鄧杝 徐勇 吳巍 熊偉 方忠 李鋒

隨著腰椎手術(shù)數(shù)量的增加，因其術(shù)后療效及并發(fā)癥情況再次就診住院的病人也逐漸增多，常見的原因有術(shù)后感染、椎弓根位置松動(dòng)、內(nèi)固定裝置斷裂、鄰近節(jié)段退變等［1?3］。文獻(xiàn)報(bào)道腰椎手術(shù)翻修率為3%～16%［4，5］。翻修手術(shù)主要采用腰椎后正中入路，由于初次手術(shù)往往是正中入路，因瘢痕粘連、解剖標(biāo)志不清致顯露過程困難，手術(shù)時(shí)間長，易損傷硬膜，出血量大、軟組織不愈合［4，6?8］。Wiltse 入路經(jīng)多裂肌與最長肌之間的間隙到達(dá)關(guān)節(jié)突與橫突，具有微創(chuàng)、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后軟組織恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，采用Wiltse入路行腰椎翻修手術(shù)，可避開初次手術(shù)后殘留的瘢痕組織，更易顯露偏外側(cè)的殘存的骨性標(biāo)志，使暴露方便且術(shù)野清晰［9，10］。

本研究通過回顧性分析59 例于我院經(jīng)Wiltse入路或傳統(tǒng)入路行腰椎翻修手術(shù)病人的臨床資料，探討Wiltse入路在腰椎翻修術(shù)中的臨床療效和應(yīng)用前景。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2012 年1 月至2018 年8 月于我院完成腰椎翻修手術(shù)者；②病人翻修術(shù)前癥狀為明顯下腰痛，伴或不伴間歇性跛行，下肢根性癥狀持續(xù)存在，影響正常生活，且經(jīng)過3 個(gè)月保守治療無效；③影像學(xué)檢查、體征、病人癥狀一致，有腰椎翻修手術(shù)指征；④隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①失訪或隨訪資料不完整者；②精神異常或不能配合術(shù)后康復(fù)者；③單用或聯(lián)合其他入路行翻修手術(shù)者；④因合并其他重大疾病致術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)不佳者。

二、一般資料

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入59 例，按照腰椎翻修手術(shù)采用的入路方式分為Wiltse入路組和傳統(tǒng)入路組。

Wiltse 入路組31 例，其中男22 例，女9 例，年齡為20～76 歲，平均51.97 歲。病人初次手術(shù)原因：腰椎間盤突出12例，腰椎管狹窄11例，腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)8 例。初次手術(shù)方式均采用后正中入路，其中23 例行減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，8 例行神經(jīng)根減壓及部分髓核摘除術(shù)。翻修原因：感染10 例，內(nèi)固定位置欠佳4例，內(nèi)固定裝置斷裂3例，腰椎間盤突出復(fù)發(fā)或椎管狹窄加重11例，其他3例。

傳統(tǒng)入路組28 例，其中男15 例，女13 例，年齡為19～80 歲，平均52.86 歲。病人初次手術(shù)原因：腰椎間盤突出10例，腰椎管狹窄12例，腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)6 例。初次手術(shù)方式均采用后正中入路，其中20 例行減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，8 例行神經(jīng)根減壓及部分髓核摘除術(shù)。翻修原因：感染8例，內(nèi)固定位置欠佳4例，內(nèi)固定裝置斷裂5例，腰椎間盤突出復(fù)發(fā)或椎管狹窄加重9例，其他2例。

兩組病人性別、年齡、初次手術(shù)原因、初次手術(shù)方式、翻修手術(shù)原因等因素比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

三、手術(shù)方法

所有病人均采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，術(shù)中透視定位手術(shù)節(jié)段并標(biāo)記切口線，消毒鋪巾，沿切口線依次切開皮膚、皮下組織。Wiltse 入路組自腰正中線向兩側(cè)潛行剝離腰背淺筋膜，距棘突旁2～3 cm切開深筋膜，鈍性分離進(jìn)入多裂肌和最長肌間隙，顯露橫突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。傳統(tǒng)正中入路組自棘旁行骨膜下剝離椎旁肌至小關(guān)節(jié)突與橫突交界處。后續(xù)手術(shù)操作根據(jù)具體翻修原因行個(gè)性化處理。以初次手術(shù)為經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（transforami?nal lumbar interbody fusion,TLIF）且翻修原因?yàn)閱渭冏倒葆敂嗔褳槔韧暾〕鲈瓋?nèi)固定釘棒，沖洗釘?shù)馈Ｗ屑?xì)處理軟組織及修整手術(shù)區(qū)域增生骨贅，從正常組織處往瘢痕粘連區(qū)域小心逐步暴露神經(jīng)根、硬膜囊及椎間隙，充分松解神經(jīng)根，再探查椎間融合器是否松動(dòng)決定是否取出以及放置新的融合器，然后行新的椎弓根釘棒系統(tǒng)固定。手術(shù)結(jié)束時(shí)，充分止血，大量生理鹽水沖洗傷口，放置引流，逐層縫合傷口。

所有手術(shù)均由同一手術(shù)組完成。

四、隨訪與觀察指標(biāo)

收集所有病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、傷口引流量以及傷口感染、腦脊液漏、深靜脈血栓形成、心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生情況。

收集兩組病人術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、1年的健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS 36?item short?form health survey,SF?36）評(píng)分、疼痛視覺模擬量表（visual analog scale,VAS）評(píng)分和Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry dis?ability index, ODI）。其中，VAS 評(píng)分用于評(píng)價(jià)病人手術(shù)前后腰部與腿部疼痛情況；ODI從疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10 個(gè)方面評(píng)估病人腰椎功能改善情況；SF?36從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康等8個(gè)方面評(píng)價(jià)病人的健康狀況和生存質(zhì)量。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，手術(shù)前后的ODI、VAS 評(píng)分、SF?36 評(píng)分的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間、ODI、VAS 評(píng)分、SF?36 評(píng)分的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。兩組間并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病人均順利完成手術(shù)，隨訪時(shí)間為12～40個(gè)月，平均25.5個(gè)月。Wiltse入路組病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間分別為（3.51±0.36）h、（372.58±90.81）ml、（226.07±116.73）ml、（7.68±1.83）d；傳統(tǒng)入路組分別為（4.20±0.82）h、（392.50±142.38）ml、（296.92±106.01）ml、（8.29±2.17）d。Wiltse入路組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后引流量明顯小于傳統(tǒng)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.256，P＜0.001；t=2.431，P=0.018），兩組間的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.647，P=0.520；t=1.171，P=0.247）。

兩組病人手術(shù)前后的VAS 評(píng)分、ODI、SF?36 評(píng)分詳見表1。59例病人術(shù)后1個(gè)月、1年隨訪時(shí)的腰椎VAS評(píng)分、ODI、SF?36評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組間比較，Wil?tse入路組術(shù)后1個(gè)月的VAS評(píng)分和ODI顯著優(yōu)于傳統(tǒng)入路組（t=-4.440，P＜0.001；t=-2.758，P=0.008），其他指標(biāo)的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

隨訪期內(nèi)，所有病人均未出現(xiàn)嚴(yán)重的脊髓神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。Wiltse入路組術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏2例，早期傷口感染2例，神經(jīng)功能下降2例（均為術(shù)后單側(cè)下肢肌力下降），并發(fā)癥發(fā)生率為19.35%（6/31）；傳統(tǒng)入路組術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏2例，早期傷口感染2例，神經(jīng)功能下降3例（2例單側(cè)肌力下降，1例單側(cè)肌力及感覺均輕度下降），并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%（7/28）。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.273，P=0.601）。對(duì)于腦脊液漏病人予以頭低腳高位臥床，延長引流管留置時(shí)間后病人自行恢復(fù)，傷口愈合良好；對(duì)早期傷口感染病人予抗生素及換藥治療后康復(fù)；對(duì)于神經(jīng)功能下降病人給予營養(yǎng)神經(jīng)等治療后，隨訪1 年時(shí)病人神經(jīng)功能均恢復(fù)至術(shù)前水平。

典型病例如圖1所示。

討 論

腰椎翻修手術(shù)常用于腰椎術(shù)后的內(nèi)固定感染、內(nèi)植物松動(dòng)斷裂、病人腰椎退變致病情進(jìn)一步發(fā)展加重等情況。本研究中，59例病人的翻修原因有腰椎感染、內(nèi)固定位置欠佳、內(nèi)固定裝置斷裂、腰椎突出復(fù)發(fā)或椎管狹窄加重等，翻修手術(shù)的主要目的是去除初次手術(shù)的內(nèi)固定，解除神經(jīng)根和脊髓的壓迫，改善功能，恢復(fù)腰椎節(jié)段正常的生理曲度及高度，加強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性，從而解除病人的痛苦。

傳統(tǒng)的翻修手術(shù)采用后正中手術(shù)入路，為充分暴露視野，需要廣泛剝離椎旁肌肉，從而引起肌肉缺血萎縮及瘢痕增生，術(shù)后出現(xiàn)慢性肌源性疼痛、局部肌力下降甚至腰椎后方結(jié)構(gòu)失穩(wěn)等；而且初次術(shù)后的瘢痕組織與正常組織粘連很重，顯露分離困難，解剖標(biāo)志不清楚，組織損傷大，容易損傷神經(jīng)等［11，12］。而Wiltse 入路從多裂肌與最長肌的生理肌間隙進(jìn)入，無需剝離椎旁肌，不會(huì)損傷椎旁軟組織，而且避開了初次手術(shù)殘留的瘢痕，從而顯露相對(duì)容易，受初次手術(shù)遺留瘢痕的影響較?。?，13，14］。我們課題組進(jìn)行了大量Wiltse 入路的初次腰椎手術(shù)，發(fā)現(xiàn)其暴露時(shí)間短，置釘方便，對(duì)軟組織損傷較小，臨床療效可靠［9，13］。

表1 Wiltse入路和傳統(tǒng)入路組術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分、ODI、SF?36評(píng)分比較（±s）

表1 Wiltse入路和傳統(tǒng)入路組術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分、ODI、SF?36評(píng)分比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別Wiltse入路組傳統(tǒng)入路組t值P值例數(shù)31 28 VAS評(píng)分（分）ODI（%）術(shù)后1年64.00±5.15*64.86±9.93*－0.424 0.674--術(shù)前5.74±1.13 5.75±1.27－0.032 0.975術(shù)后1個(gè)月2.55±1.06*3.75±1.01*－4.440＜0.001術(shù)后1年1.77±0.56*1.50±0.58*1.818 0.074術(shù)前57.42±10.22 58.36±10.23－0.353 0.726術(shù)后1個(gè)月35.06±6.71*40.36±8.04*－2.758 0.008術(shù)后1年15.42±2.69*15.96±3.87*－0.627 0.533 SF?36評(píng)分（分）術(shù)前35.74±5.81 35.36±6.82 0.231 0.818術(shù)后1個(gè)月55.03±5.19*52.04±8.41*1.661 0.102

本研究將Wiltse 入路應(yīng)用于腰椎翻修手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)其可以顯著減少手術(shù)時(shí)間。當(dāng)然，對(duì)于習(xí)慣傳統(tǒng)入路的醫(yī)生而言，掌握Wiltse 入路尚需要一定的成長過程，在學(xué)習(xí)的早期，手術(shù)時(shí)間少的優(yōu)勢(shì)可能不甚明顯。

由于Wiltse入路不需要廣泛剝離對(duì)腰椎穩(wěn)定起重要作用的多裂肌、橫突棘肌等椎旁肌，減少了對(duì)椎旁軟組織的損傷，血供破壞少，術(shù)中出血少，術(shù)后引流更少，降低了術(shù)后椎旁肌水腫、壞死以及失神經(jīng)等情況的發(fā)生率，術(shù)后軟組織恢復(fù)更快［15］，有利于術(shù)后早期的腰背肌功能鍛煉與早期康復(fù)［12，13］，而且內(nèi)固定的取出與置入也更加便捷。本研究結(jié)果表明，Wiltse 入路術(shù)后引流量更少，術(shù)后早期VAS 評(píng)分及ODI 改善均優(yōu)于傳統(tǒng)入路組，可加快病人術(shù)后早期功能恢復(fù)，符合加速康復(fù)外科（enhanced recovery af?ter surgery, ERAS）理念，同時(shí)也體現(xiàn)了微創(chuàng)理念在腰椎手術(shù)中的應(yīng)用。

在住院時(shí)間、術(shù)中出血量、遠(yuǎn)期臨床療效等方面，Wiltse 入路組和傳統(tǒng)入路組的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這主要是由于傳統(tǒng)正中入路作為一個(gè)廣泛應(yīng)用的入路，臨床技術(shù)操作上已經(jīng)足夠成熟，雖然存在很多弊端，但是通過仔細(xì)剝離軟組織、充分松解神經(jīng)根及硬膜、加強(qiáng)術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)等措施，也可以達(dá)到比較滿意的遠(yuǎn)期臨床療效。但是，傳統(tǒng)入路會(huì)存在術(shù)中剝離時(shí)間更長（手術(shù)時(shí)間長）、術(shù)后早期局部炎癥反應(yīng)更重（引流量增加）、軟組織損傷較多（術(shù)后早期VAS評(píng)分、ODI結(jié)果不佳）等缺點(diǎn)。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，Wiltse 入路組和傳統(tǒng)入路組均出現(xiàn)了腦脊液漏、神經(jīng)功能下降、傷口表淺感染相關(guān)并發(fā)癥，通過積極治療均預(yù)后良好，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Wil?tse 入路手術(shù)區(qū)域相對(duì)偏外側(cè)，避開了瘢痕區(qū)，減少了瘢痕牽拉導(dǎo)致的硬膜撕裂，大大降低了對(duì)神經(jīng)的騷擾，Wiltse 入路組出現(xiàn)神經(jīng)功能下降病例的原因可能是術(shù)中對(duì)神經(jīng)進(jìn)行牽拉或刺激所致［16］。目前對(duì)于脊柱手術(shù)切口感染或延遲愈合率的文獻(xiàn)報(bào)道尚不統(tǒng)一［7，17］，本研究中的傷口淺表感染，藥敏未培養(yǎng)出細(xì)菌，傷口愈合良好。文獻(xiàn)報(bào)道腰椎翻修術(shù)還可能出現(xiàn)脊髓損傷、硬膜外血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥［5，7］，但本研究兩組中均未見此并發(fā)癥。

因本研究僅納入了59 例，病例數(shù)不多，且為回顧性研究，循證證據(jù)等級(jí)不如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；此外，Wiltse 入路存在較長的學(xué)習(xí)成長曲線，需要時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)的積累；加之腰椎翻修手術(shù)的個(gè)體化差異極大，有時(shí)需要輔助腰椎前路或側(cè)方入路，Wiltse 入路聯(lián)合側(cè)方或前方入路行翻修手術(shù)的臨床療效如何，還需要進(jìn)一步的研究。

與傳統(tǒng)正中入路相比，經(jīng)Wiltse 入路行腰椎翻修手術(shù)能簡(jiǎn)單迅速地暴露手術(shù)操作區(qū)域，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后引流量，同時(shí)可以更快地改善腰椎功能，隨訪效果滿意，手術(shù)并發(fā)癥少，是微創(chuàng)理念在脊柱外科領(lǐng)域的有效應(yīng)用，值得進(jìn)一步推廣。