易導(dǎo)致急性手術(shù)部位感染，應(yīng)盡量選擇行微創(chuàng)手術(shù)［22］。

三、結(jié)論

我們發(fā)現(xiàn)BMI、糖尿病、手術(shù)時間、切口長度是腰椎融合術(shù)后發(fā)生急性手術(shù)部位感染的獨立危險因素，手術(shù)醫(yī)師需要充分評估相關(guān)危險因素，提高對這些危險因素的認識，從而改進預(yù)防措施，制訂完善的預(yù)防計劃，從而獲得更好的治療效果和病人滿意度。

本研究不足之處是病例數(shù)較少，可能對一些危險因素分析不夠或者沒有分析，因此，后期我們將收集更多的病例來進一步深入研究。